HIE高危兒的檢測(cè)與管理

侯小花河南科技學(xué)院校醫(yī)院兒科門(mén)診，河南新鄉(xiāng)　453003

?

HIE高危兒的檢測(cè)與管理

侯小花
河南科技學(xué)院校醫(yī)院兒科門(mén)診，河南新鄉(xiāng)453003

［摘要］該文采用文獻(xiàn)綜述和臨床觀察等方法，對(duì)HIE的概念及其臨床表現(xiàn)及高危因素進(jìn)行特征性描述與闡釋?zhuān)接慔IE的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)后、新生兒專(zhuān)科檢查、高危兒的家庭監(jiān)護(hù)及護(hù)理，提高人們對(duì)HIE的認(rèn)識(shí)，減少幸存患兒腦癱、共濟(jì)失調(diào)、智力障礙和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)病，提高患兒的生存質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］HIE；高危兒；檢測(cè)；管理；預(yù)防

HIE（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）高危兒即缺血缺氧性腦病高危兒，病理機(jī)制為各種圍生期因素綜合作用引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，具有病情危重、治療難度大的臨床特點(diǎn)［1］。長(zhǎng)期臨床研究已經(jīng)證實(shí)HIE是導(dǎo)致新生兒致殘和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，嚴(yán)重影響新生兒健康成長(zhǎng)。此外，相關(guān)臨床數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，近年來(lái)我國(guó)圍產(chǎn)兒的HIE發(fā)生率不斷上升，不僅對(duì)圍產(chǎn)兒的預(yù)后造成了嚴(yán)重影響，也給患兒家屬帶來(lái)了沉重的心理負(fù)擔(dān)［2］。這一現(xiàn)狀提示我國(guó)臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)兒發(fā)生HIE危險(xiǎn)因素的評(píng)估和分析，及時(shí)制定HIE高危兒的管理對(duì)策，盡最大努力降低HIE的發(fā)病率，改善HIE高危兒的預(yù)后狀況。

1　 HIE的概念和病因

長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)HIE缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是主要的病因。凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低和腦血流減少的因素都可以引起缺血缺氧性腦病。主要的病因有孕婦全身性疾病如糖尿病、心、腎疾病、嚴(yán)重貧血和急性傳染病，產(chǎn)科疾病如妊高癥、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、或胎盤(pán)功能不良、多胎妊娠；分娩時(shí)臍帶受壓、打結(jié)、繞頸、以及各種難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)和麻醉劑、催產(chǎn)藥使用不當(dāng)?shù)龋?］；胎兒方面原因如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒、羊水或胎糞吸入致呼吸道阻塞引起窒息、宮內(nèi)和產(chǎn)后感染、先天性心臟病等［3］。

近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)新生兒的增多，導(dǎo)致該病有逐年增多趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)有兩類(lèi)情況：一是因陰道分娩有困難，或因患有其他疾病而必須剖宮產(chǎn)手術(shù)，二是因產(chǎn)婦懼怕疼痛，珍貴兒等，家屬?gòu)?qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)，除了難產(chǎn)因素對(duì)胎兒的影響外，剖宮產(chǎn)本身就是一種高危因素，由于剖宮產(chǎn)時(shí)胎頭所受的壓力變化過(guò)大和缺少產(chǎn)道分娩的擠壓過(guò)程，使窒息、腦損傷的危險(xiǎn)性增加，HIE及其并發(fā)癥及后遺癥給患兒的身心帶來(lái)極大的痛苦，也給患兒家庭與社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

