顱腦損傷患者的病情觀察與急救護理

雷文雁（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院腦外科，重慶 401120）

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顱腦損傷患者的病情觀察與急救護理

雷文雁
（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院腦外科，重慶 401120）

【摘要】目的 總結(jié)顱腦損傷患者的病情觀察和急救護理方法，提高顱腦損傷的搶救成功率。方法 對我院2012年1～6月收治的128例顱腦損傷患者采取相應(yīng)的急救護理和密切的臨床觀察。結(jié)果 128例患者經(jīng)治療并觀察半年后，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）進行評價，恢復(fù)良好89例，中殘17例，重殘9例，植物生存3例，死亡10例。結(jié)論 顱腦損傷發(fā)病急、病情重、病情變化快而觀察難度大等，搶救顱腦損傷患者必須具備充分的急救知識，敏捷的思維，快速而準確的搶救技能，同時配合使用現(xiàn)代化設(shè)備，早期處理顱高壓，適時作好術(shù)前準備，這是提高搶救成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；病情觀察；急救方法

顱腦損傷非常常見，常發(fā)生于交通事故、工傷、墜落、斗毆等。來勢兇，病情急，變化快，并發(fā)癥多，病死率高等特點。搶救是否成功常取決于搶救是否及時，觀察是否到位，護理是否全面。下面將我院2012年1～6月收治的128例顱腦損傷患者的救治經(jīng)驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2012年1～6月收治的128例顱腦損傷患者，其中腦挫裂傷31例，硬膜外和硬膜下血腫49例，顱腦復(fù)合傷41例，彌漫性軸索損傷4例，腦干傷3例。

1.2 傷情判斷：據(jù)統(tǒng)計入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分31例，9～12分45例，13～15分52例。所有患者均行頭顱CT平掃或磁共震成像（MRI）確診。

1.3 觀察和急救護理：迅速建立靜脈通道，暢通呼吸道，吸氧，止血，降顱內(nèi)壓，抗休克，抗感染等。45例手術(shù)治療，83例保守治療。對所有患者進行嚴密監(jiān)測：包括瞳孔、生命體征、意識狀態(tài)、肢體活動、水電解質(zhì)平衡等。護理方面著重加強體外排痰，預(yù)防墜積性肺炎，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等，同時加強胃或腸內(nèi)營養(yǎng)護理等。

2 病情觀察

2.1 意識的觀察：意識反映大腦皮質(zhì)和腦干功能，意識障礙的輕重、持續(xù)時間和變化過程是判斷病情發(fā)展的重要指征［1］。目前常用兩種方法：①傳統(tǒng)方法：根據(jù)患者對語言，疼痛，生理反應(yīng)，大小便能否自理，能否配合檢查進行測試，將患者意識狀態(tài)表現(xiàn)為清醒，嗜睡，淺昏迷，昏迷及深昏迷。②格拉斯哥（GCS）昏迷評分法：根據(jù)患者睜眼，言語，運動反應(yīng)綜合評分，將患者分為清醒，輕度昏迷，中度昏迷，重度昏迷，分值越低意識障礙越嚴重。

觀察方法：①呼喚姓名，詢問年齡等與患者進行一般性溝通。②用針或手刺激皮膚，壓眶上神經(jīng)，捏耳垂或胸大肌外緣等，觀察對疼痛的防御反應(yīng)。③觀察患者吞咽，咳嗽，角膜，睫毛反射等，檢查各種反射消失情況［2］。意義：觀察意識首先觀察意識障礙及其程度改變。［3］急性顱內(nèi)壓增高意識障礙呈進行性加重甚至昏迷，同時伴有生命體征改變，即庫欣反應(yīng)，常因呼吸循環(huán)衰竭而死亡；慢性顱內(nèi)壓增高常表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍；若患者從嗜睡到昏迷甚至昏迷加深，提示病情加重，可能為急性顱內(nèi)壓增高或伴發(fā)腦疝，應(yīng)明確診斷立即處理；躁動患者忽然安靜、昏睡，可能病情惡化，應(yīng)警惕；清醒患者忽然大小便失禁，可能有意識障礙；腦外傷患者入院時清醒慢慢轉(zhuǎn)入嗜睡、譫妄，同時伴有劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安等，表明病情加重；昏迷患者清醒后再次昏迷，表現(xiàn)為“昏迷-清醒-再昏迷”，中間清醒時間為數(shù)小時或稍長，一般不超過24 h，這是硬膜外血腫典型表現(xiàn)；腦外傷后立即深昏迷多提示原發(fā)性腦損傷嚴重。

