老年患者開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

李明月　劉　偉　賴冰潔　潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林　長(zhǎng)春　130041)

?

老年患者開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

李明月劉偉賴冰潔1潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130041)

〔關(guān)鍵詞〕開胸手術(shù)；術(shù)后疼痛；鎮(zhèn)痛

臨床上將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛兩大類，術(shù)后疼痛屬于急性疼痛，大多發(fā)生在術(shù)后24～48 h。目前，臨床上的胸科手術(shù)仍以開胸手術(shù)為主，開胸手術(shù)切口較長(zhǎng)，切口附近神經(jīng)密布，創(chuàng)傷大，神經(jīng)，肌肉損傷大，可引起劇烈的術(shù)后疼痛，患者咳嗽、排痰、變換體位時(shí)，疼痛更加劇烈，由此可引發(fā)肺部相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛可以減少或避免上述情況的發(fā)生，對(duì)于術(shù)后患者的生活質(zhì)量的提高有一定作用〔1〕。老年患者開胸術(shù)后的咳嗽、排痰等更加困難，易發(fā)生肺不張，肺部感染，肺功能下降等相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)老年人對(duì)藥物的敏感性增加，因此，在老年患者中選擇合適的鎮(zhèn)痛方式，能有效減少相關(guān)并發(fā)癥，減輕患者痛苦，同時(shí)大大助益患者的遠(yuǎn)期康復(fù)。

1靜脈鎮(zhèn)痛

術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛由于操作簡(jiǎn)便，易于管理，鎮(zhèn)痛效果明顯，是目前應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛方式。

1.1靜脈藥物阿片類藥物舒芬太尼作用于阿片受體，是特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，起效快，與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，心血管的穩(wěn)定性較好，保證足夠的心肌氧供應(yīng)。心血管的穩(wěn)定性較好，無免疫抑制、溶血或組胺釋放等不良反應(yīng)，可引起術(shù)后惡心、嘔吐，較大劑量時(shí)呼吸抑制的發(fā)生率較高〔2〕，劑量需要個(gè)體化的調(diào)整，從而限制了其在臨床上的應(yīng)用。地佐辛是是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥。緩解術(shù)后疼痛的其強(qiáng)度、起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，惡心嘔吐的發(fā)生率較低，安全性高。地佐辛有可能產(chǎn)生呼吸抑制、減少供氧量，有可能改變老年人的精神狀態(tài)或誘發(fā)譫妄。

非甾體類抗感染藥(NSAIDs)抗感染、鎮(zhèn)痛作用是通過 減少前列腺素合成而實(shí)現(xiàn)的。氟比洛芬酯進(jìn)入體內(nèi)靶向分布后，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，水解生成氟比洛芬，抑制環(huán)氧化酶而減少前列腺素生物合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)減輕炎癥反應(yīng)和及靶向部位的組織水腫，在增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，不引起呼吸抑制可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛〔3〕。帕瑞昔布鈉是選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，通過減少前列腺素合成而達(dá)到鎮(zhèn)痛、抗感染作用。

曲馬多是一種強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，它通過激動(dòng)阿片類L 受體及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE和5-HT 再攝取及兩者協(xié)同作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，曲馬多術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高，但無呼吸抑制及心血管抑制等不良反應(yīng)，但其PONV的發(fā)生率仍然較高。NSAIDs類藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥均具有封頂效應(yīng)，二者聯(lián)合應(yīng)用，可減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，并減少兩種藥物的用量。許多研究表明，氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼或者氟比洛芬酯復(fù)合地佐辛以及氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多聯(lián)合鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)于單用舒芬太尼或單用氟比洛芬酯〔4～6〕，取得良好，持續(xù)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少應(yīng)激反應(yīng)，惡心嘔吐，寒顫等不良反應(yīng)大大降低。鎮(zhèn)痛效果好，作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥。

2硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外阻滯可以從脊髓水平阻滯交感神經(jīng)，抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺的分泌。研究結(jié)果顯示，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉可以降低開胸手術(shù)術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和循環(huán)波動(dòng)，減輕對(duì)腦功能的影響〔7〕。硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛肌松作用完全，有利于手術(shù)操作，減少術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的使用，有利于患者早期清醒與拔管，并減少拔管后呼吸抑制、低氧血癥等不良反應(yīng)發(fā)生率。拔管后能主動(dòng)配合拔管、咳嗽、排痰，對(duì)開胸術(shù)后患者減少胸部并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)有積極作用。有研究表明在食管癌根治術(shù)的患者中，開胸手術(shù)對(duì)患者的刺激、相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后疼痛均遠(yuǎn)大于單純肺葉切除的開胸手術(shù)，在這類手術(shù)中，采用胸腰段硬膜外穿刺并鎮(zhèn)痛，可以起到滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低應(yīng)激反應(yīng)〔8〕。

3超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯

椎旁間隙內(nèi)包括有肋間神經(jīng)及其分支。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯可以大大降低以往盲穿法的穿刺不成功概率，有效阻滯胸神經(jīng)及其分支，交感干。近年來，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)均有應(yīng)用超聲下引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯進(jìn)行手術(shù)的報(bào)道，包括開胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛、慢性胸壁疼痛等方面，尤其乳腺手術(shù)中應(yīng)用較多，都取得了較好的臨床效果〔9～11〕。硬膜外麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，易出現(xiàn)血壓偏低、心率減慢，會(huì)減弱單肺通氣時(shí)的缺氧性肺保護(hù)作用，胸椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外麻醉比較，取得良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較少，不引起心血管功能抑制，對(duì)機(jī)體正常的生理影響輕微，可有效抑制應(yīng)激及創(chuàng)傷，對(duì)術(shù)后疼痛有阻斷作用。開胸手術(shù)前行胸椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯可以增強(qiáng)芬太尼、氟比洛芬酯的靜脈鎮(zhèn)痛效果〔12〕。陳冀衡等〔13〕研究了胸椎旁阻滯對(duì)開胸患者開胸前心功能及術(shù)后情況的影響，通過比較不同時(shí)段監(jiān)測(cè)單純?nèi)榻M，全麻復(fù)合硬膜外組，全麻及胸椎旁阻滯組的心率、無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)值，評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示相比較全麻及硬膜外阻滯復(fù)合全麻而胸椎旁阻滯復(fù)合全麻對(duì)心功能和呼吸功能影響相對(duì)小，不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率下降，更適合用于開胸手術(shù)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛。單次椎旁神經(jīng)阻滯可用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。因此國(guó)內(nèi)外的研究主要集中在椎旁間隙內(nèi)置入導(dǎo)管從而獲得較長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛〔14〕。但是也有研究亦表明，椎旁間隙內(nèi)置入導(dǎo)管不僅操作難度及術(shù)后護(hù)理難度增加，還可能會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥〔15〕。因此，超聲引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)單次阻滯以及置入導(dǎo)管連續(xù)阻滯技術(shù)均有待研究。

4肋間神經(jīng)阻滯

肋間神經(jīng)阻滯常用的藥物有羅哌卡因，曲馬多聯(lián)合羅哌卡因等。肋間神經(jīng)阻滯可抑制痛覺過敏，同時(shí)阻斷傷害性沖動(dòng)的傳導(dǎo)〔16〕。肋間神經(jīng)阻滯可阻斷疼痛信息的脊神經(jīng)根傳導(dǎo)，而阿片類藥物可在脊髓背角結(jié)合受體產(chǎn)生擬下行疼痛調(diào)節(jié)作用，因此，以肋間神經(jīng)阻滯與靜脈自控鎮(zhèn)痛可阻斷痛覺在脊髓水平的傳導(dǎo)，抑制外周及中樞敏感化，達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，避免單一鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛不足及鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用過度引起的不良反應(yīng)，從而安全有效地用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛〔17〕。

