一例剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血患者的護(hù)理

陶　麗　駱小鳳

江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院，江蘇　揚(yáng)州　225002

一例剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血患者的護(hù)理

陶麗駱小鳳

江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院，江蘇揚(yáng)州225002

【摘要】總結(jié)了1例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血行子宮次全切患者的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理要點(diǎn)包括：重視病情觀察，及時(shí)正確的急救護(hù)理，個(gè)性化的心理干預(yù)，有效預(yù)防感染的基礎(chǔ)護(hù)理，出院康復(fù)指導(dǎo)等。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)；難治性晚期產(chǎn)后出血；次全子宮切除術(shù)

近年來(lái)，隨著家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率不斷上升，術(shù)后發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的患者也日漸增多，發(fā)生率已達(dá)0.4%[1]。晚期產(chǎn)后出血[2]通常發(fā)生在分娩結(jié)束24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦可遲至產(chǎn)后2月左右發(fā)病。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過(guò)多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血和休克。若經(jīng)保守治療后無(wú)效，可診斷為難治性晚期產(chǎn)后出血。我院成功救治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血行次全子宮切除術(shù)的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1病例介紹

患者女，25歲，2014年12月6日16:32因“剖宮產(chǎn)術(shù)后24天，14:00陰道流鮮紅色血液，量多于月經(jīng)量”步行入院。該患者11～12日在我院足月行重復(fù)性子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩一足月男活嬰，如期出院。11～27日因“晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全”入院治療，予12～01日出院。此次入院診斷仍予“晚期產(chǎn)后出血 產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全”。 入院時(shí)體溫36.8℃、脈搏76次/分、呼吸18次/分、血壓112/64mmHg。專(zhuān)科檢查：宮底臍下三指余；宮體孕三月余大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。生育史：2-0-0-2。入院后積極予促進(jìn)子宮收縮、預(yù)防感染等治療。入院第2天，B超示宮腔下段絮狀回聲11mm。入院第3天，患者出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白等癥狀，心率102次/分。血常規(guī)：白細(xì)胞3.18×109/L、中性細(xì)胞比率52.10%、 血紅蛋白60g/L，復(fù)查為57g/L。予A型少白細(xì)胞紅細(xì)胞輸注，復(fù)方阿膠漿、維生素C、速力菲口服。B超示宮腔分離10mm，為液區(qū)及絮狀回聲。入院第4天，血常規(guī)：血紅蛋白82g/L。入院第5d，03:10患者陰道流鮮紅色血液，量約700ml，脈搏90次/分、血壓95/66mmHg、呼吸19次/分；神志清楚、面色蒼白；腹軟，宮底恥上三指，有壓痛。予開(kāi)放靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，縮宮素靜滴。04:20患者再次陰道流鮮紅色血液，量約650ml，脈搏120次/分、血壓100/68mmHg、呼吸22次/分；神志清楚，精神萎靡，予急查血常規(guī):血紅蛋白74g/L，增加一路靜脈通道，米索分別舌下含服和置于直腸內(nèi)，羥乙基淀粉和懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞靜滴，血凝酶和葡萄糖酸鈣靜推，急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)原剖宮產(chǎn)切口局部薄弱，考慮切口感染可能，征得家屬同意后行次全子宮切除術(shù)。此時(shí)患者會(huì)陰墊上積血約300ml，術(shù)中出血50ml。術(shù)后轉(zhuǎn)MICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，予頭孢哌酮舒巴坦、替硝唑、脂肪乳、丙種球蛋白、懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞等治療。血液檢查：血紅蛋白102g/L、D-二聚體4.62mg/L。術(shù)后第1天(入院第6天)下午患者轉(zhuǎn)普通病房。術(shù)后第8天(入院第13天)，術(shù)后病檢示(次全子宮)慢性子宮內(nèi)膜炎合并慢性肌質(zhì)炎，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)?；颊呖祻?fù)步行出院。

2護(hù)理

2.1病情觀察和護(hù)理

2.1.1生命體征的觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者的神志、表情、面色、尿量、四肢末梢循環(huán)，心電監(jiān)護(hù)時(shí)還需關(guān)注血氧飽和度變化，及時(shí)做好記錄?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)MICU，鑒于其貧血體虛，將室內(nèi)空調(diào)溫度設(shè)置為25℃，并予雙層被褥保暖，患者未出現(xiàn)畏寒癥狀。

2.1.2癥狀、體征的觀察密切關(guān)注子宮復(fù)舊情況，包括子宮收縮、宮底高度、惡露的量、顏色、氣味等。為了便于采用稱重法來(lái)準(zhǔn)確觀察陰道流血量，指導(dǎo)患者使用固定品種的衛(wèi)生墊、衛(wèi)生紙以及一次性巾單。但是陰道大量流血、情況緊急時(shí)，采用休克指數(shù)粗略估計(jì)出血量，以便醫(yī)生對(duì)患者做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷處理。

2.1.3營(yíng)養(yǎng)狀況的觀察密切關(guān)注體重、血常規(guī)、血生化等?；颊咛幱诋a(chǎn)褥期并伴有貧血，其抵抗力低下、體質(zhì)虛弱，針對(duì)該情況：首先，安排患者室友是母嬰分離的產(chǎn)婦，讓患者得到充足睡眠；其次，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、富含鐵的食物，如大棗、木耳，瘦肉、雞蛋、牛奶、綠葉蔬菜、水果等，宜少量多餐。同時(shí)遵醫(yī)囑口服速力菲，靜脈輸注脂肪乳、丙種球蛋白、懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞等。

