聽(tīng)證會(huì)在醫(yī)療糾紛責(zé)任劃分中的作用

周 余 賴登祥 詹文州 王易林 唐 亮

聽(tīng)證會(huì)在醫(yī)療糾紛責(zé)任劃分中的作用

周 余 賴登祥 詹文州 王易林 唐 亮

聽(tīng)證會(huì)是我院在工作實(shí)踐中探索出的一種新的醫(yī)療糾紛責(zé)任劃分模式，對(duì)于明確醫(yī)院、科室及個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任具有重要作用，在保護(hù)患者利益、合理劃分醫(yī)療糾紛院內(nèi)責(zé)任、提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)方面都取得了較好的效果。

聽(tīng)證會(huì)；醫(yī)療糾紛；責(zé)任劃分

醫(yī)療糾紛及由此而產(chǎn)生的醫(yī)療賠償是每個(gè)醫(yī)院都存在的客觀現(xiàn)狀。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因可能來(lái)源于社會(huì)因素、醫(yī)院因素及患方自身因素，因此對(duì)每例糾紛進(jìn)行系統(tǒng)、深入地剖析，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生十分必要［1］。如何對(duì)糾紛進(jìn)行原因分析及劃分醫(yī)院、科室、醫(yī)護(hù)人員在糾紛中各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任一直以來(lái)都困擾著很多醫(yī)院的管理者及職能部門(mén)。我院在總結(jié)了多家醫(yī)院的工作基礎(chǔ)上［2］，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，創(chuàng)新性地探索出了用聽(tīng)證會(huì)的方式來(lái)解決這一難題。

1　聽(tīng)證會(huì)的具體做法

（1）制定醫(yī)療糾紛責(zé)任劃分聽(tīng)證會(huì)辦法（以下簡(jiǎn)稱“辦法”）。醫(yī)務(wù)部牽頭制定相關(guān)辦法，并在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)例會(huì)上討論通過(guò)。辦法規(guī)定所有醫(yī)療糾紛均需要通過(guò)聽(tīng)證會(huì)來(lái)進(jìn)行責(zé)任劃分。辦法還對(duì)聽(tīng)證會(huì)原則、賠償總額的計(jì)算（包括直接賠付給患方的費(fèi)用、醫(yī)院墊付的醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等）、聽(tīng)證會(huì)成員的構(gòu)成、聽(tīng)證會(huì)流程等進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。

（2）建立聽(tīng)證會(huì)成員庫(kù)。辦法規(guī)定建立我院聽(tīng)證會(huì)成員庫(kù)，涵蓋院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、法律顧問(wèn)、臨床醫(yī)技專家及醫(yī)護(hù)職工代表，并對(duì)每一位成員進(jìn)行唯一編號(hào)。在召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)之前，由當(dāng)事科室主任抽取編號(hào)，相對(duì)應(yīng)的人員構(gòu)成本次聽(tīng)證會(huì)的成員。

（3）設(shè)定責(zé)任等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，我院將當(dāng)事科室應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任劃分為如下幾個(gè)等級(jí)，供聽(tīng)證會(huì)成員在投票時(shí)參考：當(dāng)事科室負(fù)全責(zé)的，承擔(dān)100%的責(zé)任；當(dāng)事科室負(fù)主要責(zé)任的，承擔(dān)60%～90%的責(zé)任；當(dāng)事科室負(fù)同等責(zé)任的，承擔(dān)40%～60%的責(zé)任；當(dāng)事科室負(fù)次要責(zé)任的，承擔(dān)20%～40%的責(zé)任；當(dāng)事科室負(fù)輕微責(zé)任的，承擔(dān)10%～20%的責(zé)任。當(dāng)事科室無(wú)責(zé)任的，由醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。涉及多個(gè)科室的醫(yī)療糾紛，根據(jù)各科室責(zé)任的大小，承擔(dān)相應(yīng)比例的責(zé)任。