2　 HIE的臨床表現(xiàn)及高危兒的潛在危險(xiǎn)

由于各種病因所致的腦缺血缺氧，導(dǎo)致腦血流減少和腦組織生化代謝改變，引起腦組織一系列病理改變，如皮質(zhì)梗死、丘腦、基底節(jié)和間腦等部位深部灰質(zhì)核壞死，腦干壞死、腦室周?chē)蚰X室內(nèi)出血及腦白質(zhì)病變，腦的結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致腦功能不良，引起臨床表現(xiàn)，威脅患兒生命。臨床表現(xiàn)在出生后24～72 h內(nèi)最明顯，有意識(shí)形態(tài)改變，如激惹、過(guò)度興奮、淡漠、嗜睡、昏迷等。可出現(xiàn)眼癥狀：凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼振等。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦性尖叫、前囟隆起、角弓反張、驚厥等。呼吸改變：呼吸增快或緩慢、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停等。肌張力早期增高，以后減低。瞳孔不對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反應(yīng)不固定和散大?；驘o(wú)原因解釋的黃疸和貧血。該病死亡率高，幸存者多數(shù)留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

缺血缺氧性腦病的診斷要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合頭顱B超、CT檢查、腦電圖和血生化檢測(cè)，如血清磷酸肌酸激酶腦型同工酶（CPK-BB）消失測(cè)定等綜合判斷。缺血缺氧性腦病的預(yù)后與搶救是否正確、及時(shí)有密切關(guān)系。凡自主呼吸出現(xiàn)過(guò)遲、頻繁驚厥不能控制、神經(jīng)癥狀持續(xù)1周不消失、腦電圖異常、CT改變嚴(yán)重，血清CPK-BB持續(xù)增高，多預(yù)后不良，幸存者也常因腦損傷而遺留腦癱、智力低下、癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對(duì)HIE患兒在病情穩(wěn)定后，早期進(jìn)行康復(fù)治療，并定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，是避免或減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的有效措施。

高危兒是指在胎兒期或新生兒期，有些胎兒或新生兒的身心發(fā)育，尤其是腦發(fā)育受到危險(xiǎn)因素的影響，這樣的新生兒稱(chēng)為高危兒［1］。由于在胎兒期，分娩期或新生兒期存在各種危險(xiǎn)因素，可能導(dǎo)致腦發(fā)育不良、缺血缺氧性損傷或產(chǎn)傷而產(chǎn)生腦損傷，有些危害在出生時(shí)或在新生兒早期就表現(xiàn)出來(lái)，如產(chǎn)時(shí)窒息、新生兒缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血等，有些高危兒即使有腦損傷，但在出生時(shí)或新生兒期還未表現(xiàn)出異常，要到生后2～3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)候才能表現(xiàn)出異常狀態(tài)，如腦性癱瘓、智力低下、癲癇等，更有些要到學(xué)齡前期、學(xué)齡期才逐漸表現(xiàn)出異常，如行為偏離、精神發(fā)育異常等，然而，絕大多數(shù)高危兒能健康的生長(zhǎng)發(fā)育，發(fā)生腦損傷的只是少數(shù)，約占高危兒的8%～9%，由于腦發(fā)育不良或產(chǎn)傷、缺血缺氧的影響，腦的功能和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損害而導(dǎo)致?lián)p傷，其后果將導(dǎo)致小兒各種腦損傷性疾病，如中樞協(xié)調(diào)障礙、腦性癱瘓、智力低下、癲癇、行為異常以及感知覺(jué)障礙等，這些疾病除傷害身心健康外，還是造成小兒傷殘的主要病因。目前還不能在胎兒期或出生時(shí)或新生兒早期預(yù)測(cè)各種高位因素，也無(wú)法正確判斷高危兒是否存在腦損傷及其程度，因此對(duì)每一例高危兒應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療，促進(jìn)腦結(jié)構(gòu)的修復(fù)和腦功能代償，消除或大限度的減少腦損傷的危害，使小兒能正常發(fā)育。

