基于PDCA循環(huán)的臨床路徑變異管理系統(tǒng)研究

■ 楊曉龍郝愛民易利華

基于PDCA循環(huán)的臨床路徑變異管理系統(tǒng)研究

■ 楊曉龍①郝愛民①易利華①

變異管理系統(tǒng) 臨床路徑 持續(xù)改進(jìn)

變異管理是臨床路徑管理中的重要環(huán)節(jié)，有效的變異管理是醫(yī)院不斷完善臨床路徑計(jì)劃、改善醫(yī)療服務(wù)流程、加強(qiáng)自身管理和提高循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要保證。通過描述變異管理系統(tǒng)的構(gòu)成要素：變異的識別、收集/記錄、分析、報(bào)告與利用，并將PDCA循環(huán)理論引入，闡述了系統(tǒng)運(yùn)作的方式，提供了可操作的原則、方法、模式來指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行變異管理的實(shí)踐。

【Key words】variance management system， clinical pathway， continuous improvement

【Abstract】Variation management is an important link of clinical pathways management. Eff ective variation management is also an important guarantee of improving clinical path planning， improving the process of medical service， strengthening hospital management and evidence-based medical practice. Combined with PDCA cycle theory， this paper describes the components of variation management system which includes identification， collection， analysis， reporting and application， explains the way the system works and provides some operational principles and methods guide the practice of variation management.

Author’s address：Nanjing Medical University Affiliated Wuxi No.2 Hospital， No.68， Zhongshan Road， Wuxi， 214002， Jiangsu Province， PRC

臨床路徑變異管理系統(tǒng)（Variance Management System，VMS）這一概念，最早由J Cheah于2000年提出：由變異資料的收集、分析和報(bào)告構(gòu)成［1］。我國原衛(wèi)生部2009年下發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》中提到了的變異的處理應(yīng)當(dāng)包括記錄、分析、報(bào)告和討論4個(gè)環(huán)節(jié)，這是可以看作是我國關(guān)于變異管理系統(tǒng)的最早論述，雖然并未給予具體的操作方法，但為進(jìn)行變異管理系統(tǒng)研究指明了基本的方向。本文中的臨床路徑變異管理系統(tǒng)是指基于PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)理論基礎(chǔ)上，涵蓋變異的識別、收集/記錄、分析、報(bào)告與利用各個(gè)環(huán)節(jié)的處理原則和方法所構(gòu)成的一套系統(tǒng)的、繼續(xù)循環(huán)運(yùn)作的變異管理模式。

在該系統(tǒng)中，變異的識別是進(jìn)行變異管理的首要環(huán)節(jié)，解決了“是什么”和“為什么”的問題；變異的收集、分析、報(bào)告和利用是變異管理的核心環(huán)節(jié)，解決了“怎樣做”的問題。變異管理系統(tǒng)的4個(gè)環(huán)節(jié)，緊密相連，前一個(gè)環(huán)節(jié)的有效完成是下一個(gè)環(huán)節(jié)開展的重要保障。變異管理系統(tǒng)的運(yùn)作應(yīng)當(dāng)是類似于PDCA循環(huán)，周而復(fù)始、持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)、不斷改善，為臨床路徑服務(wù)，為醫(yī)院和病人的治療服務(wù)。

1　理論基礎(chǔ)——PDCA循環(huán)

PDCA精神在于持續(xù)發(fā)現(xiàn)、改善各種管理困難。它存在于所有領(lǐng)域，大至企業(yè)的戰(zhàn)略管理、制度管理，小到部門的項(xiàng)目管理、教育訓(xùn)練、自我管理等。PDCA循環(huán)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，周而復(fù)始、大環(huán)帶小環(huán)、綜合運(yùn)用多種工具和方法，最終實(shí)現(xiàn)整體質(zhì)量水平的改善與提高。

2　變異管理系統(tǒng)構(gòu)成要素

2.1變異的識別

2.1.1變異產(chǎn)生的原因。雖然單病種臨床路徑是建立于大量實(shí)踐和詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上的，但其本質(zhì)仍是人為制定的，必定受人們的經(jīng)驗(yàn)、技能、喜好、思維模式等一系列主觀因素的制約。另外，每個(gè)病人都是獨(dú)立的、復(fù)雜的個(gè)體，加之每個(gè)人的身體素質(zhì)、心理狀態(tài)和情緒等的變化又會在一程度上影響疾病的進(jìn)展。因此，臨床路徑在實(shí)施的過程中必然會發(fā)生變異，變異的發(fā)生本身具有一定的合理性。

