無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗原因分析及對(duì)策

齊曉玖,方保民,張璠，于鵬，孫鐵英

(北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100730)

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·臨床研究·

無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗原因分析及對(duì)策

齊曉玖,方保民,張璠，于鵬，孫鐵英

(北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100730)

無創(chuàng)機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于臨床，用于治療多種原因引起的急性呼吸衰竭。其優(yōu)勢(shì)在于其進(jìn)行停止的自由性、有效避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥、增加患者的舒適度、自主性及對(duì)上呼吸道防御機(jī)制的保護(hù)。高碳酸血癥型呼吸衰竭此種效果可被解釋為盡早糾正二氧化碳潴留，降低呼吸的阻力。傳統(tǒng)治療的失敗的急性呼吸衰竭以呼吸淺快、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒為特征的一系列臨床表現(xiàn)[1-4]。臨床上的大量隨機(jī)對(duì)照、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示無創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效地治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)和心源性肺水腫，而對(duì)于其他原因?qū)е碌暮粑ソ撸m然無創(chuàng)通氣同樣被廣泛應(yīng)用，但在臨床實(shí)踐指南中效果還不甚清晰。美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)發(fā)表的2012年度報(bào)告中統(tǒng)計(jì)了自2001年至2009年美國的無創(chuàng)機(jī)械通氣使用情況進(jìn)行分析，顯示無創(chuàng)機(jī)械通氣的運(yùn)用有過度應(yīng)用的現(xiàn)象。其報(bào)告中顯示無創(chuàng)機(jī)械通氣運(yùn)用于AECOPD、心源性肺水腫、重癥肺炎、間質(zhì)性肺疾病、神經(jīng)肌肉性疾病、免疫抑制性疾病等多種疾病，而除AECOPD及心源性肺水腫的治療效果明顯外，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療其他疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭及其他系統(tǒng)的損害的效果還有待進(jìn)一步探討。本文通過對(duì)2012年至2015年收治的所有無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者的臨床資料進(jìn)行分析，嘗試從描述性的分析中摸索規(guī)律，供同仁們參考。

1資料與方法

對(duì)2012年1月1日至2015年6月30日我院呼吸監(jiān)護(hù)室收治的進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有需要無創(chuàng)通氣的患者均使用的均是飛利浦偉康(Respronic)的Vision型通氣機(jī)。

2結(jié)果

共226位患者進(jìn)行了無創(chuàng)機(jī)械通氣，其中男30例，女96例；平均年齡71.53歲。226例患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)：二氧化碳分壓(PaCO2)為68.86(55～110)mmHg，血氧分壓(PaO2)為64.34(45～80) mm Hg，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)為208 (158～277)，血氧飽和度SaO2為93.7(85～96) %，堿剩余(BE)為-7～11(4.72) mmol/L。

患者急性呼吸衰竭的原因和無創(chuàng)機(jī)械通氣成功情況：AECOPD170例，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功155例(91.2%)；重癥肺炎24例，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功15例(62.5%)；心源性肺水腫17例，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功12例(58.5%)；哮喘15例，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功10例(66.7%)；其他15例，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功7例(46.7%)。無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗的患者，結(jié)束無創(chuàng)通氣，改為有創(chuàng)通氣及其他治療。

對(duì)治療失敗患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，患者治療失敗是存在以下特性：酸堿度(pH)﹤7.30、PaO2/FiO2﹤200 mm Hg，SaO2﹤90%，呼吸頻率30次/min，神志進(jìn)行性惡化，代謝性酸堿紊亂，使用血管活性藥物。

2012—2015年收治的無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣的比例為2.17，2010—2012年則為1.1。

3討論

本研究顯示，無創(chuàng)通氣對(duì)于單純的PaCO2升高的呼吸衰竭有比較明顯的治療作用。此點(diǎn)印證了無創(chuàng)機(jī)械通氣指南對(duì)治療急性加重期的COPD、心源性肺水腫的治療作用的肯定。這與無創(chuàng)通氣可以增加肺泡通氣，防止肺泡萎陷、幫助肺泡內(nèi)液的重新分布、改善肺部的順應(yīng)性并降低了吸氣時(shí)的阻力的作用機(jī)制高度相關(guān)。用2012—2015年收治的無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣的比例與2010—2012年進(jìn)行對(duì)比，2012至2015年度的無創(chuàng)/有創(chuàng)治療比例較之前三年有了明顯提高(收治患者比例同前，床位數(shù)不變)，從一定程度上說明無創(chuàng)機(jī)械通氣及時(shí)糾正了呼吸衰竭，使很多患者免于有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，免于氣管插管之痛，而且避免了機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)等主要的有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

對(duì)無創(chuàng)通氣失敗，經(jīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行分析，其特點(diǎn)是PaCO2持續(xù)在高水平、pH進(jìn)行性下降、合并代謝性酸中毒和血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。這些病例的臨床特點(diǎn)與多個(gè)對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的研究中的結(jié)果類似，即無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗多伴有不良的預(yù)后、更高的死亡率及ICU住院天數(shù)[6-8]。

