針刺治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展*

楊紅玲，鄭健剛，張 杰，劉 濤（.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 30093；.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 30093）

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針刺治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展*

楊紅玲1，鄭健剛2，張 杰2，劉 濤2
（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

摘要：腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙是一種神經(jīng)心理障礙，常見于腦血管病及腦血管病后遺癥，表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、失讀、視空間障礙等，給患者的日常生活、社會(huì)適應(yīng)和全面康復(fù)造成極大的不便。針刺療法對(duì)罹患卒中后輕度認(rèn)知障礙的患者有顯著療效。分別以“卒中，腦梗死，腦出血，輕度認(rèn)知障礙，針刺”為關(guān)鍵詞，對(duì)PubMed、Cochrane、Embase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫2004—2014年近10年收錄已發(fā)表的相關(guān)臨床研究報(bào)道進(jìn)行中英文檢索，對(duì)近年來應(yīng)用針刺治療輕度認(rèn)知障礙的方法及操作加以歸納、總結(jié)。旨在指導(dǎo)臨床應(yīng)用，為治療卒中后輕度認(rèn)知障礙提供新的思考，并指出目前應(yīng)用針刺治療本病存在的問題與對(duì)未來研究方向、研究深度加以展望。

關(guān)鍵詞：卒中；腦梗死；腦出血；輕度認(rèn)知障礙；針刺

腦卒中是中醫(yī)學(xué)對(duì)急性腦血管疾病的統(tǒng)稱，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦梗死、腦出血、腔隙性梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病。腦卒中后輕度認(rèn)知障礙，屬于血管性輕度認(rèn)知障礙（VMCI），是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管病所致的神經(jīng)心理障礙。這是一種由腦血管病變導(dǎo)致或與之伴隨的以獲得性、慢性進(jìn)展性的認(rèn)知功能輕度損害為特征的疾病狀態(tài)，腦白質(zhì)疏松被認(rèn)為是該病常見的影像學(xué)表現(xiàn)［1-2］。臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、失讀、視空間障礙等，還可伴隨焦慮、抑郁、激越、沖動(dòng)等情感行為障礙，但尚未達(dá)到血管性癡呆（VD）的狀態(tài)。研究表明約有1/3的腦卒中患者在發(fā)病后的3個(gè)月到半年的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙［3］。據(jù)Schmidt等［4］的報(bào)道，急性缺血性卒中后一周時(shí)認(rèn)知障礙的發(fā)生率可達(dá)61%，6個(gè)月時(shí)37%的患者仍遺留認(rèn)知功能缺損，可進(jìn)展為VD。目前，中國(guó)人口老齡化趨勢(shì)勢(shì)不可擋，加之認(rèn)知功能障礙的患病率逐年遞增，因此早期診斷、及時(shí)阻斷病情由血管性認(rèn)知功能損害（VCI）向VD的方向發(fā)展具有重要的臨床意義［5］。多項(xiàng)研究成果表明，針刺對(duì)治療卒中后輕度認(rèn)知障礙療效顯著。且現(xiàn)代針灸學(xué)多采用辨病論治、辨證論治以及辨經(jīng)論治相結(jié)合的方法治療本?。?］，現(xiàn)就中醫(yī)學(xué)對(duì)認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)，針刺選穴理論基礎(chǔ)，現(xiàn)代針刺作用機(jī)制探討等方面對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的臨床研究現(xiàn)狀綜述如下。

近五年，隨著針刺治療對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者乃至血管性癡呆患者的廣泛應(yīng)用，臨床上腧穴的選擇、針刺操作手法乃至針具的使用都越來越多樣化，各種方法皆有所長(zhǎng)?，F(xiàn)代針刺治療VCI的國(guó)內(nèi)報(bào)道多包含常規(guī)針刺及特色針法，針具選擇上為普通毫針、電針、電瑅針、電熱針等。掌握好各種方法的綜合運(yùn)用，對(duì)操作手法量學(xué)要求嚴(yán)格把控，按照最有利于患者療效的針刺頻次治療，對(duì)本病的恢復(fù)至關(guān)重要。

