乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生因素分析與護理

劉曉溪 王世宣

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，黑龍江 哈爾濱 150081；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

?

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生因素分析與護理

劉曉溪1王世宣2

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，黑龍江 哈爾濱 150081；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

目的 探討乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生因素，并提出針對性的護理措施。方法 2011年7月-2015年2月選擇在我院診治的早期乳腺癌女性患者150例，給予腋窩淋巴清掃手術(shù)治療，觀察與記錄術(shù)后3個月上肢淋巴水腫發(fā)生情況，積極調(diào)查與隨訪患者的病歷資料；上肢淋巴水腫患者都給予肢體氣壓與功能鍛煉干預，周期為14 d。結(jié)果 150例患者術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫20例，發(fā)生率為13.3%，Logistic回歸統(tǒng)計學分析顯示，放療、術(shù)后切口延遲愈合、術(shù)后上肢功能鍛煉和合并高血壓是導致上肢淋巴水腫發(fā)生的主要影響因素(P<0.05)。上肢淋巴水腫20例患者給予針對性護理后，疼痛評分(1.87±0.45)分，明顯下降，上臂差值(1.19±0.40)cm，明顯增加，而前臂差值(0.73±0.72)cm，明顯降低，與護理前對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。護理后上肢淋巴水腫患者的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況評分都明顯高于護理前(P<0.05)。結(jié)論 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率較高，主要發(fā)生因素包括放療、術(shù)后切口延遲愈合、術(shù)后上肢功能鍛煉和合并高血壓，積極有針對性的護理能改善水腫狀況與緩解疼痛，從而提高生存質(zhì)量。

乳腺癌； 上肢淋巴水腫； 疼痛； 護理

Breast cancer; Upper extremity lymphedema; Pain； Nursing

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，每年全球女性乳腺癌新發(fā)病例達100萬以上，占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的20.0%左右[1]。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，早期乳腺癌進行根治治療能取得較好的效果，5年生存率比較高，但是術(shù)后并發(fā)癥比較多[2]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫(Breast cancer-related lymphedema，BCRL)是乳腺癌手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，不但影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，也對術(shù)后生存期有明顯影響[3]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是由多種因素引起的疾病，發(fā)病機制較復雜，在治療上比較棘手[4]。有研究[5]顯示，在乳腺癌手術(shù)中，如果腋窩淋巴結(jié)清掃范圍過大，破壞了淋巴管網(wǎng)，使淋巴管遭到破壞，過多的液體由于滲透壓作用進入組織間隙并形成水腫。在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的對癥處理中，要積極減少淋巴液的瘀積，改善淋巴的回流，而藥物治療與手術(shù)治療效果不甚理想，為此需要加強針對性護理，從根本上解決上肢淋巴水腫等并發(fā)癥[6]。筆者具體分析了乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生因素，并提出了相關針對性護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月-2015年2月在我院診治的早期乳腺癌女性患者150例，年齡最小22歲，最大78歲，平均年齡(48.11±5.18)歲；發(fā)病位置：左側(cè)78例，右側(cè)72例；臨床分期：Ⅰ期89例，Ⅱ期41例，Ⅲ期20例。納入標準：年齡>18歲女性患者；符合中華醫(yī)學會關于乳腺癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的診斷標準，適應進行腋窩淋巴清掃手術(shù)治療；預計生存期大約3個月；意識清楚，言語表達正常，有閱讀能力，與研究人員溝通無障礙；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：雙側(cè)乳腺癌、復發(fā)、有其他臟器轉(zhuǎn)移者；嚴重的心臟衰竭、腎衰、肝臟疾病等；精神障礙、老年癡呆、認知障礙者；上肢殘疾；有心源性、腎源性、營養(yǎng)不良性等水腫癥狀。

1.2 方法 查閱患者的病歷資料，查找與記錄患者的發(fā)病年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、發(fā)病位置、臨床分期、腫瘤大小、前哨淋巴結(jié)活檢、腋窩淋巴結(jié)清掃范圍、腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量、放療、化療、內(nèi)分泌治療的具體方案；術(shù)后是否延遲愈合、術(shù)后上肢功能鍛煉情況、術(shù)后有無感染、合并高血壓等。

1.3 判斷標準

1.3.1 術(shù)后上肢淋巴水腫判斷標準[4]手術(shù)3個月以后主訴有酸痛、沉重、患肢腫脹等不適感，患肢較健側(cè)腫脹增粗者(>2.0 cm)。分級標準：Ⅰ級：上肢呈凹陷性水腫，肢體抬高則水腫消失；Ⅱ級：上肢組織有中度纖維化，肢體抬高水腫不消失；Ⅲ級：上肢象皮腫。

