中國醫(yī)院患者安全文化建設仍需加緊推進

■ 劉志堅孫蓉蓉韓光曙

中國醫(yī)院患者安全文化建設仍需加緊推進

■ 劉志堅①孫蓉蓉①韓光曙①

患者安全 文化建設 系統(tǒng)改進

通過回顧、總結南京鼓樓醫(yī)院的人文醫(yī)院建設過程和患者安全工作實踐經驗，分析總結了中國醫(yī)院患者安全文化建設的現(xiàn)狀，提出患者安全教育的缺失、醫(yī)療整體化概念的缺乏、患者安全文化建設的忽視、非懲罰性文化推行的緩慢是目前亟待解決的4個問題。如何將醫(yī)院文化建設的所有內涵向以安全為目標的方向推進，提出提高管理者自身安全文化修養(yǎng)并積極推進、學習國內外患者安全推廣教育經驗、結合各級醫(yī)院實際情況制定個性化患者安全工作方案、加快推進非懲罰文化建設等建議，強調最終必須達成視安全為第一要務的共識，甚至以犧牲生產和效率為代價；全體員工對待患者安全工作的普遍態(tài)度，所有從業(yè)者的共同信仰、價值取向和行動目標至關重要，此即患者安全文化的精髓所在。

Author's address：Nanjing Drum Tower Hospital, No.321,ZhongShan Road, Nanjing, 210008,Jiangsu Province, PRC

患者安全是衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的目的與基石，患者安全完成需要個人出色、團隊優(yōu)秀、流程合理；科學的流程再造為患者安全的核心要點。由于醫(yī)學的高風險與復雜性，醫(yī)療損害可能發(fā)生在患者就診流程中的任何一個環(huán)節(jié)；如果缺乏對醫(yī)療工作流程的整體認識和把握，忽視各種可見及不可見的不合理因素，醫(yī)療損害就難以避免，患者安全無法保障。

針對患者安全工作的保障，主要在于解決下述幾個關鍵問題：從錯誤中學習、針對系統(tǒng)的改進、建設患者安全文化[1]。僅僅依靠醫(yī)療技術進步來增進患者安全遠遠不夠，醫(yī)院內全體員工對待患者安全工作的普遍態(tài)度，所有從業(yè)者的共同信仰、價值取向和行動目標才是至關重要的，這也是患者安全文化的精髓[2]。

1 國內患者安全工作中存在的問題

對患者安全的認識是一個漫長的過程，對比當今醫(yī)學科學和管理科學的飛速發(fā)展，患者安全工作雖然取得了較快進步，但國內患者安全的現(xiàn)狀仍不容樂觀。

1.1 患者安全教育缺失

既往的醫(yī)學教育中缺乏患者安全教育的內容，關于患者安全的認識多數(shù)在于從醫(yī)者、管理者在工作實踐中自發(fā)地摸索與應用，往往是不自覺地獲得相應知識和技能，鮮見于上升到完整理論水平及觀念；對患者安全的認識顯然失于片面，“知其然而不知其所以然”，缺乏推廣、普及、警示及教育意識，管理者對系統(tǒng)的改進缺乏積極性和敏感性[3]。

1.2 醫(yī)療整體化概念缺乏

醫(yī)療從業(yè)者多數(shù)混淆患者安全與醫(yī)療安全的概念，缺乏醫(yī)療整體化概念，僅僅注重生物醫(yī)學模式的運作特點，只見樹木不見森林，只見疾病不見患者，將疾病部位和患者總體割裂，缺乏診療過程中所有相關部門的交流與配合，缺少患者重要信息的傳遞與溝通；醫(yī)療、護理、檢驗、放射、后勤、物流、設備、水電、安全、財務、管理等所有相關部門各自為政，“就事論事”，無法將患者就診全過程做到整體連貫，導致隱患處處，且反復出現(xiàn)、難以糾正[4]。