1 頭針

頭針因有其臟腑經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)，如《素問·脈要精微論》云：“頭者精明之府?！庇衷疲骸邦^者，諸陽之會(huì)也。”故頭針是臨床用于改善腦卒中后認(rèn)知障礙最常使用的針刺方法?，F(xiàn)代研究認(rèn)為［7-8］，針刺頭部穴位引發(fā)的刺激對(duì)中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)有良性調(diào)節(jié)作用，可以激發(fā)功能較為低下的中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)其合成、分泌乙酰膽堿，達(dá)到改善記憶等認(rèn)知功能的作用；還可以通過針刺，加快頭部血流流速，改變血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，建立腦血管側(cè)枝循環(huán)而改善認(rèn)知功能；刺激腦葉在頭皮表面的投影區(qū)以改善大腦皮質(zhì)的功能，促進(jìn)腦功能的活動(dòng)。穴位選擇上，百會(huì)、四神聰、神庭、頭維、風(fēng)池是治療該病被選頻率最高的穴位。

趙煜等［9］治療84例輕度認(rèn)知障礙患者，分為藥物組、電針頭穴組和辨證配穴組，頭穴選取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、神庭4個(gè)穴位，治療8周后以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）和畫鐘測(cè)驗(yàn)評(píng)定療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針頭穴組和辨證配穴組改善程度好于藥物組（P＜0.01），電針頭穴組與辨證配穴組組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這一結(jié)果凸顯了頭穴對(duì)改善認(rèn)知障礙的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。于建波等［10］的研究觀察頭針聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練對(duì)腦損傷認(rèn)知障礙患者的臨床效果，將90例患者按訓(xùn)練方式的不同分為頭針組（n=30）、計(jì)算機(jī)組（n=30）和聯(lián)合組（n=30），頭針組給予頭針治療、計(jì)算機(jī)組給予計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練、聯(lián)合組給予頭針聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練，在訓(xùn)練前及訓(xùn)練后2個(gè)月分別用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)、記憶力測(cè)驗(yàn)評(píng)估，結(jié)果顯示訓(xùn)練2個(gè)月后，3組患者項(xiàng)目評(píng)分較入院時(shí)均有明顯提高，頭針組略高于計(jì)算機(jī)組，聯(lián)合組優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。該研究肯定了頭針的療效，但建議頭針聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練效果更為顯著。韓冰等［11］的研究結(jié)論與于建波的研究相類似，同樣認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用的療效優(yōu)于單純計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練或人工訓(xùn)練。張虹等［12］電針頭部百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、神庭的研究進(jìn)一步對(duì)針刺的作用機(jī)制加以證實(shí)，確定了認(rèn)知障礙患者在接受治療后其不同腦區(qū)的腦葡萄糖代謝有增高改變。值得一提的是，對(duì)臨床表現(xiàn)為失語的認(rèn)知障礙患者也多選擇頭針。頭針可對(duì)椎—基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)的異常狀態(tài)起到良性調(diào)節(jié)作用，能夠促進(jìn)失語、失認(rèn)的恢復(fù)［13］。

2 頭皮針

頭皮針的理論依據(jù)是認(rèn)為大腦皮質(zhì)的功能與相應(yīng)的頭皮部位有關(guān)，通過針刺頭皮區(qū)域，達(dá)到調(diào)節(jié)大腦皮層功能乃至改善臨床常見認(rèn)知障礙的癥狀。有研究認(rèn)為［14］在大腦皮層相應(yīng)的頭皮投射區(qū)針刺可直接興奮中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，加強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)，改善大腦局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，激發(fā)細(xì)胞活化，使受損的處于半休眠狀態(tài)的細(xì)胞復(fù)蘇，甚至達(dá)到正常腦細(xì)胞的功能。

依據(jù)《中國(guó)頭皮針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》［15］，頭皮針有國(guó)際頭針刺激線、山西省焦順發(fā)提出的頭皮針以及朱明清頭針3種。國(guó)際頭針刺激線分為額旁1線、額旁2線、額旁3線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、枕上旁線、枕下旁線、頂旁1線、顳前線及顳后線。焦氏頭皮針以腦區(qū)劃分，即胸腔區(qū)、胃區(qū)、生殖區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、視區(qū)、平衡區(qū)、足運(yùn)感區(qū)。朱明清頭針分為顳前帶、顳后帶。

