淺談護理文書書寫現(xiàn)狀及防范醫(yī)療糾紛中的作用

徐　夢

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淺談護理文書書寫現(xiàn)狀及防范醫(yī)療糾紛中的作用

徐夢1,2

【摘要】護理文書是病案的一部分，是醫(yī)院最重要的醫(yī)學資料，也是醫(yī)務人員臨床中的原始記錄文件和重要的法律文件。只有提高對護理文書的重視，加強對護理文書質(zhì)量的管理，有效提高護理人員的法律意識、責任心和自我保護意識，加強護理人員的溝通能力，才能有效減少因護理文書導致的醫(yī)療糾紛。

【關鍵詞】護理文書；現(xiàn)狀；醫(yī)療糾紛

2 150040哈爾濱，黑龍江中醫(yī)藥大學

護理文書與醫(yī)療文書一樣都是醫(yī)院非常珍貴的醫(yī)學資料，與醫(yī)療文書、檢驗記錄以及其他各種證明文件共同組成住院病案，是醫(yī)務人員臨床中的原始記錄文件。護理文書能夠客觀、真實、全面地反映護理工作的服務質(zhì)量和技術水平，為臨床醫(yī)療提供重要信息，也是考核護理人員的參考資料，更是發(fā)生醫(yī)療護理糾紛時重要的法律依據(jù)。因此，護理文書也顯得越來越重要，在醫(yī)療糾紛等事件中作為法律依據(jù)，保護醫(yī)患雙方的利益，并可以起到一定的監(jiān)督作用，提高護理人員法律意識、責任心等作用。

1　導致護理文書書寫不到位的原因分析

1.1護理人員法律意識淡薄、責任心不夠強，同時缺乏自我保護的意識以及缺少良好的職業(yè)道德

護理隊伍趨于年輕化，由于護士年齡較小，經(jīng)驗不足，責任心也不夠強，再加之對護理文書的重要性認識不到位，不了解一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，護理文書是很重要的是自我保護的法律依據(jù)，導致只重視臨床操作而忽略了護理文書書寫方面的問題，存在著書寫不及時、不到位、缺乏連續(xù)性以及前后矛盾等問題，從而破壞了護理文書的法律憑據(jù)作用［1］。

1.2護理文書記錄缺失，缺乏真實性

護理文書記錄不客觀、不及時、不完整是導致醫(yī)療糾紛發(fā)生時的主要條件，由于護理文書記錄具有連續(xù)性、完整性、真實性等特征，才能全面的反映護理工作的內(nèi)容［2］。現(xiàn)存在以下問題：（1）護理文書不夠客觀。有些護理人員為保證護理文書的完整性，在沒有及時觀察并記錄的基礎上妄加猜測，導致內(nèi)容不真實，并缺少對護理措施、護理效果的評價［3］。（2）有些護理人員在書寫護理文書時找不到記錄的重點，常記錄平平，缺少臨床意義，特別是在患者病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)變時更應該仔細記錄，如危重癥搶救等。（3）由于護理人員工作繁忙等原因，護理人員之間也存在著代簽字的問題，字跡前后不符，從而失去了護理文書的真實性。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷舉證倒置也存在著很多困難，因為在記錄過程中已經(jīng)失去了真實性和法律的依據(jù)性。

1.3對護理文書書寫質(zhì)量不夠重視，管理者監(jiān)管不嚴格

護理人員沒有認識到護理文書書寫質(zhì)量對護理質(zhì)量的影響，很多護理人員都存在“重臨床、輕書寫”的情況，護理工作本身就很繁瑣并且經(jīng)常有緊急的病情需要處理，在這種情況下護理人員往往都輕視護理文書書寫［4］。管理者也沒有用制度嚴格要求，并且沒有嚴抓環(huán)節(jié)病歷。這樣就給醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

2　加強護理文書書寫的規(guī)范培訓，有效防范醫(yī)療糾紛

2.1應充分重視護理文書的重要性

在護理工作中，護理人員要充分認識到護理工作的重要性。護理文書是護理人員在工作中對患者的身體健康、基本生命體征、疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療效果的體現(xiàn)［5］。同時也能反映護理人員護理水平和責任心，更是自我保護的手段和法律武器［6］。因此，要擺正心態(tài)，正確認識護理文書的重要性。

2.2加強法律意識

加強法律知識的學習，同時加強業(yè)務培訓，提高護理人員的整體水平［7］，護理文書是護理工作中最重要的文字材料，具有法律效用，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時舉證倒置的材料，是客觀反映治療過程的材料，同時也可以維護患者的合法權(quán)益及約束自我。醫(yī)院管理者應定期組織護理人員學習《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》等法律條款，充分認識護理文書的書寫也是履行法律義務的一部分。加強護理人員護理文書書寫的基本功，學會在大量信息中間提取對病情判斷有幫助的信息，及時、準確地記錄。醫(yī)院要為護理人員創(chuàng)造進修和繼續(xù)教育的學習機會，讓護理人員都能得到進一步學習的機會。

2.3加強醫(yī)護、護護、護患之間的交流和溝通能力

由于醫(yī)療工作非常繁忙，醫(yī)護之間的溝通也相對較少，因此更應該反復核對記錄內(nèi)容與醫(yī)生的是否保持一致，避免醫(yī)護記錄前后矛盾，失去了真實性。另外，護理人員如果參加了搶救等突發(fā)工作，也要在事后及時、客觀、真實地補錄病歷里需要填寫的內(nèi)容。在日常的護理工作當中，護理人員之間要相互關照，相互幫忙，寬以待人，營造一個和諧的工作環(huán)境，并且在交接班時要全面、準確，以免出錯。醫(yī)護與患者之間一直存在著信息不對等的情況，患者的自我保護意識不斷加強，護理人員在與患者及家屬交待病情等方面要格外注意措辭，交待的要全面，避免發(fā)生不必要的糾紛。

2.4規(guī)范書寫內(nèi)容，加強環(huán)節(jié)質(zhì)控

醫(yī)院管理科室應加強對護理文書書寫內(nèi)容進行監(jiān)控，定期組織培訓，科內(nèi)應組織反復研讀省內(nèi)的《病歷書寫規(guī)范》，按要求書寫，內(nèi)容充實，不許涂改，保證病歷完整性，核查無誤后方可簽字。

3　結(jié)論

護理文書是客觀記錄護理人員在護理過程中患者的生命體征、病情變化、護理措施的一種原始記錄，同時也是反映護理質(zhì)量和水平的縮影［8］。要加強提高護理人員整體水平及護理工作質(zhì)量，完善護理文書書寫，最大限度地客觀反映治療過程，既保障患者的合法權(quán)益，也是自我保護的手段，更對促進醫(yī)院健康發(fā)展有著重要的意義。

參考文獻

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［3］ 李文艷，王會平，王紅梅． 護理文書中潛在的醫(yī)療糾紛［J］． 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010．8（7）：165．

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On the Status of Health Care Office-documents and Role of Medical Dispute Prevention

XU Meng1,21 Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin 150036，China，2 Heilongjiang University of TCM，Harbin 150040，China

【Abstract】

As an integrated part of the medical records and the most important medical resources，nursing document serves as the original record and the essential legal document provided by and for the medical staff． In consideration of effectively minimizing the medical disputes induced by the nursing document，vital importance should be attached to the latter，with the quality management of it enforced，the legal consciousness，responsibility and self-protection awareness sufficiently improved and communication skills upgraded among the nurses．

【Key words】Nursing document，Current situation，Medical disputes

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．187

【中圖分類號】R473

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）01-0249-02

作者單位：1 150036 哈爾濱，黑龍江省醫(yī)院