磁共振成像診斷與增強(qiáng)掃描在腦轉(zhuǎn)移瘤中的價(jià)值

楊 剛（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

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磁共振成像診斷與增強(qiáng)掃描在腦轉(zhuǎn)移瘤中的價(jià)值

楊 剛
（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

【摘要】目的 統(tǒng)計(jì)腦轉(zhuǎn)移瘤在核磁共振增強(qiáng)掃描與磁共振成像的檢出率，評(píng)價(jià)磁共振成像診斷與增強(qiáng)掃描在腦轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用的價(jià)值。方法 選取我院2009年4月至2014年11月腦轉(zhuǎn)移的患者35例，均進(jìn)行平掃、磁共振成像與增強(qiáng)掃描，通過(guò)整理與分析兩種掃描的結(jié)果，即總結(jié)病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和分布情況等。結(jié)果 通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，核磁成像與增強(qiáng)掃面發(fā)現(xiàn)病變92例，成功率100%；T1WI、T2WI 在92個(gè)轉(zhuǎn)移瘤中共發(fā)現(xiàn)了38個(gè)、40個(gè)，檢出率分別為41.30%、43.48%，所以二者存在顯著性的差異（P＜0.05），具有可比性。結(jié)論 證明了核磁成像與增強(qiáng)掃描不但能確定病灶的存在，而且使腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出率大幅提高，所以說(shuō)核磁成像與增強(qiáng)掃描對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤有非常重要的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腦轉(zhuǎn)移瘤；磁共振成像；增強(qiáng)掃描；檢出率

腦轉(zhuǎn)移瘤（顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤），是身體其他部分的腫瘤轉(zhuǎn)入到腦內(nèi)，其發(fā)病率較高，是顱內(nèi)腫瘤的3%～10%，在眾多類(lèi)型中的腫瘤中，以肺、乳腺、消化道腫瘤、腎癌常見(jiàn)，其中肺癌腦轉(zhuǎn)移占30%～40%，以肺小細(xì)胞癌和腺癌為多，有文章報(bào)道，小細(xì)胞未分化癌如生存期超過(guò)二年者，腦轉(zhuǎn)移率達(dá)80%。還有一部分不能確定腫瘤的來(lái)源，即找不到原發(fā)性的病灶。腦轉(zhuǎn)移通常發(fā)病率較慢，但是病程發(fā)展迅速，大約有一半的患者常伴有神經(jīng)功能紊亂、頭疼的癥狀，以及較為常見(jiàn)的惡心、嘔吐、語(yǔ)言功能的障礙、共濟(jì)失調(diào)等。還有大約四分之一的患者會(huì)出現(xiàn)乳頭水腫的癥狀。大約有70%為多發(fā)的。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院38例患者，其中24例為男性，14例為女性，年齡在30～68歲，平均的年齡為49歲。這些病例中原發(fā)病分別來(lái)自于訪：最短12個(gè)月，最長(zhǎng)36個(gè)月，平均30個(gè)月。39例術(shù)后切口均一期愈合。麻木、刺痛等癥狀消失，神經(jīng)功能恢復(fù)正常者18例；癥狀顯著改善者15例；癥狀緩解、脊髄神經(jīng)功能大部分改善者6例。本組33例滿意，滿意率為84.6%（33/39）。

3 討 論

對(duì)神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)人路的選擇，目前仍存在爭(zhēng)議，無(wú)論哪種手術(shù)方式，均應(yīng)滿足以下條件：減壓充分，創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，容易操作，危險(xiǎn)程度低，對(duì)退變的影響小。

3.1 頸椎前路手術(shù)的特點(diǎn)：前路手術(shù)一般能達(dá)到減壓的目的。根據(jù)頸椎前曲的解剖學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)頸椎前入路手術(shù)較頸后入路暴露容易、操作方便、出血少，能直接解除致壓物又能向前擴(kuò)大椎管，解除脊髓、神經(jīng)的機(jī)械性壓迫，改善血液供應(yīng)，同時(shí)作植骨融合，穩(wěn)定頸椎，維持頸椎的高度。是較大多數(shù)頸椎病的首選入路。Cloward和Smith Robinson分別報(bào)道了頸椎前路手術(shù)減壓的方法和效果［2］。在此基礎(chǔ)上，前路減壓的內(nèi)容包括摘除變性突出之椎間盤(pán)、椎體后緣骨贅、退變的后縱韌帶等。對(duì)明顯椎間盤(pán)變性側(cè)方突出、椎體后緣骨贅形成等退變者采用“經(jīng)頸前入路減壓、椎間植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)”。植骨融合是保持長(zhǎng)期良好療效的保證，內(nèi)固定只是獲得骨性融合的一種手段。而自體松質(zhì)骨移植仍然為首選，其融合率最高?？蛇x椎間融合器，提高植骨融合率。熟悉解剖，仔細(xì)操作是保證醫(yī)療安全及效果的基礎(chǔ)。潛在風(fēng)險(xiǎn)是椎管靜脈叢出血，術(shù)前準(zhǔn)備雙極電凝、明膠海綿、棉片等手段止血，注意患者體位避免腹部等受壓導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈壓力高增加出血，必要時(shí)可輸血；謹(jǐn)慎操作，避免硬膜損傷；避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉及電刀熱傳導(dǎo)損傷致術(shù)后合并聲音嘶啞、食管損傷、食管瘺；如發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，術(shù)后加強(qiáng)外固定至骨融合。