謝冬玲等［16］采用事件相關(guān)電位P300及韋氏成人智力量表觀察頭皮針治療腦卒中康復(fù)期患者認(rèn)知障礙的療效，結(jié)果顯示頭針組P300潛伏期平均縮短時(shí)間多于對(duì)照組，從電生理角度肯定了頭皮針治療本病的有效性。王偉、傅建明等［17］將68例急性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者分為治療組和對(duì)照組，兩組患者全部給予神經(jīng)科常規(guī)治療及認(rèn)知訓(xùn)練，治療組加用頭皮針，選取頂顳前斜線、頂顳后斜線等，治療2個(gè)月后以洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知成套測(cè)試進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果表明治療組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。在操作方面，王偉等［18］借鑒《針灸問對(duì)》中抽添法并加以演化形成“頭皮針抽提法”（即向外抽提“一抽數(shù)抽”的手法動(dòng)作為主要特點(diǎn)，以緊提慢按為主，屬小幅度提插瀉法），對(duì)75例患者分組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出頭皮針抽提法效果優(yōu)于捻轉(zhuǎn)法的結(jié)論。這是從針刺操作手法上給本病的治療提供新的有益嘗試。戎軍［19］將60例VD患者隨機(jī)分為治療組（頭皮針配合功能訓(xùn)練）及對(duì)照組（口服尼莫地平），每組各30例，干預(yù)2個(gè)月后以MMSE評(píng)定療效，結(jié)果治療組總有效率為83.3%，顯著高于對(duì)照組的有效率50%，這不僅明確了頭皮針配合功能訓(xùn)練的顯著療效，同時(shí)也突出加用電針的優(yōu)勢(shì)。有關(guān)研究得出結(jié)論［20］，電針頭皮部位可引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng)，使腦血流循環(huán)加快，提高新陳代謝進(jìn)而促進(jìn)腦組織功能的再生和修復(fù)，改善臨床癥狀。

3 舌針

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心開竅于舌，心氣通于舌。因而若心主神明的功能失常，比如由腦卒中所致認(rèn)知障礙，則舌竅失其所主，會(huì)反應(yīng)在舌的運(yùn)動(dòng)失常，如舌強(qiáng)、語言不利乃至失語［21］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，舌根處分布著舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)分支，局部刺激能溝通回路，形成反射，進(jìn)而調(diào)節(jié)語言中樞細(xì)胞，還能使周圍未受損變性的大腦皮層進(jìn)行代償作用［19］。有研究認(rèn)為，舌蒂部是與腦相應(yīng)的舌穴區(qū)［23］。因此，舌針不僅可促進(jìn)語言功能，還能改善大腦功能，使認(rèn)知能力得到提高。

李滋平［25］以舌針為主治療VD，將78例患者隨機(jī)分為2組，治療組40例，采用舌針（選取心穴、脾穴、腎穴）結(jié)合藥物都可喜治療，對(duì)照組單純使用藥物都可喜，10周后觀察療效，以MMSE和HDS進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示治療組總有效率為85%優(yōu)于對(duì)照組73.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該研究舌針療效顯著，認(rèn)為舌針能明顯提高腦組織的血流灌注，改善腦部缺血狀況。雖舌針治療本病療效得到肯定，但目前應(yīng)用舌針治療VCI的文獻(xiàn)比起其他針法的應(yīng)用還相對(duì)較少。

4 體針

體針治療卒中后認(rèn)知障礙多以從軀體癥狀的改善為主，進(jìn)而緩解患者病后產(chǎn)生的焦慮、悲觀情緒，配合了頭針等其他治療，以增加治療效果。張綦慧等對(duì)本病病因病機(jī)及證候?qū)W進(jìn)行初步探討，認(rèn)為本病病位在腦，其本在腎；多臟腑功能失調(diào)，氣血失和是發(fā)病的重要基礎(chǔ)；痰瘀內(nèi)生，痹阻腦竅，毒損腦絡(luò)，為發(fā)生發(fā)展的共性機(jī)制［26］。體針的取穴較為多樣化，不同的醫(yī)者通常依據(jù)患者癥狀、體征，以及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)來選取不同的穴位。