2.2急救護(hù)理

2.2.1迅速有效地補(bǔ)充血容量建立兩條靜脈通道，使用留置針頭，并做好抽血交叉配血準(zhǔn)備，加快輸液速度，以維持足夠的循環(huán)血量。并視病情正確掌握靜脈輸液的速度，快速輸液的同時(shí)，注意傾聽(tīng)產(chǎn)婦的主訴，以免輸液過(guò)多、過(guò)快而發(fā)生急性肺水腫。

2.2.2迅速止血迅速協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查明出血原因。專(zhuān)人給患者按摩子宮底，方法是：用一手置于產(chǎn)婦腹部，觸摸子宮底部，拇指在子宮前壁，其余四指在子宮后壁，均勻而有節(jié)律地按摩子宮，促使子宮收縮[3]。遵醫(yī)囑應(yīng)用縮宮素，米索前列醇，迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2.3保持呼吸道通暢立即取中凹臥位，保暖，吸氧4～6L/min，并密切觀察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，呼吸是否通暢，血氧飽和度是否正常。

2.2.4并發(fā)癥的觀察及預(yù)防密切觀察陰道流血的量、顏色及性質(zhì)，注意血液是否凝固，觀察全身皮膚及針眼出血情況，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，警惕DIC的發(fā)生。

2.3心理護(hù)理患者入院時(shí)不能理解病情的反復(fù)，對(duì)治療存在疑慮，護(hù)士通過(guò)及時(shí)、細(xì)心的溝通，做好了患者及家屬的解釋工作，消除其疑慮。搶救時(shí)，護(hù)士鎮(zhèn)靜而有條不紊的操作、耐心安慰、傾聽(tīng)訴說(shuō)以及隨時(shí)告知病情進(jìn)展等，均給患者帶來(lái)信任感和安全感，保證了臨床治療與護(hù)理的順利實(shí)施。當(dāng)患者因病情需要行次全子宮切除術(shù)時(shí)，給予家屬疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，減輕其恐懼感，使其明白手術(shù)的必要性，并能夠正確面對(duì)；告知家屬手術(shù)后果及生理功能的改變，使其清楚的了解到次全子宮切除術(shù)會(huì)讓患者喪失生育功能，但并不會(huì)造成女性特征的消失，也不會(huì)加速衰老?；颊呷榍逍押螅瑢?duì)其因疾病、手術(shù)所帶來(lái)的痛苦給予安慰和鼓勵(lì)，指導(dǎo)學(xué)會(huì)放松的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)以轉(zhuǎn)移注意力，減緩?fù)纯?。鼓?lì)患者多與他人交流，建立良好的人際關(guān)系，增強(qiáng)自信心。同時(shí)指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心、愛(ài)護(hù)，尤其是患者的配偶(向其介紹一些性心理知識(shí)和夫妻間感情交流的方法，如聊天、散步、愛(ài)撫等)，有效緩解了患者的焦慮。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理病室定時(shí)通風(fēng)，每天2次，每次30min，保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境整潔、安定。保持床單清潔、平整、干燥，經(jīng)常更換衛(wèi)生墊和一次性巾單。保持會(huì)陰清潔，每日沖洗會(huì)陰2次；留置尿管時(shí)要妥善固定，防止倒流逆行感染，及時(shí)傾倒尿液。保持泌乳通暢，患者病情穩(wěn)定時(shí)，每3小時(shí)給予電動(dòng)吸乳器吸乳。

2.5出院康復(fù)指導(dǎo)注意休息和衛(wèi)生，適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后3個(gè)月避免提重物，避免受涼、打噴嚏等增加腹壓的因素，保持大便通暢，禁止性生活及盆浴。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，了解陰道殘端的愈合情況。告知患者坐位時(shí)腰部靠背、上身后傾；臥位時(shí)躺在硬度較好的床墊上，必要時(shí)腰部墊一軟薄毛巾；步行時(shí)身體直立，雙手插腰，盡量放松腰肌，這樣可減輕患者術(shù)后腰酸。出現(xiàn)陰道少量出血，顏色較淡，持續(xù)2～3d，系陰道殘端線頭吸收所致，告之患者此為正常現(xiàn)象可自愈，若陰道大量出血須及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)處理。術(shù)后10d左右出現(xiàn)左下腹陣發(fā)性隱痛，系術(shù)中牽拉所致，不必處理。

3小結(jié)

難治性晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率不高，但是一旦發(fā)病往往病情險(xiǎn)惡。在對(duì)該患者的護(hù)理中我們體會(huì)到，搶救難治性晚期產(chǎn)后出血的一個(gè)重要環(huán)節(jié)在于及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與處理，它需要護(hù)理人員以高度的責(zé)任心對(duì)患者進(jìn)行密切的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常陰道流血情況。同時(shí)通過(guò)規(guī)范的搶救護(hù)理流程，提高搶救成功率。針對(duì)此患者的心理護(hù)理貫穿了護(hù)理全過(guò)程，尤其是術(shù)后的心理支持，給患者重返社會(huì)帶來(lái)了極大信心。

參考文獻(xiàn)

[1]曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]．11版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：796.

[2]謝幸，茍文麗．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：228.

[3]吳永娥，王金霞.產(chǎn)后大出血67例護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013,20(13)：129-130.

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.71

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)08-0123-02

(收稿日期：2016.03.04)