3.2 頸椎后路手術(shù)的特點(diǎn)：①經(jīng)頸后入路后外側(cè)頸椎間盤(pán)摘除術(shù)適合于單純頸椎間盤(pán)突出，突向外側(cè)或后外側(cè)、壓迫神經(jīng)根，骨贅等退變不顯著者。該術(shù)式暴露較廣、減壓充分，可松解神經(jīng)根，切除突出的髄核，刮出骨贅；手術(shù)不進(jìn)入椎間隙內(nèi)，無(wú)須融合；具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查體及結(jié)合影像檢查，明確病變節(jié)段，術(shù)中C臂定位等防止節(jié)段的偏差。②經(jīng)頸后入路椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)：適合鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，黃韌帶增厚，或有椎間盤(pán)突出但不顯著的退變等諸多因素造成根性癥狀，保守治療無(wú)效者。用電鉆于椎板間開(kāi)窗減壓，或切除黃韌帶等充分減壓。亦具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)等點(diǎn)，無(wú)須固定、融合。

3.3 影響手術(shù)效果的因素：①手術(shù)適應(yīng)證的把握；②術(shù)式的選擇及準(zhǔn)備；③減壓是否充分；④椎間植骨是否融合；⑤合理的康復(fù)訓(xùn)練。賈連順等通過(guò)對(duì)一組前路手術(shù)治療頸椎病的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)后指出，手術(shù)遠(yuǎn)期療效的維持完全取決于良好的植骨融合及頸椎生理弧度和融合間隙高度的維持。并強(qiáng)調(diào)術(shù)后頸椎生理弧度和融合間隙高度的維持和植骨融合同樣重要。根據(jù)病員個(gè)體化情況，可采用椎間融合器，提高了植骨融合率。由于融合器的材質(zhì)為鈦合金或碳纖維組織相容性好，彈性模量與骨組織相近。支撐強(qiáng)度高，接觸面積大。大大提高了植骨融合率，加上自身的穩(wěn)定性分散了應(yīng)力，減少了螺釘鈦板松動(dòng)斷裂的發(fā)生。沒(méi)有磁性，術(shù)后可進(jìn)行等影像學(xué)檢查。

神經(jīng)根型頸椎病診斷明確后，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征［3］。經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效，考慮手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式。我們贊同在選擇內(nèi)固定時(shí)根據(jù)患者個(gè)體化情況綜合考慮。對(duì)穩(wěn)定性良好，擬采用椎間融合器植入融合，提高融合效率者，可不加用鈦板，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及考慮到內(nèi)植物對(duì)局部生物力學(xué)環(huán)境的影響。

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1.2 方法：38例患者中，所有的病例均接受平掃與核磁成像增強(qiáng)掃描，采用頭部行橫斷面和矢狀面MRI檢查，控制層厚在6 mm。經(jīng)過(guò)靜脈的注射d-DTPA 0.1 mmol/kg，增強(qiáng)的掃描。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)對(duì)核磁成像增強(qiáng)掃描與平掃T1WI、T2WI的檢出率進(jìn)行比較，證明增強(qiáng)掃描對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)現(xiàn)具有重大的應(yīng)用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：在本次的審查過(guò)程中，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析與評(píng)定，應(yīng)用χ2表示，當(dāng)P＜0.05時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目：共有28例多發(fā)性的轉(zhuǎn)移瘤，占74%，總共發(fā)現(xiàn)病灶為92個(gè)，其中有15例單發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤，占40%。T1WI、T2WI在92個(gè)轉(zhuǎn)移瘤中共發(fā)現(xiàn)了38個(gè)、40個(gè)。