從無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的患者特性不能看出，呼吸頻率快、氧合指數(shù)低、SaO2低等低氧的指標(biāo)是是無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的患者的比較統(tǒng)一的特點(diǎn)。這與ATS結(jié)合2000—2009年的病例總結(jié)得出的結(jié)論類似，說明了無創(chuàng)機(jī)械通氣在治療輕、中度呼吸衰竭的作用比較明顯，而對(duì)中度且低氧的呼吸衰竭的作用是有限的。機(jī)體的pH下降、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并多重酸堿失衡這些參數(shù)本身就反映了機(jī)體情況的惡化，病情的加重，合并了呼吸功能以外功能的衰竭，在這個(gè)階段，無創(chuàng)機(jī)械通氣可能已不能滿足患者需求[9-13]。

面罩的選取、避免無創(chuàng)機(jī)械通氣使用過程中的漏氣對(duì)治療成功有一定輔助作用。本文的臨床資料是對(duì)比2012年之前和2012年之后無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。而2012年后本監(jiān)護(hù)室應(yīng)用的均為改良的面罩，此類面罩的舒適度比較高，本身的設(shè)計(jì)的漏氣概率小，患者的配合程度高，很大程度上對(duì)患者耐受治療有關(guān)，在楊鶴等[14]的研究中專門對(duì)比了應(yīng)用此種面罩的治療對(duì)比，可支持這一觀點(diǎn)。而在李春燕等[15]的面罩漏氣對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣的影響中也證實(shí)此類面罩的漏氣量較我科以往應(yīng)用的面罩。

加強(qiáng)對(duì)患者的指導(dǎo)，消除、緩解不穩(wěn)定情緒，促使患者堅(jiān)持無創(chuàng)通氣?；颊呖赡芤蚩謶?、不舒適而不耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣，成為無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗的原因[7]。Marcelo等[16]目前臨床常用的鼻罩、口鼻及全臉面罩的效果的各特性的參數(shù)比較的研究中指出，面罩所占空間越大，越易對(duì)患者造成恐懼，成為幽閉恐懼癥，即個(gè)體處在孤立的環(huán)境中而產(chǎn)生的恐懼情緒。在無創(chuàng)治療之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分解釋，向其說明無創(chuàng)機(jī)械通氣的用途：無創(chuàng)通氣是配合患者呼吸并給予支持的工具，而不是控制其呼吸的用具。初次使用時(shí)可先短時(shí)間使用30～60 min，以令患者體會(huì)呼吸機(jī)對(duì)呼吸的支持。之后逐漸增加治療時(shí)間。治療期間應(yīng)經(jīng)常詢問患者有無主訴及需求，以消除患者的顧慮，盡可能堅(jiān)持治療。

無創(chuàng)通氣的氣體經(jīng)無創(chuàng)的面罩等送進(jìn)氣道，其送氣的效率有了折扣，有一部分氣體可能經(jīng)食道進(jìn)入胃內(nèi)。對(duì)于持續(xù)張口呼吸的患者，此種現(xiàn)象更為嚴(yán)重。持續(xù)的胃部脹氣引起患者胃部擴(kuò)張，加上不適當(dāng)?shù)捏w位，易導(dǎo)致患者胃部返流，若比較劇烈，則可導(dǎo)致嗆咳和誤吸。而一些研究提示誤吸也是導(dǎo)致無創(chuàng)治療失敗的原因之一[17-19]。因此對(duì)于無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，應(yīng)反復(fù)、經(jīng)常督促患者避免張口呼吸，以避免胃內(nèi)容物返流。在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、采取預(yù)防壓瘡的措施前提下，本監(jiān)護(hù)室的無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者的床頭的角度均保持至少30°，所有患者均未發(fā)生誤吸。

無創(chuàng)機(jī)械通氣，作為一種對(duì)患者創(chuàng)傷小、合理應(yīng)用能一定程度的減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的現(xiàn)代的呼吸支持技術(shù)，已逐漸被臨床工作者接受并使用。無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣一定程度的替代為患者減輕了軀體的不適、語言溝通障礙及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證或許有待進(jìn)一步明確，但對(duì)輕、中度呼吸衰竭患者的治療作用仍是肯定的。無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗的患者有著血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多重酸堿失衡、氧和指數(shù)下降等特點(diǎn)。在無創(chuàng)通氣的管理中面罩漏氣的減少、減少誤吸、患者的指導(dǎo)對(duì)患者能耐受治療有一定幫助。

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作者簡(jiǎn)介：：齊曉玖，主管護(hù)師，Email：xiaojiu77@163.com

中圖分類號(hào):R605.973

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.028

(收稿日期：2016-05-06)