1.3 患者安全文化建設被忽視

現(xiàn)代醫(yī)院的體量增大，危重疑難患者的救治日益增多，尤其是區(qū)域性中心醫(yī)院，醫(yī)療壓力巨大。在近10年的醫(yī)院擴張大潮中，多數(shù)醫(yī)院的硬件設備得到極大提升，現(xiàn)代化診療設施應有盡有，醫(yī)院的信息化程度進步加快，高素質人才積累增多，現(xiàn)代企業(yè)的成功管理經驗開始應用于醫(yī)院與科室及部門管理，如戴明環(huán)、PDCA、根因分析、項目管理、品管圈等；但醫(yī)院的軟實力，醫(yī)院的文化建設，尤其是醫(yī)院文化建設重中之重的核心——患者安全文化，多數(shù)醫(yī)院仍認識不足，推進無力，造成醫(yī)院文化建設落伍，缺乏發(fā)展后勁，持續(xù)磁吸效應乏力，缺乏現(xiàn)代人文醫(yī)院發(fā)展所必備的“精、氣、神”[5]。

1.4 非懲罰性文化推行緩慢

優(yōu)秀的患者安全文化，其特征必須包括：主動上報機制、非懲罰性處理過程、良好的溝通環(huán)節(jié)、注重持續(xù)改進與提高。處理個人無法提高患者安全；如果僅僅針對個案處理，而不去深究個案背后隱藏的系統(tǒng)性缺陷，其后相關安全事件依然會不定時發(fā)生，這是一個客觀事實[6]。目前國內醫(yī)療不良上報管理存在以下不足：（1）上報系統(tǒng)多數(shù)不能較好滿足科學管理需求，從業(yè)者對不良事件上報的內容、方法、途徑不明確，管理者對隨后的跟蹤與改進措施不積極，反應遲鈍，事件上報的開始往往就是結束，流于形式；其事實是很多有利于系統(tǒng)改進的不良事件沒有得以上報，觸目驚心的漏報事件比比皆是。（2）由于多年形成的懲罰性文化思維，從業(yè)者及管理者忽略現(xiàn)代醫(yī)學中的固有風險，將發(fā)生的安全事件與個人的疏忽大意掛鉤并對照處置，實施懲罰依然是管理者最愛使用的手段，更加導致從業(yè)者隱瞞不報、推諉過失，管理者則忙于救火，而危險因素持續(xù)存在。（3）涉事部門及團隊自身難以形成公開、透明、坦然的討論分析機制，將上報不良事件與對個人的懲罰和打擊報復掛等號，各種評優(yōu)先進與不良事件聯(lián)系，與個人利益攸關[7]；導致從業(yè)者主動上報安全事件、自發(fā)履行職業(yè)責任的積極性嚴重降低，患者安全工作水平提高緩慢。

2 南京鼓樓醫(yī)院患者安全建設推進實踐與經驗

2.1 醫(yī)院安全文化建設持續(xù)推進

針對國內外患者安全工作理論建設及實踐工作現(xiàn)狀[8-10]，結合南京鼓樓醫(yī)院發(fā)展的具體情況，就如何切實有效推進患者安全工作，如何建立和加強患者安全并進一步建設完善提升醫(yī)療質量所必須的科學體系，如何將醫(yī)院文化建設的所有內涵向以安全為目標的方向推進，南京鼓樓醫(yī)院進行了連續(xù)十余年的探索與醫(yī)院文化建設，對患者安全文化的認識與推進逐步深入[2,6,11]。

我們認為：對于患者安全文化內涵和核心的認識，不能一蹴而就；如果沒有建立起系統(tǒng)化、科學化的管理方法與手段，單純依靠行政部門的強力推行、依靠個別領導、少數(shù)管理者的智慧來管理患者安全，顯然與時代落伍，與現(xiàn)代醫(yī)院管理理念背道而馳。在重視醫(yī)療設備升級、人才配備優(yōu)化、醫(yī)療環(huán)境改善的過程中，必須同步推行醫(yī)院的文化建設；在其具體實施過程中，必須真正讓患者安全文化思想落在實處，真正做到全面覆蓋、深入人心、鑄造品牌、打造精品。

2.2 南京鼓樓醫(yī)院患者安全文化實踐

2004年開始，南京鼓樓醫(yī)院在國內率先[2]對Singer等人關于醫(yī)院安全文化的研究結果進行了細致闡述，此項研究使安全文化開始得到了我國衛(wèi)生醫(yī)療機構的關注，為隨后全國興起的醫(yī)院安全文化的研究工作奠定了堅實基礎；在國內率先建立醫(yī)療（不良）事件非懲罰上報制度、最早開展患者身份識別工作（推行腕帶身份識別）、最早提出安全問題的終極要點在于系統(tǒng)管理，簡化程序、減少選擇，將人為錯誤可能降到最低；特別指出醫(yī)院的文化建設是提升醫(yī)院軟實力的核心，重視醫(yī)療安全、推進患者安全文化的建設是現(xiàn)代醫(yī)院良性發(fā)展、提高核心競爭力不可或缺的重要一環(huán)。

