內(nèi)鏡下乳頭括約肌小中切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的探討

賈秋紅，劉福建，廖遠莊，關(guān)航，姜志勇，陸兆炯

（廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 貴港 537100）

內(nèi)鏡下乳頭括約肌小中切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的探討

賈秋紅，劉福建，廖遠莊，關(guān)航，姜志勇，陸兆炯

（廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 貴港 537100）

目的 探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌小中切開術(shù)（SMEST）聯(lián)合球囊擴張術(shù)（EPBD）治療肝外膽管結(jié)石的有效性和安全性。方法 入選的181例肝外膽管結(jié)石患者，特殊十二指腸乳頭38例（憩室內(nèi)乳頭14例、憩室旁乳頭17例、細小乳頭7例）、正常十二指腸乳頭143例，前者行乳頭括約肌小切開術(shù)（SEST）聯(lián)合EPBD取石、碎石，后者行乳頭括約肌中切開術(shù)（MEST）聯(lián)合EPBD取石、碎石。結(jié)果 SMEST聯(lián)合EPBD治療181例，最大結(jié)石≥10 mm而＜15 mm的患者136例、最大結(jié)石≥15 mm而＜25 mm的患者45例，前者采用取石網(wǎng)籃直接取石成功115例、不成功21例，這21例患者行碎石后取石均一次成功，后者先碎石后取石，一次成功31例、二次成功14例，所有181例患者取石均獲成功，成功率為100.00%。181例患者中，并發(fā)輕癥急性胰腺炎8例（4.42%，8/181）、出血9例（4.97%，9/181）、穿孔0例，近期三大并發(fā)癥發(fā)生率為9.93%（17/181），經(jīng)內(nèi)科治療均治愈。結(jié)論 SMEST聯(lián)合EPBD治療肝外膽管結(jié)石安全、有效，且保留了十二指腸乳頭括約肌功能，對于特殊十二指腸乳頭患者尤為適用。

肝外膽管結(jié)石；內(nèi)鏡下乳頭括約肌小中切開術(shù)；內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(shù)；特殊十二指腸乳頭

肝外膽管結(jié)石是臨床常見疾病，隨著微創(chuàng)手術(shù)的普遍開展、日益成熟和患者要求的提高，應用內(nèi)鏡治療肝外膽管結(jié)石已成為常規(guī)方法，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和內(nèi)鏡下十二指 腸乳頭括約肌球囊擴張術(shù)（endoscopic papi llary balloon dilatation，EPBD）后取石是內(nèi)鏡治療的2種主要方法，但這2種方法各有優(yōu)缺點。2010年7月-2015年7月在我院行內(nèi)鏡治療肝外膽管結(jié)石的患者中，最大的結(jié)石＜10 mm者行EPBD后取石，≥25 mm者行外科手術(shù)治療，而＜25 mm者行內(nèi)鏡下乳頭括約肌小中切開術(shù)（small-middle endoscopic sphincterotomy，SMEST）聯(lián)合EPBD后，直接取石或機械碎石后取石 ，共有181例，旨在探索 在最大限度保護十二指腸乳頭括約肌功能的基礎上，該方法的有效性和安全性。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肝外膽管結(jié)石的入選標準：①首次以腹部B超、計算機斷層掃描、磁共振胰膽管造影（mag netic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）等檢查證實結(jié)石位于肝外膽管（肝總管、膽總管）；②經(jīng)MRCP或/和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP）確定最大結(jié)石≥10 mm而＜25 mm；③既往無肝膽系統(tǒng)手術(shù)史；④排除膽道惡性腫瘤；⑤十二指腸鏡檢查確定十二指腸乳頭類別（憩室內(nèi)乳頭、憩室旁乳頭、細小乳頭歸為特殊十二指腸乳頭，此外為正常十二指腸乳頭）。結(jié)果本組有181例肝外膽管結(jié)石患者入選。其中，男112例，女69例，年齡27～81歲，平均年齡52.9歲；其中特殊十二指腸乳頭38例（憩室內(nèi)乳頭14例、憩室旁乳頭17例、細小乳頭7例），正常十二指腸乳頭143例。

1.2 治療方法

1.2.1 設備與器械 采用日本Olympus 240型/260型電子十二指腸鏡、PSD20型高頻電發(fā)生器、取石網(wǎng)籃、MAJ-440型機械碎石器；美國Boston導絲、三腔乳頭切開刀、三腔取石球囊；美國cook 1.2 cm×5.5 cm、1.4 cm×5.5 cm、1.6 cm×5.5 cm膽道擴張球囊、鼻膽管等。