2.2 病灶的大小：0.9 cm×0.7 cm×0.4 cm～6.2 cm×5.2 cm×6.8 cm。

2.3 病灶的分布：額葉有6例，頂葉9例，顳葉有4例，枕葉有11例，所以幕上有30例，幕下有8例，其中有3例，而在灰白質(zhì)的交接處最多，共26例，在腦灰質(zhì)、白質(zhì)、腦橋、小腦半球以及大腦腳內(nèi)分別為8例、4例、2列、4列和2列。

2.4 平掃的信號(hào)的特點(diǎn)：本組38例腦轉(zhuǎn)移瘤的患者中，T1WI中有21例呈低信號(hào)，11例為等信號(hào)，而靈位5例為高信號(hào)；T2WI高信號(hào)有24例，9例等信號(hào)，而另外7例為高信號(hào)。

2.5 MRI增強(qiáng)表現(xiàn)：本組的增強(qiáng)掃描其中出現(xiàn)了結(jié)節(jié)型強(qiáng)化、環(huán)狀的邊緣強(qiáng)化、片狀強(qiáng)化、線條型的強(qiáng)化以及中央見(jiàn)沒(méi)有強(qiáng)化的低信號(hào)區(qū)，它們分別為10例，9例，7例、4例和8例。

2.6 平掃與核磁成像增強(qiáng)掃描對(duì)轉(zhuǎn)移瘤檢出情況：在38例患者中，共有92個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，其中增強(qiáng)掃描全部發(fā)現(xiàn)，檢出率為100%；而核磁成像T1WI、T2WI在92個(gè)轉(zhuǎn)移瘤中共發(fā)現(xiàn)了38個(gè)、40個(gè)，檢出率分別為41.30%、43.48%。將核磁成像的檢出率與增強(qiáng)掃描比較，存在顯著性的差異（P＜0.05），有可比性。

3 討 論

腦轉(zhuǎn)移瘤的患病人數(shù)在全世界范圍內(nèi)呈逐漸上升的趨勢(shì)，2015年我們國(guó)家的發(fā)病率，同比上一年有所上調(diào)。腦轉(zhuǎn)移瘤采用常規(guī)的診斷手段并不能發(fā)現(xiàn)病灶，核磁成像與增強(qiáng)被認(rèn)為是診斷腦轉(zhuǎn)移瘤最佳的檢查手段。曾誤認(rèn)為，腦轉(zhuǎn)移瘤通常都會(huì)伴有水腫的現(xiàn)象，但是通過(guò)對(duì)病例的研究發(fā)現(xiàn)，只有約70%的病灶周?chē)霈F(xiàn)水腫的現(xiàn)象［1］。

腦轉(zhuǎn)移患者的治療一般需要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、神經(jīng)功能狀態(tài)、原發(fā)腫瘤部位及治療情況、有無(wú)腦以外多處轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小及部位綜合考慮。腦轉(zhuǎn)移瘤是全身癌瘤患者的主要病殘及死亡原因之一，在各種癌癥中，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率較高的肺癌、消化系統(tǒng)癌癥、內(nèi)分泌系統(tǒng)的癌癥等，其中肺癌大約占50%。腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀主要有頭痛，可伴有惡心嘔吐，此外還可有肢體上的行動(dòng)障礙、情緒波動(dòng)比較大，冷淡抑郁等，不能集中注意力，反應(yīng)比較遲緩，語(yǔ)言功能障礙等。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療原則應(yīng)視患者的具體情況綜合考慮，選擇合適的治療方案。

曾經(jīng)有報(bào)道，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率占腦內(nèi)其他腫瘤的10%左右，但隨著相關(guān)的檢查方法的應(yīng)用，即CT和核磁，證明了占腦內(nèi)腫瘤的20%左右［2］。腦轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)生在任何年齡段，通過(guò)相關(guān)的報(bào)道，在50歲左右發(fā)病率相對(duì)較高，但是很少發(fā)生在70歲左右的老年人中。男性與女性患者的發(fā)病率幾乎相當(dāng)，由于大部分男性都會(huì)經(jīng)常吸煙，所以肺癌的發(fā)病率比較高，但是肺癌最容易轉(zhuǎn)想顱內(nèi)，前者率高于后者。腦轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)發(fā)病的機(jī)制可以分為兩種，即單發(fā)性的和多發(fā)性的，但是通過(guò)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，多發(fā)的較為普遍。男性主要是肺癌和胰腺癌，并且與胰腺癌的發(fā)病的年齡時(shí)間相符，并且肺腺癌又較容易且較早發(fā)生血行轉(zhuǎn)移［3］；而女性患者中主要是肺癌與乳腺癌。大約有十分之一的轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病部位不是很明確。