在注重醫(yī)院文化品牌的建設過程中，南京鼓樓醫(yī)院在全國率先開展人文醫(yī)院建設，提出“建設國內最好的人文醫(yī)院”的目標，連續(xù)不斷地推進醫(yī)院文化建設。2005年在全院范圍內展開醫(yī)院文化和職工價值觀的專題調研工作，形成了10萬字《鼓樓醫(yī)院價值觀建設調查報告》，制定了醫(yī)院文化建設規(guī)劃；2007年建成國內第一個西醫(yī)院歷史紀念館，被定為省市愛國主義教育基地、對外文化交流基地；2008年，醫(yī)院提出“建設國內最好的人文醫(yī)院”愿景目標，提出了“病人好，員工好”兩項管理目標，構建了人文醫(yī)院建設理論模型；2014年醫(yī)院進一步深化文化建設內涵，提出建設匯聚“品牌醫(yī)院”“優(yōu)質醫(yī)院”“精益醫(yī)院”“人文醫(yī)院”“研究型醫(yī)院”為一體的“卓越醫(yī)院”構想，將“人文鼓樓，卓越鼓樓”作為醫(yī)院的發(fā)展愿景，提出“最好的優(yōu)質研究型人文醫(yī)院，建設國際一流醫(yī)院”的建設目標，以“人文落地（人性化服務），等級醫(yī)院建設（精細化管理）”為重要抓手，用最好的優(yōu)質研究型人文醫(yī)院文化來引領醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研、管理等，以文化管理來推動醫(yī)院全方位的發(fā)展。

2.3 南京鼓樓醫(yī)院針對患者安全推行的具體措施

患者安全問題體現(xiàn)在患者就診的全過程中，涉及到醫(yī)院運行的所有部門。有鑒于此，鼓樓醫(yī)院采取下列具體措施，力爭做到患者安全管理無死角。（1）改善醫(yī)院就診環(huán)境的安全、推進無障礙醫(yī)院建設、升級改造就診流程、無縫對接醫(yī)技科室輔助檢查。（2）推進非懲罰上報和積極干預醫(yī)療不良事件、討論與整改非計劃再次手術，實施針對患者身份識別及手術安全核查工作、嚴格執(zhí)行醫(yī)療設備及藥品的安全使用。（3）完善不同部門工作人員的工作交接、準確傳遞患者重要信息、建設患者安全信息化系統(tǒng)。（4）制定應對突發(fā)公共事件預案、防控院內感染，注重后勤與服務部門職工安全教育、逐步探索患者參與患者安全工作的方式和內容[11]等諸多方面。只有將患者安全的理念真正落地生根、全面覆蓋，傳遞到每位員工，與所有員工的崗位職責密切相關，才能形成醫(yī)院獨特的文化和精神，并將其鼎力傳承，發(fā)揚光大。

2.4 經驗交流與推廣

除了多個部門積極參與患者安全工作，南京鼓樓醫(yī)院特別注重將工作收獲及體會與國內多家醫(yī)院同行分享：如邀請國內患者安全問題核心專家來院授課，發(fā)表醫(yī)院文化建設相關論文近兩百篇，受邀至清華大學、復旦大學等高校及北京、上海、浙江、廣東、山東、湖北、福建、安徽等地醫(yī)院進行百余次的授課，在海峽兩岸交流中行專題講座，健康報、人民日報、中國衛(wèi)生等多家媒體給予聚焦性報道，接待來自國內外兩千余批次、兩萬余人次的參觀交流。

在該項工作的持續(xù)推進過程中，作為江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療質量與安全管理委員會主任委員單位，該院每年主辦的江蘇省醫(yī)療質量與患者安全管理年會，已成為國內規(guī)范科學管理、統(tǒng)一提高認識、積極推廣患者安全理念的重要平臺之一；連續(xù)兩屆全國品管圈大賽獲一等獎、多部門參與全國患者安全大會典型病例上報并行大會分會場主持及交流；2014被評選為全國文明單位（江蘇省惟一一所醫(yī)療單位），2015年獲中國最佳醫(yī)院管理團隊獎和3個五星管理板塊獎，分別為“醫(yī)院形象與傳播”“醫(yī)療質量與安全”“患者服務與體驗”；圍繞患者安全相關研究獲江蘇省衛(wèi)生計生委、南京市衛(wèi)生計生委及南京大學醫(yī)院管理研究所多個部門研究課題資助等，南京鼓樓醫(yī)院在推行患者安全文化工作中做出的努力得到了業(yè)界同行的認可。