1.3.2 疼痛判定 視覺模擬評分法[4](Visual Analogue Scale Score，VAS)進行判定，橫線的一端為0，表示無疼痛；另一端為10，表示劇痛。

1.3.3 上臂差值與前臂差值的測定 所有乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者在護理前后進行上臂差值與前臂差值的測定，其中鷹嘴上10 cm的臂圍與治療前鷹嘴上10 cm的臂圍為上臂差值，鷹嘴下10 cm的臂圍與治療前鷹嘴下10 cm的臂圍為前臂差值。

1.3.4 生活質(zhì)量判定 所有乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者在護理前后采用腺癌患者生存質(zhì)量測定量表(FACTB)[8]進行判定，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況等四個維度，信效度比較高，分數(shù)越高，生存質(zhì)量越高。

1.4 護理 所有乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者都給予肢體氣壓與功能鍛煉干預，在肢體氣壓干預中，患者取平臥位，將氣壓治療儀袖套包裹患肢及肩部，設置治療儀的壓力為8.00 kPa(60 mmHg)，由遠心端往近心端循環(huán)充氣加壓，每次治療30 min，每日1次。在功能鍛煉中，術(shù)后第1天進行手指運動，由拇指開始，依次屈伸，每日4次，每次3～5 min；肘部活動：術(shù)后第1天進行肘部屈伸運動，包括患側(cè)手刷牙洗臉，就餐時用患側(cè)手持碗，睡覺時患側(cè)上肢下墊小枕。上臂運動：術(shù)后第3天開始上臂運動，主要為患側(cè)上肢上舉過頭運動，每日3次，每次3～5 min。擺臂運動：術(shù)后第7天日開始雙手左右大幅度擺動，雙手十指在腦后疊加，兩肘在面前開合，向后大范圍展開，每日3次，每次3～5 min。護理周期為14 d。

2 結(jié)果

2.1 150例患者術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫20例，發(fā)生率為13.3%。上肢淋巴水腫患者護理前后疼痛與上臂、前臂狀況對比 見表1。

時間例數(shù)疼痛評分/分上臂差值/cm前臂差值/cm護理前205.33±0.320.70±0.300.98±0.64護理后201.87±0.451.19±0.400.73±0.72t9.18314.9827.001P<0.05<0.05<0.05

2.2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生因素 將調(diào)查的內(nèi)容納入Logistic回歸統(tǒng)計學分析處理，結(jié)果顯示，放療、術(shù)后切口延遲愈合、術(shù)后上肢功能鍛煉不能正常進行和合并高血壓是導致上肢淋巴水腫發(fā)生的主要影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生因素

變量βSEWaldExp(β)95%CI放療2.1930.7758.0028.966(1.961,32.013)術(shù)后切口延遲愈合2.1391.1933.5248.492(2.911,13.089)術(shù)后上肢功能鍛煉-1.6420.7634.6720.194(0.045,0.865)合并高血壓1.7240.8144.4855.389(1.137,19.1233)

2.3 上肢淋巴水腫患者護理前后生存質(zhì)量比較 見表3。

分

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。我國新發(fā)女性乳腺癌病例達12.6萬左右，占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的14.0%左右[6]。術(shù)后上肢淋巴水腫作為腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的常見并發(fā)癥，可影響患者患側(cè)上肢活動及生活質(zhì)量，也成為長期困擾外科醫(yī)生的一大難題。

有研究者[7]認為，接近1/5的患者在接受完乳腺癌手術(shù)治療后會繼發(fā)上肢淋巴水腫，45%～60%淋巴水腫在手術(shù)后6個月出現(xiàn)，而70%～80%的患者手術(shù)后1年以后出現(xiàn)。我們以術(shù)后3個月作為判斷標準，本組150例患者術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫20例，發(fā)生率為13.3%，上肢淋巴水腫的發(fā)生率不太高，可能與本組患者自身狀況比較良好有關。在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢淋巴水腫的風險因素中，常規(guī)研究認為術(shù)后切口感染、體質(zhì)量指數(shù)超標、年齡為術(shù)后上肢淋巴水腫的風險因素[8]。本研究Logistic回歸統(tǒng)計學分析處理結(jié)果顯示：放療、術(shù)后切口延遲愈合、術(shù)后上肢功能鍛煉和合并高血壓是導致上肢淋巴水腫發(fā)生的主要影響因素(P<0.05)。術(shù)后切口延遲愈合可降低患者的局部抵抗力，并可能誘發(fā)上肢淋巴水腫[9]；也使得患者的術(shù)后功能鍛煉不能正常進行，這些都影響了上肢功能的恢復。高血壓患者容易發(fā)生水鈉潴留，可引起血管內(nèi)液增多時，從而引起組織間液也增多，積聚到一定程度就出現(xiàn)水腫。若患者術(shù)后早期開始正確有效、循序漸進的功能鍛煉，則可以增加局部活動度，有效防止術(shù)后上肢水腫發(fā)生[10]。