5肋間神經(jīng)冷凍

肋間神經(jīng)冷凍需使用特殊儀器，即冷凍手術(shù)治療機(jī)，冷凍3～4根肋間神經(jīng)，使神經(jīng)纖維變性壞死，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。與其他鎮(zhèn)痛方法相比，肋間神經(jīng)冷凍有效果確切，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥，術(shù)后肺功能恢復(fù)快；操作簡(jiǎn)單安全性高，術(shù)后不用特殊管理的優(yōu)點(diǎn)〔18，19〕。Moorjani等〔20〕通過細(xì)致觀察研究使用肋間神經(jīng)冷凍治療后的肋間神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)冷凍過程中未破壞神經(jīng)束膜和外膜組織，而沿著神經(jīng)束膜和外膜生長(zhǎng)的軸突也能再生修復(fù)。國(guó)內(nèi)也有一些研究表明〔21〕，肋間神經(jīng)冷凍技術(shù)用于老年開胸患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，不良反應(yīng)少。但肋間神經(jīng)冷凍技術(shù)需要嚴(yán)格的操作規(guī)范，價(jià)格昂貴，限制其在臨床上的應(yīng)用。

6胸膜腔內(nèi)注入局麻藥技術(shù)

使用帶噴霧頭的注射器將局麻藥均勻噴灑于術(shù)側(cè)胸膜、肺表面及周圍組織，關(guān)胸后噴灑于切口表面，逐層浸潤(rùn)縫合。或者關(guān)胸前將醫(yī)用硅膠管尖端固定于胸腔內(nèi)切口上一肋的近椎體旁(即肋間神經(jīng)根部)，管口向頭側(cè)從胸腔引流管處穿出。術(shù)后可繼續(xù)給藥。局部浸潤(rùn)羅哌卡因已成功地應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)、婦科腔鏡手術(shù)及胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛〔22，23〕。

7傷口持續(xù)輸注局麻藥技術(shù)

傷口持續(xù)輸注局麻藥技術(shù)是在切口放置導(dǎo)管，可間斷或持續(xù)輸注羅哌卡因等局麻藥物，具有操作簡(jiǎn)單、效果確切、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)〔24〕，已廣泛用于多種臨床手術(shù)。這種技術(shù)是較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，尤其在開胸等術(shù)后疼痛劇烈的患者中，不良反應(yīng)少，作為輔助鎮(zhèn)痛手段，可達(dá)到強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能〔25〕。

8多模式鎮(zhèn)痛

多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛是指采用不同的鎮(zhèn)痛方式，不同藥理機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以通過多種途徑，多種機(jī)制獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，彌補(bǔ)不同麻醉方式或單一麻醉藥物用量過多的并發(fā)癥及不足，并使不良反應(yīng)減少到最低。

9展望

老年胸科手術(shù)刺激強(qiáng)，可引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅對(duì)患者健康造成一定影響，還大大降低患者的生活質(zhì)量。胸科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以從多個(gè)方面干預(yù)。許多臨床研究結(jié)果都表明多種麻醉方式的聯(lián)合應(yīng)用〔26〕，多種藥物進(jìn)行的多模式鎮(zhèn)痛對(duì)于改善術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的，也是老年胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。另外，對(duì)于胸科術(shù)后的護(hù)理也應(yīng)提高重視，尤其切口的護(hù)理、引流管的護(hù)理干預(yù)等。病人的心理因素，依從性也與術(shù)后疼痛的輕重有一定相關(guān)性?？傊乜剖中g(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生率高，對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的多方面研究十分必要。

10參考文獻(xiàn)

1吳蔚宇，徐美英.開胸手術(shù)后疼痛綜合征〔J〕.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006；20(1)：63-7.

2林傳堯，岳云，柳娟，等.舒芬太尼術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2004；20(1)：51-2.

3Yamashia K，F(xiàn)ukusaki M，AndoY，etal.Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery〔J〕.J Anesth，2006；20(2)：92-5.