孫遠(yuǎn)征等［27］以“祛瘀通經(jīng)，益智健腦”為治則，選取百會(huì)、本神、膻中、關(guān)元、神門、太溪、飛揚(yáng)、太白、豐隆、曲池、太沖，每日針刺1次，60日后測(cè)評(píng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療后記憶商增值優(yōu)13例，良11例，一般4例，差3例，優(yōu)良率為80%，明顯好于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。王恩龍［28］對(duì)30例血管性認(rèn)知障礙患者進(jìn)行干預(yù)，選取百會(huì)、人中、肝俞、神門、腎俞、足三里等穴加以干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺總有效率達(dá)到60%。于濤等［29］的研究針對(duì)輕中度VD患者，認(rèn)為“三焦氣化失司”是血管性癡呆的關(guān)鍵病機(jī)，進(jìn)而創(chuàng)立“益氣調(diào)血、扶本培源”針法。將63例患者隨機(jī)分為針刺組32例和對(duì)照組31例，治療組采用“益氣調(diào)血、扶本培源”針法，取膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)穴，對(duì)照組予喜得鎮(zhèn)片每次1 mg，每日3次，分別治療12周后結(jié)果表明，治療組認(rèn)知能力、行為能力、中醫(yī)證候評(píng)分均較前明顯改善。因而得出“益氣調(diào)血、扶本培源”針法可顯著改善輕中度血管性癡呆患者認(rèn)知、行為能力及中醫(yī)證候，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

5 特色針法

針對(duì)VMCI的治療，不只限于常規(guī)舌針、頭針、體針或單純將三者結(jié)合使用，臨床還有一些醫(yī)家總結(jié)自身多年經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了經(jīng)驗(yàn)針法，常被用于治療本病。

靳三針中的益智、清神類如智三針、四神針、腦三針、顳三針等均對(duì)VMCI甚至VD有良好治療效果。江剛輝等［30］以智三針、四神聰為主穴治療血管性認(rèn)知障礙，對(duì)照組口服尼莫地平，經(jīng)HDS與日常生活能力（ADL）量表評(píng)定，針刺組患者智力水平有顯著提高，療效優(yōu)于藥物組（P＜0.05）。李飛等［31］以事件相關(guān)電位P300為依據(jù)，采用辨經(jīng)刺井配合顳三針治療73例早期VCI患者，研究分治療組（內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加辨經(jīng)刺井配合顳三針）、常規(guī)組（內(nèi)科常規(guī)治療）及以體檢健康的老人作為對(duì)照組（不予任何干預(yù)措施），4周后觀察結(jié)果，治療組P300潛伏期縮短、波幅增高及MMSE評(píng)分增加（P＜0.05，P＜0.01），表明辨經(jīng)刺井配合顳三針可使患者P300潛伏期縮短、波幅增高，提高了認(rèn)知功能。

“醒腦開竅針刺法”對(duì)疾病的整體調(diào)控可能是由多信號(hào)途徑介導(dǎo)的，通常表現(xiàn)為多途徑、多靶點(diǎn)、多層次［32］。柳華等［33］探討石學(xué)敏院士的“醒腦開竅針刺法”是否改善缺血性腦卒中患者能力與認(rèn)知功能，選穴配方上以陰經(jīng)穴為主，陽經(jīng)穴為輔，對(duì)88例VCI患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用“醒法”，結(jié)果ADL及認(rèn)知功能改善方面治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。目前采用“醒腦開竅”手法針刺水溝穴在臨床實(shí)際操作中應(yīng)用廣泛且療效明確。相關(guān)研究證實(shí)，針刺水溝穴可以通過改善血液流變性、調(diào)整縮血管中樞、增強(qiáng)心功能以及微血管自律運(yùn)動(dòng)而增加腦灌注［34］，這也是針刺改善認(rèn)知功能的一個(gè)重要途徑。

許建鵬等［35］納入偏癱認(rèn)知障礙患者22例，治療組用頭部圍針加體針治療，配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組單純進(jìn)行OT、PT、ST等認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，治療4周后以認(rèn)知功能障礙篩選檢查（CCSE）和認(rèn)知評(píng)定成套檢測(cè)（LOTCA）進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果治療組CCSE 和LOTCA分值增加均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