2.2 瞳孔的觀察：瞳孔常因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)或腦干損傷而改變。不同眼征反映顱內(nèi)相應(yīng)部位的病變，要觀察其大小、形狀、有無對光反射及其靈敏度以及眼球運動情況。方法用手電光源照在眉心，并迅速移向瞳孔，再迅速移開。意義：雙側(cè)瞳孔等園等大對光反射靈敏，多為一般腦挫裂傷；雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)遲鈍或無法觀測，同時伴有昏迷，高熱者常為腦干的橋腦損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙側(cè)瞳孔散大伴深昏迷，眼球固定及對光反應(yīng)消失，是原發(fā)性腦干損傷或患者臨危的征象；腦疝初期，患側(cè)瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍，隨病情進展，患側(cè)瞳孔進行性散大，對光反應(yīng)消失，還伴上瞼下垂、眼球外斜及對側(cè)肢體癱瘓，意識呈進行性加重；雙側(cè)瞳孔時大時小，變化不定伴眼球分離或異位，為中腦損傷的特征；單純視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，視力消失呈進行性改變，不伴意識障礙，應(yīng)與腦疝相鑒別；眼球外展受限，主訴復(fù)視者，常為外展神經(jīng)損傷；眼球震顫為小腦或腦干損傷所致；異常瞳孔還需與是否用過某些藥物，如嗎啡、阿托品、麻黃素等相鑒別。

2.3 生命體征的觀察：生命體征不但反應(yīng)顱腦損傷進展情況，還能了解有無合并傷。觀察次序應(yīng)是先測呼吸，次測脈搏，最后測量血壓。注意呼吸節(jié)律、頻率、深淺改變、有無呼吸暫停；脈搏是宏大還是細弱，血壓高低及脈壓差如何等。意義：血壓持續(xù)上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢（兩慢一高），提示顱內(nèi)壓增高，可能發(fā)生顱內(nèi)血腫或腦疝；血壓下降，脈快而弱，吸吸淺而不規(guī)則，提示血容量不足，為腦干功能衰竭或內(nèi)臟出血；呼吸減慢或驟停，且雙瞳孔散大，可能發(fā)生枕骨大孔疝；體溫不升或中樞性高熱，可能傷及間腦、腦干；顱腦手術(shù)后或腦損傷患者，體溫正常后又忽然升高，且持續(xù)不退，應(yīng)考慮感染性并發(fā)癥；傷后即出現(xiàn)高熱，常為視丘下部或腦干受損。

2.4 顱內(nèi)壓的觀察：顱內(nèi)壓增高是引起病情惡化甚至死亡的重要原因。顱內(nèi)壓的監(jiān)測是判斷顱內(nèi)壓高低最客觀而準確的方法。目前臨床最常用腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測。它對早期判斷病情，指導(dǎo)用藥，判斷手術(shù)時機非常重要［4］。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫，稱顱內(nèi)壓增高三主征。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)病征的觀察：神經(jīng)系統(tǒng)病征有定位意義。觀察肢體有無自主活動，活動是否對稱，有無偏癱及偏癱的程度，觀察面部運動、面部感覺，口角、鼻唇溝是否對稱，兩側(cè)眼裂大小，有無上瞼下垂，視力、聽力改變等。如肢體癱瘓迅速加重常表明病情惡化。

3 急救護理方法

3.1 傷情評估：重點詢問病情，進行簡單查體，了解受傷原因、經(jīng)過、受傷時間和傷后表現(xiàn)。初步評估傷情，了解有無合并傷，多發(fā)傷，內(nèi)臟出血等，以便準確判斷病情。搶救室內(nèi)備齊急救藥品、物品，設(shè)備齊全，并處于良好備用狀態(tài)。

3.2 體位：保持正確體位是護理的關(guān)鍵。新入患者安置于搶救室，給予平臥或床頭抬高15°～30°，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或嘔吐物阻塞氣道。