4溫宗梅，李明星.氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼用于肺癌根治術(shù)靜脈自控鎮(zhèn)痛〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2010；26(2)：181-2.

5李冰，黃寧，王志剛.地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯用于老年腫瘤患者開胸手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2013；29(10)：1007-8.

6李捷萌，陳彥青.氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多在老年患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008；24(4)：353-4.

7Bracco D，Noiseux N，Dubois MJ，etal.Epidural anesthesia improves outcome and resource use in cardiac surgery：a single center study of a 1293 patient cohort〔J〕.Heart Surg Forum，2007；10：449-58.

8潘芳，馮藝，鞠輝，等.不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)開胸手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2006；22(9)：703-4.

9Abdallah FW，Morgan PJ，Cil T.Ultrasound-guided multilevel paravertebral blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after ambulatory breast tumor resection〔J〕.Anesthesiology，2014；120(3)：703-13.

10Wenk M，Schug SA.Perioperative pain management after thoracotomy〔J〕.Curr Opin Aneasthesil，2011；24(1)：8-12.

11Mowat I，Schneider F，Ghori A.Paravertebral blockade in thoracoscopic surgery 〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2012；42(2)：390.

12徐益萍，吳東進(jìn)，吳蔚宇，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2009；25(2)：133-5.

13陳冀衡，范志毅，楊奕，等.胸椎旁阻滯對(duì)開胸患者開胸前心功能及術(shù)后情況的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008；24(3)：197-9.

14Reisig F，buttner J.Ultrasound-guided thoracic paravertebral block for acute thoracic trauma continuous analgesia after high speed injury〔J〕.Anaesthesist，2013；62(6)：460-3.

15Comie B，Mc Glade D，Ivanusic J，etal.Ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade：a cadaveric study〔J〕.Anesth Analg，2010；110(6)：1735-9.

16Detterbeck FC.Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy〔J〕.Ann Thrac Surg，2005；80(4)：1550-9.

17Soto RG，F(xiàn)u ES.Acute pain management for patients undergoing thoracotomy 〔J〕.Ann Thorac Surg，2003；75(4)：1349-57.

18Yang NK，Cho CH，Kim YC.The effects of cryoanalgesia combined with thoracic epidural analgesia in patients undergoing thoraetomy〔J〕.Anaesthesia，2002；59(11)：1073-7.

19Gwak MS，Yang M，Hahm TS，etal.Effects of cryanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoraotomy patients〔J〕.Korean Med Sci，2004；19(1)：74-8.

20Moorjani N，Zhao F，Tian Y，etal.Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves：a human prospective randomized trial and a histological study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2001；20(3)：502-7.

21劉磊，支修益，劉寶東，等.肋間神經(jīng)冷凍術(shù)在老年患者開胸手術(shù)后的療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010；30：2826-7.

22柯敬東，韓威，鄭飛，等.羅哌卡因局部麻醉減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的臨床觀察〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2011；27(6)：555-7.

23張海山，杜梅青.胸膜腔內(nèi)注射羅哌卡因用于胸腔鏡輔助小切口手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2013；29(3)：235-7.

24Liu SS，Richman JM，Thirlby RC，etal.Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia：aquantitative systematic review of randomized controlled trials〔J〕.Am Coll Surg，2006；203(6)：914-32.

25劉芳芳，劉向六，陳爽，等.開胸手術(shù)后傷口持續(xù)輸注局麻藥和PCIA的鎮(zhèn)痛效果〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2014；30(10)：955-7.

26崔劍，吳艷，陳志美，等.不同麻醉方式對(duì)老年開胸手術(shù)患者術(shù)后早期蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2011；27(2)：142-4.

〔2015-11-15修回〕

(編輯徐杰)

〔中圖分類號(hào)〕R614.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1522-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.114

通訊作者：潘振祥(1967-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事小兒及危重癥患者麻醉研究。

1吉林大學(xué)第二醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科

第一作者：李明月(1990-)，女，在讀碩士，主要從事心胸外科及危重癥患者臨床麻醉研究。