腦轉(zhuǎn)移瘤CT的主要表現(xiàn)：通常腦內(nèi)以及顱骨中的腦膜為主要轉(zhuǎn)移灶的部位，通常的患者會(huì)表現(xiàn)出頭疼、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，它的臨床的癥狀主要因?yàn)槟[瘤的占位，二者有著密切的關(guān)系，等密度或者是低密度的轉(zhuǎn)移瘤可以通過(guò)CT平掃發(fā)現(xiàn)，少數(shù)高密度的也可以被發(fā)現(xiàn)，主要是根據(jù)細(xì)胞的成分、血液供應(yīng)的狀況，轉(zhuǎn)移瘤壞死的程度，將其分為不同密度，通常為類(lèi)圓形或者是圓形，通常大部分的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤在平掃過(guò)程中，均能被發(fā)現(xiàn)，但是通過(guò)增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)更多的病灶，并且能夠清楚顯示。增強(qiáng)掃描能夠更好的對(duì)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行診斷與鑒別，一般表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀的或者是環(huán)狀，且強(qiáng)化額。當(dāng)顱內(nèi)瘤比較大時(shí)，通常表現(xiàn)為囊性的環(huán)狀。

腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別和相關(guān)的診斷：腦內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)常發(fā)生在40～60左右的中老年人，通常轉(zhuǎn)移到腦半球以及腦灰質(zhì)與白質(zhì)交界地部位，并且通常發(fā)生在腦右側(cè)，而左側(cè)較為少見(jiàn)，比較普遍的是頂額葉的部位；腦轉(zhuǎn)移瘤的解剖部位選擇與水腫的部位有著很大關(guān)系，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生水腫比較嚴(yán)重的部位子主要在大腦半球分水嶺區(qū)域皮質(zhì)下，它的主要特征通常表現(xiàn)出“小病灶，大水腫”。最后，根據(jù)上述的對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的診斷的重點(diǎn)，對(duì)于那些原發(fā)性的部位很明確的，并且伴隨著出現(xiàn)腦內(nèi)占位性的病變的癥狀的患者，會(huì)很容易進(jìn)行診斷。當(dāng)原發(fā)部位的癌癥已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，或者是已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，或是腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的癥狀已經(jīng)表現(xiàn)出來(lái)，對(duì)于早期的診斷有一定的難度，對(duì)于只通過(guò)單個(gè)腫塊表現(xiàn)病癥時(shí)，首先考慮膠質(zhì)瘤，它通常是體積比較大，也會(huì)表現(xiàn)出“小病灶，大水腫”，也要考慮有較為明顯感染病史的腦囊腫。此外，如果原發(fā)的部位不是很清楚，病癥不是很典型，顯示出多發(fā)性的病癥，這時(shí)要考慮一些多發(fā)性的疾病，如比較常見(jiàn)的多發(fā)性的腦內(nèi)膿腫、母細(xì)胞瘤、心腦血管性的疾病等。腦膿腫的膿腫臂一般呈現(xiàn)環(huán)狀，并且比較均勻，伴有感染史。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，可以發(fā)現(xiàn)，病灶部位出現(xiàn)了明顯的好轉(zhuǎn)或者是已近漸漸的消失。通常母細(xì)胞率的邊界不是很清楚，發(fā)病的病灶部位相當(dāng)?shù)拇?，常伴有壞死的癥狀。通過(guò)觀察是否有無(wú)或者是稍微的占位的特征，以及強(qiáng)化是否明顯，可進(jìn)行鑒別是否為多發(fā)性的腦梗死。對(duì)于使用激素能很好地控制病情，病灶可能自己消失，一段時(shí)間后可能再次復(fù)發(fā)，發(fā)病的兩邊比較對(duì)稱，特征主要表現(xiàn)在對(duì)胼胝體的侵占，這是可以診斷為多發(fā)性腦白質(zhì)病。

隨著相關(guān)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，除了通過(guò)CT和核磁之外，還可以通過(guò)相關(guān)的對(duì)于惡性腫瘤的相關(guān)治療，增加對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出率，使顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的產(chǎn)生的機(jī)會(huì)增多了。如果想要正確的對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別和診斷，必須要對(duì)腫瘤周邊的水腫與解剖的聯(lián)系有正確的認(rèn)識(shí)，當(dāng)癥狀發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)系統(tǒng)或者是體征時(shí)，可以通過(guò)尋找肺部的腫瘤，幫助對(duì)疾病的診斷，降低誤診的發(fā)生率。

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文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）17-0174-02