1.2.2 SMMEESSTT 和EEPPBBDD操作 所有患者采用術(shù)前基礎麻醉，經(jīng)ERCP選擇性插管膽管造影后，了解膽管結(jié)石情況，并根據(jù)十二指腸乳頭類別選擇手術(shù)方式。對特殊十二指腸乳頭的38例（憩室內(nèi)乳頭14例、憩室旁乳頭17例、細小乳頭7例）行乳頭括約肌小切開術(shù)（small endoscopic sphincterotomy，SEST），即對準乳頭開口11-12點鐘位置（指向縱行皺襞的縱軸）分次逐步切開乳頭，切開長度＜5 mm（不可到達特殊乳頭隆起的邊緣），對正常十二指腸乳頭的143例行乳頭括約肌中切開術(shù)（middle endoscopic sphincterotomy，MEST），即分次逐步切開乳頭縱行皺襞的縱軸，切開長度為7或8 mm（相當于縱行皺襞的1/2而小于2/3）。SMEST術(shù)后，根據(jù)乳頭類別和結(jié)石大小的情況，選用不同的膽道擴張球囊，特殊十二指腸乳頭者一般根據(jù)結(jié)石大小選用1.2 cm×5.5 cm和1.4 cm×5.5 cm，而正常十二指腸乳頭者一般根據(jù)結(jié)石大小選用1.4 cm×5.5 cm和1.6 cm×5.5 cm球囊，沿SMEST留置的導絲送入擴張球囊，使乳頭開口位于球囊中央，連接球囊加壓器并注入氣體，球囊壓力保持在6～8個大氣壓，持續(xù)擴張1或2 min，間隔1 min，再次擴張1或2 min后撤出球囊，此時可見乳頭部有少量滲血，乳頭開口明顯擴大。

1.2.3 取石操作及善后 SMEST和EPBD后，根據(jù)結(jié)石的大小決定取石的方式，對最大結(jié)石＜15 mm的患者，采用取石網(wǎng)籃直接取石，對最大結(jié)石＞15 mm的患者，先機械碎石后用取石網(wǎng)籃取石，取石后常規(guī)行膽道造影觀察是否有結(jié)石殘留，并常規(guī)行三腔取石球囊清掃肝外膽管，達到清掃泥沙樣結(jié)石的目的，常規(guī)放置鼻膽管行外引流。術(shù)后密切觀察有無急性胰腺炎、出血和穿孔等并發(fā)癥，并作相應治療，觀察患者生命體征，有無腹痛、黑便、嘔血、鼻膽管和胃腸減壓管引流液、發(fā)熱等情況，注意腹部體征的檢查，術(shù)后常規(guī)應用二聯(lián)抗菌素3天、禁食、放置胃腸減壓管、抑酸劑和補液等治療，根據(jù)情況多次檢查血常規(guī)、肝功能、淀粉酶和腹部平片等檢查，必要時行鼻膽管膽道造影檢查和胰腺CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 取石結(jié)果

實施SMEST+EPBD 181例，每例患者最大結(jié)石均≥10 mm，最大結(jié)石為24 mm，其中最大結(jié)石＜15 mm的患者136例，最大結(jié)石＞15 mm的患者45例，前者采用取石網(wǎng)籃直接取石成功115例、不成功21例，這21例患者行機械碎石后取石均一次成功，后者先行機械碎石再用取石網(wǎng)籃取石，一次取石成功31例，二次取石成功14例。所有181例患者取石均獲成功，成功率為100.00%。

2.2 近期并發(fā)癥

本組181例患者，出現(xiàn)高淀粉酶血癥26例（14.36%，26/181）、輕癥急性胰腺炎8例（4.42%，8/181）、出血9例（4.97%，9/181）、穿孔0例，除高淀粉酶血癥外，輕癥急性胰腺炎、出血和穿孔的近期并發(fā)癥發(fā)生率為9.39%（17/181）。對高淀粉酶血癥的26例患者，不予特殊處理而自然轉(zhuǎn)歸，對輕癥急性胰腺炎8例患者，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染和應用中藥清胰湯等治療后均治愈，對9例出血（6例為乳頭切口緣活動性出血、3例為乳頭撕裂滲血）患者，經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療和藥物止血治療均治愈。