在針對性護理對策中，其是希望通過降低淋巴系統(tǒng)的負荷或提高淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運能力來達到診治淋巴水腫的作用。氣壓治療是一種無創(chuàng)性的治療方法，操作簡便，可按摩擠壓深層組織，增加局部組織的血液循環(huán)，從而有效地減輕患肢水腫。而術(shù)后功能鍛煉是改善淋巴水腫癥狀、促進肢體功能恢復的重要措施；也有利于血液的循環(huán)，使淋巴管及血管產(chǎn)生代償性新生[11]。本研究顯示：上肢淋巴水腫20例患者經(jīng)過針對性護理后，疼痛評分明顯下降，上臂差值明顯增加，而前臂差值明顯降低，與護理前對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。放療后，應加強皮膚護理，保護局部皮膚，避免放療部位皮膚破潰或損傷后感染。手術(shù)前合理設計切口，防止術(shù)后切口張力過大。對于合并高血壓的患者，更應在控制好高血壓后再行手術(shù)治療，術(shù)中徹底止血，術(shù)后早期局部加壓包扎牢靠，密切觀察傷口變化，加強引流管護理[12]。本研究顯示：護理后上肢淋巴水腫患者的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況評分都明顯高于護理前(P<0.05)。護理人員還應協(xié)助患者進行被動運動，根據(jù)傷口恢復情況制訂鍛煉計劃，并可根據(jù)病情作肩部上提等主動運動；配合抬高患肢，在臥床時患肢下墊軟枕，利于淋巴回流。還需要加強患者的健康宣教和隨訪工作力度，幫助患者及其家屬形成正確積極的康復觀念，提高患者依從性。

[1] 楊杰,高明.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫危險因素的臨床觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,8(1):114-115.

[2] 丁玎,張勃,謝瑛.綜合康復對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效[J].中國康復理論與實踐,2015,7(1):88-90.

[3] Taradaj J，Halski T，Rosinczuk J，et al.The influence of Kinesiology taping on the volume of lymphoedema and manual dexterity of the upper limb in women after breast cancer treatment[J].Eur J Cancer Care (Engl),2015,5(12):113-114.

[4] 朱倩男,夏添松,王水.逆行腋窩淋巴示蹤技術(shù)預防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(1):78-80.

[5] O'Toole JA，F(xiàn)erguson CM，Swaroop MN，et al.The impact of breast cancer-related lymphedema on the ability to perform upper extremity activities of daily living[J].Breast Cancer Res Treat,2015,150(2):381-388.

[6] 盛瀏,李筱蕾.乳腺癌保乳術(shù)后即刻乳房成形術(shù)的手術(shù)配合[J].中國腫瘤外科雜志,2014,6(3):203-204.

[7] 王玥姣,賈立群,朱世杰.乳脈通絡洗劑治療乳腺癌相關性上肢淋巴水腫臨床觀察[J].中日友好醫(yī)院學報,2014,28(3):171-172.

[8] Leduc O，F(xiàn)umière E，Banse S，et al.Identification and description of the axillary web syndrome by clinical signs，MRI and US imaging[J].Lymphology,2014,47(4):164-176.

[9] 李益平,張穎,杜金剛，等.速運動和等長運動對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2014,36(6):468-469.

[10] 謝玉環(huán),郭旗,劉風華,等.乳腺癌相關上肢淋巴水腫危險因素薈萃分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2014,23(2):93-97.

[11] Swaroop MN，F(xiàn)erguson CM，Horick NK，et al.Impact of adjuvant taxane-based chemotherapy on development of breast cancer-related lymphedema: results from a large prospective cohort[J].Breast Cancer Res Treat,2015,151(2):393-403.

[12] 王盈,強萬敏,唐磊,等.乳腺癌仿根治術(shù)后患肢淋巴水腫干預效果的護理研究[J].護士進修雜志,2014,29(16):1450-1452.

劉曉溪(1985-)，女，山東，本科，護師，從事乳腺外科護理

R473.6，R737.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.014

2015-12-20)