陳尚杰等人［36］以“調(diào)神通絡(luò)針法”研究不同針刺方法對(duì)血管性輕度認(rèn)知障礙患者3MS和改良Barthel指數(shù)量表評(píng)價(jià)（MBI）的影響，選穴上重用督脈、心（心包）、腎經(jīng)穴位，該研究結(jié)果表明“調(diào)神通絡(luò)針法”能明顯改善VMCI的臨床癥狀，但與傳統(tǒng)針刺相比，療效無顯著性差異。

趙惠等［37］以“原絡(luò)配穴”為主聯(lián)合安理申治療24例VMCI患者，結(jié)果表明該法能夠提高VMCI患者的MMSE評(píng)分，改善ADL評(píng)分，降低同型半胱氨酸，臨床總有效率可達(dá)83.33%，對(duì)患者智能水平和恢復(fù)生活自理能力療效顯著。以上均說明針刺某些特定穴位能切實(shí)提高中風(fēng)早期患者的認(rèn)知功能。

6 電針

電針因治療過程中醫(yī)者對(duì)操作強(qiáng)度的可控制性，具有刺激量相對(duì)客觀、可重復(fù)的特點(diǎn)，因而被許多同行用來進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床治療。臨床資料顯示，電針對(duì)卒中后損傷的腦組織有很好的修復(fù)作用，可減輕腦缺血時(shí)腦電活動(dòng)的抑制和促進(jìn)再灌注后腦電活動(dòng)的恢復(fù)，通過電針治療缺血性卒中，使海馬缺血性改變明顯減輕［38］。

趙凌等［39］將64例VMCI患者隨機(jī)分為電針組和藥物組，藥物組口服尼莫地平，電針組以“通督調(diào)髓法”針刺加電針進(jìn)行干預(yù)，使用G6805-Ⅱ電針治療儀，施以連續(xù)波，頻率3～15 Hz，強(qiáng)度2～4 mA，刺激量以病人耐受為度。每次30 min，每周3次，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果電針組在每個(gè)療程治療后的MMSE量表總得分均較藥物組有顯著性改善（P＜0.01）。

7 電熱針

電熱針理論基礎(chǔ)源于《內(nèi)經(jīng)》記載的“燔針焠刺”，在針刺時(shí)可將針體溫度透至體內(nèi)，閾值范圍為30～700℃，對(duì)因痰、濕、瘀所誘發(fā)本病的效果尤甚，可起到溫經(jīng)散寒，化痰除濕，活血行氣的效果。

候小兵等［9］以“健腦益髓，化痰通絡(luò)”立論，將58例VMCI患者隨機(jī)分為電熱針組（30例）和毫針組（28例），均隔日交替針刺百會(huì)、風(fēng)府、腎俞、足三里和本神、三陰交、豐隆兩組穴位，電熱針組加用電熱針儀，給予40～60 mA電流量，以患者感到溫?zé)峄鹈浉袨槎?，留?0 min。共治療30次。結(jié)果顯示電熱針治療VMCI患者有效，特別對(duì)改善注意力和計(jì)算力、延遲記憶、定向力方面，療效明顯優(yōu)于單純毫針組。

8 針?biāo)幗Y(jié)合療法

周翠俠等［41］將90例患者隨機(jī)分為針刺組、中藥組和針?biāo)幗M，均進(jìn)行腦血管病基礎(chǔ)治療，并予個(gè)性化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。針刺組取百會(huì)、四神聰、人中、豐隆、足三里，其中百會(huì)、四神聰、人中平補(bǔ)平瀉，豐隆直刺，采用針尖逆經(jīng)絡(luò)循行走向、重刺瀉法，足三里輕刺、久留針且針尖順經(jīng)絡(luò)循行走向補(bǔ)法，每次20 min，1次。中藥組以補(bǔ)陽還五湯合滌痰湯加減，每日1劑，分2次口服。針?biāo)幗M同時(shí)予針刺組及中藥組相同治療方案，3組均10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。結(jié)果3組患者治療后評(píng)分均較前明顯提高（P＜0.01），針?biāo)幗M療效分別優(yōu)于針刺組和中藥組（P＜0.05），針刺組和中藥組療效無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明針?biāo)幉⒂媚芨纳谱渲泻驧CI患者的認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能，且針?biāo)幒嫌镁哂袇f(xié)同增效作用。李偉等［42］的研究與上述研究結(jié)論相似，均體現(xiàn)了針?biāo)幗Y(jié)合的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