3　高危兒的檢測(cè)與管理

高危兒有發(fā)生腦損傷的潛在危險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)腦損傷，積極進(jìn)行康復(fù)治療，是保護(hù)高危兒的健康、減少傷殘的關(guān)鍵，其最主要的措施就是高危兒檢測(cè)，這是高危兒保健的主要內(nèi)容［2］，首先是產(chǎn)科和新生兒科的檢查，對(duì)胎兒期、分娩期、新生兒期有高危因素的新生兒進(jìn)行相應(yīng)的治療和檢查，以及保健護(hù)理，在高危兒出院時(shí)告知家屬在家中觀察、護(hù)理要點(diǎn)，并指導(dǎo)其做定期檢查，一般在出生后30 d到所屬的婦幼保健院進(jìn)行，其次，各級(jí)婦幼保健院開(kāi)設(shè)的兒童保健或醫(yī)院兒科門(mén)診應(yīng)對(duì)高危兒進(jìn)行定期檢查，在嬰兒出生后6個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月檢查1次，6個(gè)月后每2～3個(gè)月檢查1次，如發(fā)現(xiàn)異常情況可增加檢查次數(shù)，檢查內(nèi)容除了健康體檢常規(guī)項(xiàng)目外，應(yīng)對(duì)腦損傷進(jìn)行檢查，包括運(yùn)動(dòng)、發(fā)育、神經(jīng)反射、姿勢(shì)、肌張力、和感知覺(jué)等方面的檢查，但由于大多數(shù)基層兒童保健和兒科醫(yī)師對(duì)嬰兒神經(jīng)發(fā)育檢查比較生疏，加上工作任務(wù)繁忙，難以進(jìn)行系統(tǒng)的檢查。所以結(jié)合臨床實(shí)踐，我們可以對(duì)高危兒進(jìn)行一下篩查法：（1）視、聽(tīng)覺(jué)檢查；在小兒清醒狀態(tài)下進(jìn)行：①視反應(yīng)檢查：利用直徑8～10 mm紅球，在距仰臥位小兒上方20～30 mm處，先引起注視，然后慢慢地弧形向左或向右移動(dòng)紅球，觀察小兒眼球與頭部跟隨紅球移動(dòng)情況。正常：1個(gè)月眼能追視90°（左右各45°），2～3個(gè)月追視超過(guò)90°，3～4個(gè)月追視平轉(zhuǎn)頭180°（左右各90），異常：不能注視，不能追視或追視轉(zhuǎn)頭范圍過(guò)小。②聽(tīng)反應(yīng)檢查：用一個(gè)長(zhǎng)方形的朔料盒，盒內(nèi)裝有黃豆或玉米粒8～10個(gè)，搖動(dòng)時(shí)可發(fā)出“格格聲”。在小兒視線(xiàn)外，距左耳或右耳10～15 cm處搖動(dòng)發(fā)出3～6次，觀察小兒聽(tīng)聲反應(yīng)。正常：1～3個(gè)月小兒聽(tīng)聲有反應(yīng)（如瞬目、皺眉、轉(zhuǎn)動(dòng)頭部），4個(gè)月小兒頭可轉(zhuǎn)向聲音一側(cè)。異常：對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)，4個(gè)月后頭不能轉(zhuǎn)向聲源。③人臉?lè)磻?yīng)：小兒清醒狀態(tài)下，檢查者用左手托住小兒頭頸部，使小兒呈半斜位。檢查者發(fā)出逗引聲吸引小兒注視面部，然后檢查者發(fā)出逗引聲（如“來(lái)…來(lái)、來(lái)”），邊向一側(cè)移動(dòng)頭部，觀察小兒眼球和頭部是否跟隨檢查者的臉部移動(dòng)。正常：1個(gè)月能追視90°，2～3個(gè)月追視超過(guò)90°，3個(gè)月后追視并轉(zhuǎn)頭180°（左右各90°）。異常：不能注視或無(wú)反應(yīng)，追視范圍小。（2）拉起抬頭檢查：小兒置仰臥位，檢查者扶其上臂慢慢拉起小兒至45°時(shí)稍停片刻，觀察頭與軀干的位置，再拉至坐位觀察豎頭情況。正常：新生兒拉起時(shí)頭完全后垂，在拉成坐位時(shí)能豎頭5 s，2～3個(gè)月頭僅輕微后垂，坐位時(shí)能豎頭15 s以上，4個(gè)月拉起時(shí)頭不再后垂，頭與軀干呈直線(xiàn)抬起，坐位時(shí)豎頭穩(wěn)，能左右轉(zhuǎn)頭看。異常：1個(gè)月不能豎頭，2～3個(gè)月小兒頭明顯后垂，豎頭不起，4個(gè)月頭仍然后垂。（3）俯臥位抬頭與手支撐檢查：將小兒置俯臥位，1個(gè)月小兒尚不能抬頭，2個(gè)月小兒能抬頭45°，3個(gè)月小兒能肘支撐，胸部離開(kāi)床面，抬頭超過(guò)45°，4個(gè)月小兒能手支撐，抬頭90°，并左右轉(zhuǎn)頭。異常：2個(gè)月不能抬頭片刻，3個(gè)月不能肘支撐并抬頭，4個(gè)月手不能支撐，抬頭不穩(wěn)。（4）肌張力的檢查：小兒仰臥，被動(dòng)活動(dòng)感覺(jué)其四肢有無(wú)阻力。（5）異常姿勢(shì)的檢查，由于肌張力增高和原始反射持續(xù)存在，腦損傷患兒可存在異常姿勢(shì)；如緊握拳，持續(xù)頭背曲、拇指內(nèi)角弓反張、尖足等。