3 討論

在內(nèi)鏡治療肝外膽管結(jié)石的過程中，取石、碎石之前，由于對十二指腸乳頭括約肌的預處理方式不同，而分為EST和EPBD兩種術(shù)式，但EST和EPBD術(shù)式各有優(yōu)缺點，因而需要根據(jù)患者的具體情況采用。EST有利于較大結(jié)石取石，日后膽管結(jié)石有自排作用，切開后膽管、胰管開口分離，切斷了膽源性胰腺炎途徑，減少取石術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率，但損傷了Oddi括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)而導致部分括約肌生理功能缺失，十二指腸內(nèi)容物反流入膽胰管，致結(jié)石復發(fā)、膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥［1-2］，切開過大導致出血、穿孔［3-4］。EPBD采用壓力擴張Oddi括約肌而取石，沒有損傷它的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，不存在導致十二指腸內(nèi)容物反流，同時出血、穿孔的風險低，對年輕患者、結(jié)石＜10 mm者尤為適用，此外適用于存在出血風險的患者、特殊十二指腸乳頭（憩室內(nèi)乳頭、憩室旁乳頭）的患者［5-6］，其目的是降低出血、穿孔的風險，同時有研究表明EPBD X線暴露時間相對更少［7］，但較大結(jié)石取出困難，強力取出時破裂Oddi括約肌，如擴張不足、Oddi括約肌容易復位而需反復擴張取石，由于擴張時壓迫胰管開口導致水腫，增加了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率［8］，無膽管結(jié)石自排作用。近期，國內(nèi)外學者為了降低EST和EPBD的近期并發(fā)癥，同時又能保留十二指腸乳頭括約肌的功能，克服EST和EPBD的缺點，提出了行SEST聯(lián)合EPBD治療肝外膽管結(jié)石的方案［9-10］，其理論依據(jù)為通過對乳頭部分切開膽管壓力測定，證實部分切開對膽管壓力無明顯影響，所以SEST能夠保留括約肌的功能［11］，SEST能將膽管開口和胰管開口分離，行EPBD時氣囊擴張張力沿膽管方向傳遞，減輕對胰管的擠壓，可避免胰管開口周圍組織的損傷和水腫，從而減少減輕EPBD術(shù)后最常見的急性胰腺炎并發(fā)癥，同時SEST避免了EST切開范圍過大的缺點，從而減少減輕EST術(shù)后最常見的出血、穿孔并發(fā)癥?；谏鲜隼碚?，本組對38例特殊十二指腸乳頭患者（憩室內(nèi)乳頭14例、憩室旁乳頭17例、細小乳頭7例）行SEST+EPBD，而對143例正常十二指腸乳頭患者，考慮術(shù)中縮短取石時間和術(shù)后膽管具有泥沙樣結(jié)石自排作用的原因，行MEST+EPBD，旨在探討該方案的有效性和安全性。

本組181例肝外膽管結(jié)石患者，特殊十二指腸乳頭38例行SEST+EPBD，正常十二指腸乳頭143例行MEST+EPBD，所有181例患者取石均獲得成功（其中僅有14例需行二次取石），取石成功率為100.00%，181例患者術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥26例、輕癥急性胰腺炎8例、出血9例、穿孔0例，除高淀粉酶血癥術(shù)后不需特殊處理外，治療性ERCP最常見的急性胰腺炎、出血和穿孔近期三大并發(fā)癥發(fā)生率為9.39%（17/181）。本組取石成功率和近期并發(fā)癥發(fā)生率與國內(nèi)多家SEST+EPBD的報道結(jié)果類似［12-13］，而近期急性胰腺炎、出血和穿孔的三大并發(fā)癥的發(fā)生率9.39%較一組EST 129例的發(fā)生率16.27%（129例中，發(fā)生輕癥急性胰腺炎為6例，出血15例，穿孔0例）和一組EPBD 88例的發(fā)生率15.90%（88例中，發(fā)生輕癥急性胰腺炎為11例，出血3例，穿孔0例）低［7］，可能與本組SEST+EPBD降低了EST的出血發(fā)生率和EPBD的急性胰腺炎發(fā)生率有關(guān)，SMEST避免了EST切開范圍過大而導致出血、穿孔的高發(fā)生率，SMEST避免了EPBD擴張時壓迫胰管開口導致水腫而引起急性胰腺炎的高發(fā)生率，總之，SMEST避免了EST、EPBD術(shù)后主要并發(fā)癥，以上說明SMEST+EPBD治療肝外膽管結(jié)石有效、安全。另外，對于十二指腸憩室內(nèi)乳頭、憩室旁乳頭和細小乳頭的患者采用SEST+EPBD能克服單純采用EST取石的缺點，這些特殊乳頭的患者如單純采用EST，較大的結(jié)石取石困難、需要反復碎石取石、操作時間長、風險大、并發(fā)癥高和費用高等。因此，SEST+EPBD尤其適用于特殊十二指腸乳頭患者。