（4）制定聽(tīng)證會(huì)記錄文件格式。根據(jù)聽(tīng)證會(huì)流程，我院制定了聽(tīng)證會(huì)四個(gè)文件記錄格式，分別為：《醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)責(zé)任評(píng)定表》（聽(tīng)證會(huì)成員判定科室責(zé)任時(shí)投票使用）、《醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)責(zé)任評(píng)定統(tǒng)計(jì)表》（用于工作人員統(tǒng)計(jì)各位聽(tīng)證會(huì)成員投票結(jié)果）、《醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)執(zhí)行通知書(shū)》（用于通知相關(guān)職能部門(mén)執(zhí)行聽(tīng)證會(huì)決定）、《醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)結(jié)果通報(bào)》（用于向全院通報(bào)每例糾紛聽(tīng)證結(jié)果及分析報(bào)告）。

2　聽(tīng)證會(huì)流程

（1）醫(yī)患溝通辦公室通知當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人抽取聽(tīng)證會(huì)成員編號(hào)，其中院領(lǐng)導(dǎo)1～2名，職能部門(mén)負(fù)責(zé)人1～2名，法律顧問(wèn)1名，臨床醫(yī)技專家7～9名（臨床科室只知道編號(hào)，不知道對(duì)應(yīng)的專家姓名）。

（2）醫(yī)患溝通辦公室整理糾紛病例相關(guān)資料卷宗，提前1 d提交給各位聽(tīng)證會(huì)成員，包括糾紛基本情況、患方投訴要點(diǎn)、醫(yī)療糾紛處置過(guò)程、鑒定結(jié)論、法院判決書(shū)、病歷資料等。

（3）召開(kāi)內(nèi)部聽(tīng)證會(huì)，主要有六項(xiàng)議程。第一項(xiàng)：主持人簡(jiǎn)要介紹醫(yī)療糾紛情況，處理過(guò)程以及結(jié)果；第二項(xiàng)：當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員就患方提出的質(zhì)疑陳述意見(jiàn)，涉及多個(gè)科室的分別陳述意見(jiàn)；第三項(xiàng)：聽(tīng)證會(huì)成員現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)；第四項(xiàng)：當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員就聽(tīng)證會(huì)成員提出的問(wèn)題舉證，陳述意見(jiàn)；第五項(xiàng)：當(dāng)事科室醫(yī)務(wù)人員回避，聽(tīng)證會(huì)成員參照責(zé)任等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立投票，填寫(xiě)《醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)責(zé)任評(píng)定表》；第六項(xiàng)：工作人員現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)各位聽(tīng)證會(huì)成員投票結(jié)果，填寫(xiě)《醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)責(zé)任評(píng)定統(tǒng)計(jì)表》，并現(xiàn)場(chǎng)宣布當(dāng)事科室應(yīng)承擔(dān)的賠償比例及對(duì)應(yīng)的賠償金額。醫(yī)院紀(jì)監(jiān)工作人員全程參與監(jiān)督。

（4）聽(tīng)證會(huì)結(jié)束后，由醫(yī)患溝通辦公室填寫(xiě)《醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)執(zhí)行通知書(shū)》，加蓋醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)公章后交績(jī)效管理辦公室執(zhí)行。

（5）醫(yī)患溝通辦公室整理內(nèi)部會(huì)內(nèi)容，向全院發(fā)布聽(tīng)證會(huì)結(jié)果通報(bào)，包括聽(tīng)證會(huì)結(jié)果、存在的問(wèn)題、原因分析及持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容。

3　取得效果

我院在實(shí)施醫(yī)療糾紛內(nèi)部聽(tīng)證制度以來(lái)，已對(duì)2014年發(fā)生的36例醫(yī)療糾紛進(jìn)行了內(nèi)部聽(tīng)證，其中賠償金額最小的為1 000元，賠償金額最大的為61.53萬(wàn)元。通過(guò)內(nèi)部聽(tīng)證會(huì)，確定了每例醫(yī)療糾紛醫(yī)院與科室各自承擔(dān)的賠償比例，其中科室承擔(dān)賠償比例最小的為0%，承擔(dān)比例最大的為64.60%。我院實(shí)施醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)管理取得了較好的效果：