在市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中至少應(yīng)有一個(gè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展高危兒保健和損傷早期診斷，和綜合康復(fù)治療工作，并負(fù)責(zé)對(duì)基層醫(yī)療保健人員的技術(shù)培訓(xùn)和相應(yīng)的科研工作，建立本區(qū)的高危兒監(jiān)測(cè)網(wǎng)，不斷提高康復(fù)醫(yī)療水平和診斷水平。

4　高危兒的家庭監(jiān)護(hù)

高危兒腦損傷在早期表現(xiàn)不明顯，癥狀和體征不典型，容易被忽視，家長(zhǎng)更難于發(fā)現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)高危兒應(yīng)及時(shí)治療，但如果把腦損傷的早期癥狀和體征用家長(zhǎng)容易理解的語(yǔ)言，指導(dǎo)家長(zhǎng)在家庭中對(duì)高危兒進(jìn)行家庭觀察，則有助于達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)腦損傷的目的，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患兒家長(zhǎng)，對(duì)高危兒的護(hù)理，除了一般的生活護(hù)理、喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)外，還要進(jìn)行一些特殊的觀察和保?。?］。如家長(zhǎng)在護(hù)理患兒時(shí)發(fā)現(xiàn)有以下10項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診：①護(hù)理嬰兒時(shí)手腳經(jīng)常用力伸直后屈曲，好像“很有力”；②滿(mǎn)月后頭老是往后仰，扶坐時(shí)豎不起頭；③3個(gè)月還不能抬頭；④4個(gè)月緊握拳，手不松開(kāi)，拇指內(nèi)收；⑤5個(gè)月俯臥位是前臂不能支撐身體；⑥6個(gè)月扶立時(shí)尖足；⑦7個(gè)月不能發(fā)ba、ma音；⑧8個(gè)月不能獨(dú)坐；⑨頭和手頻繁抖動(dòng)；⑩整日哭鬧、張口、喂養(yǎng)困難。如發(fā)現(xiàn)以上癥狀應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院及時(shí)治療。