包宇等［43］將60例腦梗死后輕度認(rèn)知障礙的患者隨即分為治療組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科入院常規(guī)治療。治療組采用針刺配合藥物，穴位選取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、神門、三陰交、太溪、懸鐘。百會(huì)、四神聰均平刺，風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺，得氣后行快速捻轉(zhuǎn)手法30 s；神門穴沿皮膚向前刺，先補(bǔ)后瀉；三陰交、太溪、懸鐘直刺，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。留針50 min，期間以每分鐘200次頻率捻轉(zhuǎn)1 min，每日治療1次。對(duì)照組單純口服藥物鹽酸多奈哌齊，0.25 mg，每日1次。兩組均連續(xù)治療6 d后休息1 d。連續(xù)治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果治療組總有效率為86.7%，對(duì)照組為63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顯示針?biāo)幉⒂媚軌蚋纳颇X梗死后輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，提高患者神經(jīng)功能和日常生活能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

9 問題與展望

隨著全球老齡化的加速、卒中患者數(shù)量的持續(xù)走高，卒中后輕度認(rèn)知障礙已成為繼心血管疾病、腫瘤、阿爾茨海默病之后導(dǎo)致老年人死亡的第四大病因。目前，對(duì)于臨床上一些病程漫長(zhǎng)、病情漸進(jìn)性加重、難以逆轉(zhuǎn)的慢性疾病的研究重心開始逐漸前移［44］，因此VCI的防治越來越多的受到人們的重視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，故而目前臨床尚未有針對(duì)VCI的特效治療藥物，許多治療措施仿照VD。相對(duì)于西藥來說，針刺不失為治療本病行之有效的安全方法，且療程短，見效快。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺顯著降低血管收縮能力，防止血小板聚集和血栓形成，改善腦組織低血流灌注狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)、細(xì)胞毒性、凝血反應(yīng)等多種凋亡途徑，減少神經(jīng)細(xì)胞的壞死和凋亡，促進(jìn)腦損傷的恢復(fù)，又能促進(jìn)抑制凋亡基因的表達(dá)，而抑制細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而改善認(rèn)知功能；針刺又可抑制乙酰膽堿酯酶活性（AchE），從而減緩乙酰膽堿（Ach）的分解，改善認(rèn)知功能［45-46］。此外，有研究表明在具有相同病灶的基礎(chǔ)上，受教育程度高、腦力勞動(dòng)，適當(dāng)?shù)慕】靛憻捠钦J(rèn)知功能的保護(hù)因素［47］。

近年來的實(shí)驗(yàn)從不同角度、不同深度及不同途徑對(duì)針刺治療本病的機(jī)制加以探索，完善并豐富了針刺治療認(rèn)知障礙的理論依據(jù)，關(guān)于針刺治療認(rèn)知障礙的臨床研究也取得了一定進(jìn)展。然而，對(duì)腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的研究和治療尚存在不足之處：1）各個(gè)研究間制定納入、排除標(biāo)準(zhǔn)所參照的國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。2）針刺取穴及具體操作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各類針法百家爭(zhēng)鳴且效果相當(dāng)，可重復(fù)性有待提高，缺乏有效的最優(yōu)化診療方案。3）大多文獻(xiàn)僅提及取穴及干預(yù)時(shí)間，而針刺手法及量學(xué)要求在各臨床研究的文獻(xiàn)中較為少見，關(guān)于不同針刺頻次在干預(yù)VMCI上的影響，目前較推崇韓濟(jì)生院士的觀點(diǎn)，即“每日1次的針灸治療容易產(chǎn)生機(jī)體的耐受，4日1次的針灸治療能產(chǎn)生療效的累積，2日或3日1次的針灸治療既能有效減輕機(jī)體耐受反映，又能兼顧療效的累積”［48］。4）各研究治療時(shí)間有2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月等幾個(gè)節(jié)點(diǎn)，缺乏干預(yù)時(shí)間短期、中期、長(zhǎng)期分類的金標(biāo)準(zhǔn)。5）缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床應(yīng)用的量表在認(rèn)知維度方面以MMSE和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MOCA）最常見，在日常生活能力維度方面以ADL、Barhtel指數(shù)為主，但FAQ、CCSE、BBS、SDSVS等量表還是被廣泛的使用，不同的研究間通過不同評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)得出的結(jié)論難以進(jìn)行療效的判定。6）一些現(xiàn)代的神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)在針灸科研和治療認(rèn)知障礙的臨床應(yīng)用較少，現(xiàn)有的應(yīng)用最為常見的是監(jiān)測(cè)事件相關(guān)電位P300潛伏期及波幅，但相關(guān)文獻(xiàn)較少。7）通過對(duì)英文文獻(xiàn)的檢索，發(fā)現(xiàn)目前以英文為第一語言發(fā)表的文獻(xiàn)中采用針刺方法治療、預(yù)防VCI的臨床研究屈指可數(shù)，大多以西醫(yī)或西藥兩藥對(duì)照研究或加空白對(duì)照為主。僅有幾篇提及針刺治療，內(nèi)容卻是以循證醫(yī)學(xué)綜述或Meta分析為主要切入點(diǎn)，缺乏針刺臨床研究以及對(duì)針刺治療VCI機(jī)制的基礎(chǔ)研究。