2.1.2變異的界定。國內(nèi)外的研究中目前對變異的概念尚無統(tǒng)一的表述，據(jù)歐洲臨床路徑協(xié)會（簡稱EPA） 對23個(gè)歐洲國家的調(diào)查結(jié)果也顯示不同國家對變異的定義各不相同［2］。盡管有關(guān)臨床路徑中變異的定義形式多樣，描述也不盡相同，但可以發(fā)現(xiàn)它們的共同點(diǎn):偏離了臨床路徑計(jì)劃原先規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)或期望達(dá)到的結(jié)果和目標(biāo)。通俗地講，任何變化，只要是與路徑計(jì)劃不一致的，都是變異。如果醫(yī)務(wù)人員針對發(fā)現(xiàn)的每個(gè)變異，甚至是一些微不足道的波動(dòng)都逐一進(jìn)行記錄，不僅耗時(shí)、耗力，而且這樣產(chǎn)生的結(jié)果是：往往又進(jìn)一步限制了后續(xù)的變異分析工作。這是因?yàn)?，許多看似不相關(guān)的變異實(shí)際上是相互關(guān)聯(lián)的或者多是具有內(nèi)在聯(lián)系的變異資料長時(shí)間、大量累積形成。

在這種情況下，想要具體的、更好的把握變異內(nèi)涵，需要將其放在臨床路徑這個(gè)大的前提和背景下。醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的初衷在于，它是一種經(jīng)實(shí)踐證實(shí)的可以縮短患者住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善治療質(zhì)量和提高患者滿意度的有效診療模式。從它的起源來看，也是當(dāng)時(shí)美國政府面臨著醫(yī)療費(fèi)用快速增長、醫(yī)療服務(wù)效率低下的情況下提出并逐漸推廣的。然而治療質(zhì)量的高低和患者的滿意度這兩個(gè)指標(biāo)的影響因素復(fù)雜多樣，且在很大的程度上受到病人和疾病自身的原因制約，加之測量尺度不統(tǒng)一、可測量性較差，沒有住院日程和醫(yī)療費(fèi)用這兩個(gè)指標(biāo)穩(wěn)定。因此，在實(shí)際的變異管理工作中，對于變異定義的把握可以是：病人住院日程和住院費(fèi)用的重大改變。對于“重大”程度的把握，可以借鑒統(tǒng)計(jì)學(xué)中“異常值”的概念。異常值（outlier）又稱離群值，是指一組測定值中與平均值的偏差超過兩倍標(biāo)準(zhǔn)差的測定值。

2.2變異的收集/記錄

2.2.1兩種機(jī)制。前瞻性變異收集。這種機(jī)制對醫(yī)院信息系統(tǒng)要求和依賴性很高，系統(tǒng)采用諸如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、模糊數(shù)學(xué)等算法來編寫路徑系統(tǒng)程序，一旦系統(tǒng)中出現(xiàn)了與設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)不符的結(jié)果、狀態(tài)、操作等，系統(tǒng)便會自動(dòng)產(chǎn)生記錄。這種機(jī)制設(shè)計(jì)原理復(fù)雜，且需要投入大量的資金和技術(shù)開展相關(guān)研究，鑒于我國目前的變異管理工作尚處于起始階段，這種機(jī)制的推廣性較差。

回顧性變異收集。與前瞻性收集的高自動(dòng)化、實(shí)時(shí)性相對應(yīng)，多是采用人機(jī)結(jié)合方式，在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行完相應(yīng)的操作后，將產(chǎn)生的變異輸入計(jì)算機(jī)記錄；或是在進(jìn)行完一天的治療活動(dòng)時(shí)，以某一天或某段路徑治療日程為單位進(jìn)行變異的回顧記錄。這種機(jī)制相對來說簡單易行，只需在醫(yī)院的已有信息系統(tǒng)上加以開發(fā)便可，但需要醫(yī)務(wù)人員手動(dòng)錄入變異，無形中也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量。

2.2.2兩種方式。手工紙質(zhì)記錄。這種方式仍然存在于部分實(shí)施臨床路徑的二級醫(yī)院中，通常是要求醫(yī)務(wù)人員記錄變異的名稱、性質(zhì)和原因，有時(shí)為了后期的統(tǒng)計(jì)工作還會進(jìn)行一定的簡單編碼。這種方式不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的額外工作量、效率低下，而且就記錄的變異數(shù)據(jù)的質(zhì)量上看，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大都是初始數(shù)據(jù)和重復(fù)數(shù)據(jù)，資料的有效性不高。