5　高危兒的家庭護(hù)理

高危兒從醫(yī)院出院后，一切護(hù)理全由家長(zhǎng)進(jìn)行，對(duì)高危兒的護(hù)理除了生活護(hù)理、喂養(yǎng)外，還要進(jìn)行一些特殊的觀察和保健，現(xiàn)說(shuō)明如下：注意保暖，尤其是體重在2 500 g以下的早產(chǎn)兒和低出生體重兒，可根據(jù)家庭的具體條件在寒冷季節(jié)采取空調(diào)、取暖器、熱水袋保暖，衣服和包裹不要過(guò)緊，使嬰兒的手腳能活動(dòng)，以免限制四肢發(fā)育，最好是母乳喂養(yǎng)，應(yīng)按需哺乳，及時(shí)添加輔食。對(duì)腦損傷患兒應(yīng)采取整體、綜合、長(zhǎng)期的治療措施。首先要提供充足的腦代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如高營(yíng)養(yǎng)食物和氧氣：例如生后半月起口服維生素AD滴劑，肌注vitk1預(yù)防vitk缺乏所致的出血癥，補(bǔ)充維生素B1、B6、B12、賴(lài)氨酸等藥物，有利于腦細(xì)胞代謝和腦功能恢復(fù)。腦代謝活性物質(zhì)（腦活素、胞二磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂、復(fù)方丹參等藥物）。其次是給予豐富的刺激，如嬰兒撫觸、按摩、神經(jīng)發(fā)育治療、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、理療、針灸、推拿等。對(duì)腦損傷沒(méi)有特效療法，任何強(qiáng)調(diào)單一療法，短期突擊療法、強(qiáng)力刺激療法的做法都是不可取的。高危兒有腦損傷的潛在危險(xiǎn)，因此在生后半年內(nèi)，要密切觀察小兒的表現(xiàn)，并每月到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查1次，必要時(shí)每月住院治療；靜脈滴注腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑，如神經(jīng)節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、腦活素、復(fù)方丹參等藥物，并配合按摩、理療等康復(fù)措施［5］。在家庭中可用視覺(jué)刺激、聽(tīng)覺(jué)刺激、嬰兒撫觸、嬰兒被動(dòng)操等方法共同促進(jìn)患兒的康復(fù)，減少殘障的發(fā)生，可通過(guò)舉辦定期的家長(zhǎng)學(xué)?；蚋呶杭议L(zhǎng)培訓(xùn)班，利用講課、電視錄像、圖片、嬰兒撫觸和智力訓(xùn)練現(xiàn)場(chǎng)參觀，腦癱病房參觀等方式，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行嬰兒早期智力開(kāi)發(fā)和家庭觀察的培訓(xùn)，從而通過(guò)家長(zhǎng)在家庭中進(jìn)行高危兒保健，提高家長(zhǎng)的保健意識(shí)。這是高危兒保健的最重要方法，能起到事半功倍的作用。

綜上所述，對(duì)于HIE高危兒患者應(yīng)定期到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腦損傷發(fā)生應(yīng)及早治療，治療愈早效果愈好，出生后6個(gè)月內(nèi)是小兒腦發(fā)育的“黃金時(shí)期”開(kāi)始康復(fù)治療稱(chēng)為早期治療，腦損傷可以得到最大限度的恢復(fù)，也可極大地發(fā)揮腦功能的代償作用，大多數(shù)腦損傷可以得到臨床痊愈，小兒腦損傷不可治愈的說(shuō)法將成為歷史。

［參考文獻(xiàn)］

［1］沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］李春香，馮雅凡，李樹(shù)松.小兒腦癱的家庭康復(fù)［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2002（1）：30-31.

［3］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［4］吳兆芳，姜琨.早期院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練治療小兒腦損傷綜合征及腦癱［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11（5）：380-381.

［5］程風(fēng)花.綜合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒腦癱的療效分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2012，15（2）：2382-2383.

Detection and Management of HIE High-risk Infants

HOU Xiao-hua
Pediatric Clinic，Henan Institute of Science and the University Hospital，Xinxiang，Henan Province，453003 China

［Abstract］Using the method of literature review and clinical observation，this paperdescribe and interpret the concept and the clinical manifestations of HIE and its high risk factor，discuss the pathogenic factors，clinical manifestation，prevention，the specialized examination of newborn babies，family care and nursing of high-risk infants to increaseparents awareness of HIE，and reduce the onset of the surviving children with cerebral palsy，ataxia，mental disorders and neurological sequelae. Then，the patient's quality of life can be improved through knowing these nursing methods and preventive measures.

［Key words］HIE；High-risk infants；Detection；Management；Prevention

［中圖分類(lèi)號(hào)］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）02（a）-0193-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.04.193

［作者簡(jiǎn)介］侯小花（1977.7-），女，河南內(nèi)黃人，大專(zhuān)，兒科主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床，兒童保健工作。

收稿日期：（2015-11-07）