（1）醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)有效解決了管理者及職能部門(mén)的困擾，相對(duì)公平、公正地劃分了醫(yī)療糾紛的責(zé)任，適度懲戒了有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員，充分保護(hù)了無(wú)責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員的積極性，這種管理模式得到了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)及臨床一線的一致認(rèn)可和支持。

（2）由于每例發(fā)生賠償?shù)尼t(yī)療糾紛均要召開(kāi)內(nèi)部聽(tīng)證會(huì)，當(dāng)事科室要回答聽(tīng)證會(huì)成員提出的所有專業(yè)及管理問(wèn)題，且聽(tīng)證結(jié)果與科室的績(jī)效直接掛鉤，倒逼臨床科室主任和醫(yī)務(wù)人員必須仔細(xì)回顧醫(yī)療糾紛案例的全過(guò)程，做到心中有數(shù)，這明顯提高了科室及醫(yī)護(hù)人員防范、管理醫(yī)療糾紛的積極性。

（3）醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)整個(gè)過(guò)程采取了不回避、不遮丑、不袒護(hù)、不姑息的態(tài)度，對(duì)每例糾紛進(jìn)行了抽絲剝繭般的深刻剖析，將隱藏在糾紛背后的系統(tǒng)問(wèn)題、科室管理問(wèn)題及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人問(wèn)題一層一層地展現(xiàn)出來(lái)，為醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)指明了方向。例如，通過(guò)對(duì)眼科的一例糾紛進(jìn)行內(nèi)部聽(tīng)證發(fā)現(xiàn)在手術(shù)知情同意書(shū)上竟然未將發(fā)生幾率較大的并發(fā)癥納入告知內(nèi)容中，未做到深度、有效、個(gè)性化的溝通，導(dǎo)致患方對(duì)手術(shù)效果的期望值過(guò)高，這也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要原因［3-4］。在涉及多個(gè)科室的一例兒童死亡糾紛的內(nèi)部聽(tīng)證中暴露出未嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、轉(zhuǎn)科指征掌握不嚴(yán)、醫(yī)務(wù)人員“三基”知識(shí)和技能掌握不牢等問(wèn)題，這些都是醫(yī)院和科室需要持續(xù)改進(jìn)的薄弱環(huán)節(jié)。

（4）醫(yī)患溝通辦公室將每例糾紛聽(tīng)證結(jié)果及暴露出的問(wèn)題以通報(bào)的形式向全院發(fā)布，并要求各臨床科室必須組織科內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，用實(shí)際案例進(jìn)行醫(yī)療安全與醫(yī)療糾紛的防范教育，比單純強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，注重醫(yī)療糾紛防范，效果更為明顯，醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高。

（5）醫(yī)患溝通辦公室工作內(nèi)涵及外延更為豐富，改變了以往工作量不平衡，有糾紛時(shí)忙于救火，無(wú)糾紛時(shí)無(wú)事可做的工作狀態(tài)。醫(yī)患溝通辦公室將醫(yī)療糾紛處置終結(jié)作為新的起點(diǎn)，形成了一條醫(yī)療糾紛預(yù)防、處置、事后管理的完整的工作鏈，構(gòu)建了醫(yī)療糾紛的PDCA管理循環(huán)，充分體現(xiàn)了這部分工作人員的管理價(jià)值。

4　討論

通過(guò)召開(kāi)內(nèi)部聽(tīng)證會(huì)的方式對(duì)發(fā)生賠償?shù)尼t(yī)療糾紛進(jìn)行院內(nèi)責(zé)任劃分及后續(xù)管理是一種很好的方式。但在實(shí)施醫(yī)療糾紛內(nèi)部聽(tīng)證會(huì)時(shí)也應(yīng)該充分考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：