電子信息化記錄。與傳統(tǒng)的手工紙質(zhì)記錄方式相比，利用計(jì)算機(jī)和信息系統(tǒng)記錄變異，效率高、統(tǒng)計(jì)口徑一致，還可以對變異的記錄進(jìn)行系統(tǒng)的深入設(shè)計(jì)，自動(dòng)識別一些常見變異或者是系統(tǒng)還可提供某些變異原因選擇項(xiàng)目供醫(yī)務(wù)人員直接勾選等。另外，當(dāng)收集的變異資料需要被多方同時(shí)使用時(shí)，電子信息系統(tǒng)可對其進(jìn)行調(diào)用、發(fā)送、備份和打印，保證了資料使用的效用最大化也可以幫助醫(yī)務(wù)人員快速、便捷地查找變異資料；此外，信息技術(shù)記錄變異的方式靈活多樣，可以是常規(guī)的文字、數(shù)字描述，也可以是靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的圖像，甚至是一些語音數(shù)據(jù)等，這些都是利用信息化手段記錄變異的顯著優(yōu)勢［3］。從長遠(yuǎn)看，電子化的信息系統(tǒng)未來可通過通信接口與其他信息系統(tǒng)進(jìn)行通信、業(yè)務(wù)協(xié)同和數(shù)據(jù)共享，并能夠?qū)β窂街凶儺惏l(fā)生的原因進(jìn)行采集，定期匯總、分析，建立區(qū)域性的、乃至全國范圍的臨床路徑變異數(shù)據(jù)共享平臺［4］。

2.2.3兩種方法。起始點(diǎn)記錄法。起始點(diǎn)記錄法是以住院進(jìn)程為時(shí)間軸記錄變異的一種方法，具體是指將患者的整個(gè)住院過程分解為有幾個(gè)起始點(diǎn)的階段，以這幾個(gè)起始點(diǎn)為基礎(chǔ)，收集患者為什么沒有按照原計(jì)劃的時(shí)間進(jìn)入到下一個(gè)治療階段的原因。在每一階段起始點(diǎn)的患者有3種情況：按照路徑計(jì)劃進(jìn)行、路徑計(jì)劃延遲、退出路徑。這樣根據(jù)變異分析目的確定主要起始點(diǎn)的變異資料，在一定程度上減少了變異資料的收集量，也是變異數(shù)據(jù)的收集工作有了明確的方向［5］。

關(guān)鍵變異法。當(dāng)一個(gè)病種進(jìn)入路徑后，變異可分為關(guān)鍵變異和具體變異。關(guān)鍵變異，即重要的醫(yī)療措施和病人的結(jié)局，如出現(xiàn)死亡、并發(fā)癥等，這部分變異應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員足夠的重視；具體變異，即指治療過程中偏離路徑的所有醫(yī)療措施及病人的結(jié)局，這類變異通常來源廣、分布散，想要逐一記錄耗時(shí)、耗力，在實(shí)際工作中并不可取。

2.3變異的分析

2.3.1分類統(tǒng)計(jì)不同類型變異的發(fā)生率。國內(nèi)的學(xué)者主要采用3種分類方法［6］：一是按照變異的性質(zhì)，分為正性變異和負(fù)性變異；二是按照變異的可控程度，分為可控變異和不可控變異；三是按照變異的來源，分為醫(yī)務(wù)人員的變異、醫(yī)院系統(tǒng)的變異、疾病轉(zhuǎn)歸的變異和病人的變異以及退出路徑這一單獨(dú)變異。

2.3.2分析變異發(fā)生的合理性。依據(jù)帕累托法則（二八法則），分析兩組數(shù)據(jù)之間的對比關(guān)系，發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)的方面。從總體上看，某病種的臨床路徑的變異發(fā)生率在20%的范圍內(nèi)是允許的［7］，如果高于這個(gè)臨界值，則需要進(jìn)一步的分析：如可將變異按照可控程度進(jìn)行分類，當(dāng)可控變異的發(fā)生率高于20%，即說明路徑本身并無太大的問題，而是醫(yī)院系統(tǒng)的流程可能存在需要改進(jìn)的方面；當(dāng)不可控變異的發(fā)生率高于20%，即可能是路徑制度本身存在問題，如果是患者本身的差異性與路徑計(jì)劃不匹配，則應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格路徑的入徑標(biāo)準(zhǔn)，或是路徑本身已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院當(dāng)前的技術(shù)水平、醫(yī)療環(huán)境等，這時(shí)就需要對路徑進(jìn)行修改。