綜上所述，針刺治療認(rèn)知障礙有待進(jìn)行多中心、大樣本、方法學(xué)質(zhì)量更高的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，選擇適合的信效度高的評(píng)定方法，以客觀準(zhǔn)確地反映療效。增強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的制定，增強(qiáng)研究的信效度以及各研究間的可比性，使其利于在臨床工作中推廣應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室科研工作者應(yīng)進(jìn)一步完善加強(qiáng)對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的研究，使得臨床治療更有針對(duì)性；加強(qiáng)應(yīng)用現(xiàn)代神經(jīng)電生理技術(shù)，以明確針刺治療對(duì)認(rèn)知障礙改善過程中機(jī)體電活動(dòng)的客觀變化。最后，運(yùn)用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的研究方法，進(jìn)行高質(zhì)量的方法學(xué)和文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以明確針刺治療卒中后認(rèn)知障礙行之有效的穴位、優(yōu)勢(shì)配穴方案及制定規(guī)范的針刺操作標(biāo)準(zhǔn)。

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（本文編輯：高 杉，張震之）

Research progress of acupuncture therapy on mild cognitive impairment after stroke

YANG Hong-ling1，ZHENG Jian-gang2，ZHANG Jie2，LIU Tao2
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Abstract:Mild cognitive impairment after stroke is a neuropsychological disorder，which is common in cerebrovascular disease and sequel of cerebrovascular disease. Cognitive impairment is a brain dysfunction caused by ischemic or hemorrhagic cerebrovascular disease，which usually manifested memory impairment，aphasia，apraxia，agnosia，alexia，visual spatial barriers. All the symptoms cause great inconvenience to the patient’s daily life，social adjustment and comprehensive rehabilitation. The acupuncture therapy has a significant effect on mild cognitive impairment after stroke. Respectively use“stroke，cerebral infarction，cerebral hemorrhage，mild cognitive impairment，acupuncture”as keywords on PubMed，Cochrane，Embase，CNKI，Wan Fang DATA and VIP database from 2004 to 2014，retrieve nearly 10-year Chinese and English collections of published clinical studies. The acupuncture therapy for mild cognitive impairment after stroke in recent years was summarized to guide the clinical application，to provide new thinking with mild cognitive impairment after stroke，and pointed out the existing problems and the prospects with the future research direction and depth of acupuncture treatment of the disease.

Key words:stroke；infarction；cerebral hemorrhage；mild cognitive impairment；acupuncture

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1672-1519（2016）01-0059-06

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2016.01.15

*基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)基金項(xiàng)目（JDZX2012139）。

作者簡(jiǎn)介：楊紅玲（1989-），女，碩士研究生，研究方向?yàn)獒樉耐颇脤W(xué)。

通訊作者：鄭健剛，E-mail：jgzheng2008@163.com。

收稿日期：（2015-08-14）