（1）明確醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)的原則是適度懲戒有醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)的醫(yī)護(hù)人員，充分保護(hù)醫(yī)護(hù)人員積極性。這就要求：一方面科室和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)比例的責(zé)任只是一種適度懲戒，起到教育本人、警示他人的作用，因此醫(yī)院應(yīng)該制定科室或個(gè)人承擔(dān)賠償金額的最高上限（特別是賠償金額較大的糾紛）。另一方面，對(duì)于科室或醫(yī)務(wù)人員無(wú)明顯醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)由整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)來(lái)承擔(dān)醫(yī)療糾紛責(zé)任，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極開(kāi)展有風(fēng)險(xiǎn)、有難度的診療技術(shù)，避免打擊醫(yī)護(hù)人員積極性而產(chǎn)生畏難、推諉、逃避和不作為現(xiàn)象的發(fā)生。

（2）注重醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)的形式。一方面切忌將聽(tīng)證會(huì)開(kāi)得一團(tuán)和氣，相互包庇，將糾紛的所有風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任都轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，而是應(yīng)以“患者利益至上”的態(tài)度來(lái)實(shí)事求是地對(duì)糾紛進(jìn)行深層次的原因分析，找出存在的系統(tǒng)問(wèn)題、技術(shù)問(wèn)題及責(zé)任心問(wèn)題，以便持續(xù)改進(jìn)。另一方面切忌將醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)開(kāi)成批斗會(huì)，聽(tīng)證會(huì)旨在劃分內(nèi)部責(zé)任及找出糾紛背后隱藏的深層次問(wèn)題，應(yīng)該客觀、公正，對(duì)事不對(duì)人，而不是要對(duì)當(dāng)事科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)指責(zé)，否則極易打擊臨床一線人員的積極性，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生規(guī)避心理而不愿參加內(nèi)部聽(tīng)證會(huì)，失去很多發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究問(wèn)題、解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)。

（3）確保醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)的時(shí)效性。在醫(yī)療糾紛發(fā)生后盡快召開(kāi)內(nèi)部聽(tīng)證會(huì)，因?yàn)榇藭r(shí)無(wú)論是職能部門(mén)還是當(dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生發(fā)展過(guò)程、醫(yī)療環(huán)節(jié)中的細(xì)枝末節(jié)及醫(yī)療糾紛的處置過(guò)程都還有深刻的記憶，有利于對(duì)糾紛案例進(jìn)行最完整的回顧追蹤。

（4）醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)的重點(diǎn)是梳理出糾紛后存在的問(wèn)題，旨在提高醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，預(yù)防醫(yī)療糾紛的重復(fù)發(fā)生，所以聽(tīng)證會(huì)結(jié)束后的后續(xù)工作非常重要，要對(duì)聽(tīng)證會(huì)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、整理和全院教育，形成一種醫(yī)療安全管理文化［5］。

（5）注意醫(yī)療糾紛聽(tīng)證會(huì)本身的持續(xù)改進(jìn)，如何在實(shí)際工作中做到辦法更加科學(xué)、成員更為合理、流程更為簡(jiǎn)介、結(jié)果更為公正，需要在以后的工作中進(jìn)一步探索。

［1］ 易利華. 醫(yī)院精益管理鏈［M］. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014：18-26.

［2］ 郝凱莉，郝浩. 醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)在防范和處理醫(yī)療糾紛中的人性化管理［J］. 中國(guó)醫(yī)院，2010，14（10）：41-42.

［3］ 曹冰，陳力，宋雪佳. 醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療糾紛認(rèn)知的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（5）：340-341.

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The Role of Hearing in Dividing Responsibilities of Medical Disputes

ZHOU Yu LAI Dengxiang ZHAN Wenzhou WANG Yilin TANG Liang Medical Department，Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China

【Abstract】

The hearing is a new medical disputes management method，which is generated from our actual work，that has achieved good results in protecting the interests of patients，dividing internal responsibilities of medical disputes，improving the risk prevention awareness of medical staff and continuously improving hospital quality.

Hearing，Medical disputes，Division of responsibility

R197

A

1674-9316（2016）17-0015-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.17.009

重慶三峽中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，重慶 404000