2.3.3識別關(guān)鍵影響因素，制定改進(jìn)措施。對于分析發(fā)現(xiàn)的不合理變異，進(jìn)行深入的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析，可采取多重線性回歸、logistic回歸、主成分分析等方法識別導(dǎo)致該種變異發(fā)生關(guān)鍵影響因素，再依據(jù)這些因素制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。即依據(jù)帕累托法則（二八法則），在控制20%的主要因素減少80%的臨床變異的思想的指導(dǎo)下，尋找引發(fā)臨床變異的關(guān)鍵因素，重點(diǎn)關(guān)注使變異的發(fā)生率達(dá)80%的影響因素，依此嘗試通過控制主要影響因素達(dá)到減少更多的路徑變異的目的，必要時(shí)可考慮在臨床路徑之下是否應(yīng)該開設(shè)一條亞路徑，以建立對這些因素的常態(tài)化和標(biāo)準(zhǔn)化管理，保證治療的連續(xù)性。

2.4變異的報(bào)告與利用

2.4.1報(bào)告與反饋機(jī)制。變異的報(bào)告包括變異數(shù)據(jù)和變異分析結(jié)果的報(bào)告與交流。對于變異數(shù)據(jù)的報(bào)告通?？刹扇∫蕴鞛閱挝换蚴且月窂降哪硞€(gè)病程為單位在醫(yī)療或護(hù)理早交班時(shí)進(jìn)行交流；對于變異結(jié)果的報(bào)告，則應(yīng)由路徑的具體管理部門如醫(yī)務(wù)處等部門以月、季度、年為單位召集臨床科室的相關(guān)人員參加進(jìn)行反饋。參與反饋的人員關(guān)注的層面應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別：就醫(yī)療和護(hù)理人員來看，關(guān)注的應(yīng)該是病人醫(yī)療護(hù)理的持續(xù)性問題；作為臨床路徑的管理人員則應(yīng)當(dāng)關(guān)注的是路徑本身和醫(yī)院的服務(wù)流程，考慮路徑本身有無缺失、是否激進(jìn)、醫(yī)院有沒有更好的替代措施等［8］。

2.4.2變異結(jié)果利用的評價(jià)。在根據(jù)變異分析的結(jié)果提出了改進(jìn)措施后，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行改進(jìn)效果的評價(jià)，檢驗(yàn)改進(jìn)措施的有效性。即開展改進(jìn)后的干預(yù)性研究：以進(jìn)入到原路徑的病人為對照組，讓一部分病人進(jìn)入到改進(jìn)后路徑中成為實(shí)驗(yàn)組，可將實(shí)施原路徑中變異的發(fā)生與修訂路徑中變異的發(fā)生率等進(jìn)行2檢驗(yàn)，或進(jìn)行原路徑與修訂路徑下患者住院日、醫(yī)療費(fèi)用的改變進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析和秩和檢驗(yàn)等。

改進(jìn)后并確定的路徑標(biāo)準(zhǔn)將繼續(xù)進(jìn)行定期的變異分析，發(fā)現(xiàn)的新問題，繼續(xù)進(jìn)入下一輪變異管理系統(tǒng)中去，繼續(xù)滾動(dòng)識別、收集、分析、報(bào)告與利用的循環(huán)過程，推動(dòng)醫(yī)院臨床路徑管理水平的持續(xù)提高。

3　總結(jié)

變異管理是聯(lián)系臨床醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果的重要紐帶，能夠反映在醫(yī)療過程中醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員或臨床路徑本身需要改進(jìn)和完善的部分。［5］我國目前的變異管理工作比較落后、與臨床實(shí)踐脫節(jié)，變異管理流于形式，難以適應(yīng)臨床路徑發(fā)展的要求。開展變異管理系統(tǒng)的研究，從變異管理涉及的識別、收集/記錄、分析、報(bào)告與利用各個(gè)環(huán)節(jié)入手，探討具體實(shí)施中的問題、總結(jié)模式經(jīng)驗(yàn)和操作方法，是深化變異管理認(rèn)識、推動(dòng)我國臨床路徑及變異管理工作整體水平提高的有效途徑。

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易利華：南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院院長，主任醫(yī)師

E-mail：yxl1991216@163.com

Clinical pathways variation management system based on PDCA cycle /

YANG Xiaolong， HAO Aimin， YI Lihua// Chinese Hospitals. -2016，20（5）:39-41

①南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院，214002 江蘇省無錫市中山路68號

2016-04-05］（責(zé)任編輯 郝秀蘭）