重視SMEST+EPBD術(shù)后近期并發(fā)癥的預防和處理，本組術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管行外引流，術(shù)后常規(guī)應用二聯(lián)抗菌素3天，予禁食、放置胃腸減壓管、應用抑酸劑和補液等處理，鼻膽管可減輕膽管壓力、引流感染膽汁和泥沙樣結(jié)石、可觀察有無膽道和切口出血、必要時尚可行膽管造影觀察有無切開穿孔等作用，胃腸減壓管可減輕消化道壓力特別是十二指腸降段壓力，預防壓力過高而導致切口穿孔、可觀察有無切口出血等作用。對于高淀粉酶血癥者，除上述處理外，引流消化液防治急性胰腺炎，不需另行處理，但有必要嚴密觀察有無急性胰腺炎的癥狀和體征，必要時行胰腺增強CT檢查；對于診斷為急性胰腺炎者，必須引起足夠重視，采用中西醫(yī)綜合治療措施，追加抑酶、中藥清胰湯等治療，同時嚴密觀察胰腺CT的變化；對于可疑出血者，通過觀察血紅蛋白的變化、大便顏色、胃腸減壓管顏色、鼻膽管引流液來實現(xiàn)，一旦可疑出血及早行胃鏡、十二指腸鏡確診，行藥物止血和內(nèi)鏡下止血治療，特別是內(nèi)鏡下止血治療，可行電凝止血、氬氣止血和機械止血（鈦夾、套扎等）；對于可疑穿孔者，嚴密觀察有無腰背部疼痛和/或麻痹性腸梗阻、有無氣腹及腹部體征的變化，必要時行鼻膽管膽道造影，特別是需要行胰腺增強CT檢查。及早發(fā)現(xiàn)腰背部疼痛和/或麻痹性腸梗阻、及時胰腺增強CT檢查，是及早發(fā)現(xiàn)穿孔的關(guān)鍵，一旦發(fā)生穿孔，小穿孔及早行內(nèi)鏡封瘺和藥物、營養(yǎng)的綜合治療，較大穿孔即立刻外科手術(shù)治療。本組181例患者，出現(xiàn)高淀粉酶血癥26例、輕癥急性胰腺炎8例、出血9例，經(jīng)臨床治療均獲治愈，無穿孔病例發(fā)生。

綜上所述，SMEST+EPBD治療肝外膽管結(jié)石安全、有效，SMEST保留了十二指腸乳頭括約肌功能，對于特殊十二指腸乳頭患者SEST+EPBD尤為適用，值得在臨床上推廣應用，但遠期并發(fā)癥和遠期療效仍需要進一步的臨床研究及臨床資料證實。

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（曾文軍 編輯）

Analysis of small-middle endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation for patients with extrahepatic bile duct stone

Qiu-hong Jia， Fu-jian Liu， Yuan-zhuang Liao， Hang Guan， Zhi-yong Jiang， Zhao-jiong Lu
（Department of Gastroenterology， the Eighth Hospital affi liated to Guangxi Medical University， Guigang，Guangxi 537100， China）

Objective To evaluate the effi cacy and safety of small-middle endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation for patients with extrahepatic bile duct stone. Methods The patients with special duodenal papilla included 38 cases， and those with normal duodenal papilla 143 cases. 38 patients had received SEST + EPBD， 143 had received MEST + EPBD. Results 181 patients had received SMEST + EPBD in our hospital and the related data were retrospectively analyzed. All 181 patients were successfully removed， the success rate was 100.00 %. There was no perforation occurred postoperatively， but mild acute pancreatitis occurred in 8 patients （4.42 %， 8/181） and bleeding occurred in 9 patients. The three major early complications rate were 9.93 %（17/181）， which was cured by the conservative management. Conclusion SMEST plus EPBD is a safe and effective treatment for extrahepatic bile duct stone， with retaining the feature of sphincter of duodenal papilla， especially for patients with special duodenal papilla.

extrahepatic bile duct stone； small-middle endoscopic sphincterotomy； endoscopic papillary balloon dilation； special duodenal papilla

R657.42

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.023

1007-1989（2016）09-0098-04

2016-04-26