經過持之以恒、十年如一日的連續(xù)推進，南京鼓樓醫(yī)院的文化建設逐漸被多數(shù)員工知曉和認同，人文服務和人文管理的理念開始被越來越多的員工所自覺踐行，全面提升了患者滿意度、員工忠誠度和幸福感，齊心協(xié)力建設人文醫(yī)院、秉行患者安全理念的氛圍方始形成。

3 對現(xiàn)階段中國醫(yī)院患者安全工作的建議

3.1 患者安全文化領悟與推廣

作為對醫(yī)療安全工作引領、監(jiān)督的管理者本身，必須深刻理解并掌握患者安全文化的核心與內涵。管理者自身必須持續(xù)學習和把握安全文化的理論和實踐特點，掌握鞏固其精髓，自覺運用非懲罰管理理念，針對系統(tǒng)做出改進[12-13]——安全文化建設永遠在路上！在國家級層面上可以有各級、各類醫(yī)院或會員組織參與組成非政府背景的患者安全組織，該組織的成立與發(fā)展本身具有自愿加入、公開分享的文化特點；以該組織名義建設覆蓋全省、全國范圍的不良事件大數(shù)據(jù)分析中心，向所有單位倡議及提出患者安全警示，提供安全工作建議。

3.2 學習與借鑒

以WHO教本《患者安全教程指南》（多學科綜合版）為藍本[14]，廣泛學習國內外患者安全推廣教育經驗；學習使用醫(yī)院患者安全文化調查表(HSOPSC)[15]，結合各級醫(yī)院的實際情況，積極參與患者安全文化測評，并行相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，制定個性化患者安全工作方案[16]；在醫(yī)學院校、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，開展患者安全培訓，由國家、學會制定符合中國國情的《患者安全工作指南》，并每年更新。

3.3 患者安全事業(yè)的推進與困難

注重患者安全信息化建設[17]、加大患者安全文化宣傳力度、加快推進非懲罰文化，注重不同部門、不同層次員工的規(guī)范化、系統(tǒng)化患者安全知識相關教育[18]；強調必須達成視安全為第一要務的共識，甚至以犧牲生產和效率為代價?；颊甙踩聵I(yè)的推進是一個漫長的過程，依然會面對各種困難和挑戰(zhàn)；只有將患者安全貫徹到每位員工的日常工作中，當作其首要責任與義務來對待，深刻認識到在醫(yī)療全過程中所有崗位的職工具有同等重要的責任、擔當共同的使命；克服這些困難，迎接這些挑戰(zhàn)，患者安全文化才能真正做到枝繁葉茂、落地生根，中國醫(yī)院的發(fā)展才會走上一個新的臺階，中國患者安全工作的推進才會取得更大的成功。

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Promoting patient safety culture building in Chinses hospital

/ LIU Zhijian, SUN Rongrong, HAN Guangshu// Chinese Hospitals. -2016,20(12):1-3

patient safety, cultural construction, systematic improvement

4 problems in patient safety culture building which can be described as lack of patient safety education, lack of integrated patient safety system, poor attention on patient safety culture and slow promotion of non-punitive culture according to the analysis of patient safety culture building in Nanjing Drum Tower Hospital. It is considered to strengthening hospital administrators' patient safety awareness, referring experience from benchmark at home and abroad, making patient safety regulation matches hospital's situation and promoting non-punitive culture. It shows that patient safety first should be shaped even if the cost is efficiency and eff ect. The common belief, value and action are the key point of patient safety culture.

2016-05-20](責任編輯 王遠美)

江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究中心醫(yī)院管理研究課題：精細化管理策略及安全文化思維建設在醫(yī)院不良事件上報管理中的應用研究（JSY-3-2015-116）

①南京鼓樓醫(yī)院，210008 南京市中山路321號

韓光曙：南京鼓樓醫(yī)院院長，教授，博士生導師

E-mail: gs_han110@163.com