3.3 保持呼吸通暢：呼吸通暢和預(yù)防肺部感染是搶救顱腦損傷的中心環(huán)節(jié)。解開限制呼吸的衣物，清除口鼻腔和呼吸道異物，必要時放入口咽通氣道，氣管插管或氣管切開。氣管切開患者觀察有無切口滲血，皮下氣腫以及呼吸改善情況，吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣管黏膜，防止呼吸道感染［5］。躁動患者適當(dāng)約束四肢。

3.4 止血和輸液：盡快處理出血傷口，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎，恢復(fù)有效循環(huán)血量?？赡苡心X組織膨出的開放性損傷，應(yīng)用棉圈圍于傷口周圍，然后包扎?？焖僮懔枯斠?，改善循環(huán)血量，維持血壓。根據(jù)病情建立兩條靜脈通路，最好用留置靜脈針，保證藥液快速滴入，在維持有效循環(huán)的前提下，才能使用脫水劑、利尿劑以降低顱內(nèi)壓。早期使用西米替丁或法莫替丁等抗酸制劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

3.5 預(yù)防感染：開放性損傷，早期使用抗生素，防止顱內(nèi)感染。將患者平臥，患側(cè)向下，讓血液或腦脊液流出，禁忌堵塞外耳道和鼻腔，以免血液逆流而繼發(fā)顱內(nèi)感染。禁止滴入藥液，禁止腰椎穿刺。

3.6 心肺復(fù)蘇：若患者意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸暫停者，又能排除胸骨和肋骨骨折者，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，不要試圖喚醒煩躁或昏迷的患者，以免延誤治療。

3.7 心理護理：顱腦損傷發(fā)生突然，病情急，傷勢重，威脅患者生命，患者和家屬常處于震驚之中，所以了解患者心理，給予關(guān)心、鼓勵、安慰，消除恐懼心理，使其配合檢查和治療。同時醫(yī)務(wù)人員要從容鎮(zhèn)定，儀表端莊，技術(shù)嫻熟，給患者和家屬信任感和安全感。

3.8 營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持是救治顱腦損傷的重要內(nèi)容之一，術(shù)后第1天進流質(zhì)，2～3 d半流質(zhì)，再逐漸過渡到普通飲食。以高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，再從靜脈適量補充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。清醒患者鼓勵進食，昏迷不能進食者采取胃或腸內(nèi)營養(yǎng)供給，滿足代謝需要，增強抵抗力，減少并發(fā)癥發(fā)生［6］。遵醫(yī)囑應(yīng)用保護胃黏膜及抑酸藥物。

4 結(jié) 果

本組128例患者經(jīng)嚴密觀察，精心救治，恢復(fù)良好89例，中殘17例，重殘9例，植物生存3例，死亡10例。搶救成功率92%。

5 討 論

顱腦損傷發(fā)病急、病情重、變化快而傷情復(fù)雜，是創(chuàng)傷治療的重點。根據(jù)目前交通和建筑業(yè)的高速發(fā)展，顱腦損傷還有上升趨勢。為降低顱腦損傷患者的病死率，提高治愈率，護理人員必須做到心中有數(shù)，主動觀察，為患者采取及時有效有預(yù)見性的護理干預(yù)措施，隨時保持呼吸通暢，早期處理顱高壓，嚴密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥，適時作好手術(shù)前準備，只有這樣，才能讓患者在最短的時間內(nèi)得到最及時有效的治療，提高搶救成功率，改善患者愈后和生存質(zhì)量。

參考文獻

［1］李樂之，路潛.外科護理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，203.

［2］丁玉蘭，金穎，段杰.實用神經(jīng)外科護理及技術(shù)［M］.北京:科學(xué)出版社，2008:47.

［3］祝志梅，毛秀英，俞英英，等.重型顱腦損傷患者的觀察及處理［J］.中華實用護理雜志，2011，27（27）:34-35.

［4］趙繼學(xué).神經(jīng)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:348.

［5］劉翠華.重癥老年顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27（18）:9-10.

［6］陶艷玲，管玉梅，賴文娟，等.重型顱腦損傷患者經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)時機的探討［J］.中國實用護理雜志，2012，28（33）:19-21.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0223-02