關節(jié)鏡下修復重建前交叉韌帶合并半月板損傷的臨床效果分析

閆金明

（山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院 骨科，山東 東營 257000）

關節(jié)鏡下修復重建前交叉韌帶合并半月板損傷的臨床效果分析

閆金明

（山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院 骨科，山東 東營 257000）

目的 探討關節(jié)鏡下修復重建前交叉韌帶（ACL）合并半月板損傷的臨床效果。方法 選取ACL合并半月板損傷患者40例，分為實驗組（同時修復ACL以及半月板），對照組（修復半月板），分別觀察兩組患者各自的術前術后的Lysholm評分，以及兩組患者術后的Lysholm評分。觀察兩組患者術后半月板愈合率以及2年后半月板再手術率的比較。結果 兩組患者術后Lysholm評分均高于術前，但實驗組患者術后Lysholm評分高于對照組。實驗組術后愈合率高于對照組，2年后半月板再手術率低于對照組。結論 關節(jié)鏡下同時修復重建ACL和半月板損傷，可以提高治愈率，有利于術后患者康復，并且遠期效果明顯，值得推廣。

關節(jié)鏡；前交叉韌帶；半月板損傷

前交叉韌帶（anterior erueiate ligament，ACL）合并半月板損傷，臨床漏診很多，甚至以半月板損傷而采用半月板切除術治療，結果患者關節(jié)穩(wěn)定性進一步喪失，加重臨床癥狀，或者單純重建ACL，遺漏損傷半月板的修復，術后臨床癥狀持續(xù)，影響療效［1］。早期正確的診斷與處理可以最大限度地挽救膝關節(jié)功能，防止繼發(fā)損傷，對預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎的發(fā)生具有重要意義［2］。ACL合并半月板損傷治療方法目前尚無統(tǒng)一標準［1，3］。本文總結40例ACL合并半月板損傷的患者，回顧性分析探討關節(jié)鏡下修復重建ACL合并半月板損傷的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取ACL合并半月板損傷患者40例。其中，23例（實驗組）采取同時修復重建膝關節(jié)ACL半月板的損傷，本組男10例，女13例（年齡18～45歲，平均31歲）；左膝10例，其中內(nèi)側半月板損傷4例，外6例；右膝13例，其中內(nèi)側半月板損傷6例，外側7例。致傷因素：交通傷10例，墜落傷5例，運動傷6例，原因不明2例。17例（對照組）修復半月板損傷，未重建膝關節(jié)ACL，本組男9例，女8例（年齡17～50歲，平均33歲）；左膝9例，其中內(nèi)側半月板損傷4例，外5例；右膝8例，其中內(nèi)側半月板損傷5例，外側3例。致傷因素：交通傷8例，墜落傷4例，運動傷4例，原因不明1例。所有病例術前均行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及應力位攝片檢查獲初步診斷，術中證實診斷并排除伴有關節(jié)周圍骨折及神經(jīng)血管損傷。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，手術在止血帶下完成。

1.2.1 實驗組

①關節(jié)鏡探查：明確ACL及半月板損傷性質(zhì)、部位及類型；②ACL重建：術中確定ACL斷裂者均行單束重建，移植材料根據(jù)患者的選擇采用自體半腱肌腱和股薄肌腱或同種異體脛前肌腱，固定方式：股骨端采用Rigidfix固定或者Endobutton固定；脛骨端采用Intrafix固定或可吸收擠壓釘固定。在脛骨結節(jié)內(nèi)側作長約3 cm斜切口，顯露半腱肌腱和股薄肌腱，用取腱器切取半腱肌加股薄肌肌腱，清除肌肉組織；選用Rigidfix固定者將肌腱對折后編織縫合，對折端縫合3 cm作為股骨端，游離端分別編織縫合作為脛骨端，選用Endobutton固定者直接編織縫合肌腱兩端；將編織縫合好的肌腱預張10 min后備用；選用同種異體肌腱者，直接編織縫合；測量肌腱直徑；編織肌腱時最好編肌腱和關節(jié)鏡下建立隧道分組完成；③修整不能修復的半月板；④建立脛骨隧道：以ACL脛骨止點殘跡處為定位點，用脛骨定位器作向導鉆入定位針，用最小號脛骨鉆鉆孔并逐漸擴大至移植肌腱直徑；⑤建立股骨隧道：在股骨外側髁內(nèi)側面用ACL股骨定位器在11點位（右膝）或1點位（左膝）定位，以定位器作導向鉆入克氏針，如用Rigidfix固定則用與肌腱直徑相同的股骨鉆鉆隧道，隧道深度達3 cm；如用Endobutton固定，則先用Endobutton鉆鉆隧道，測量骨隧道全長，再用與肌腱直徑相同的股骨鉆擴大隧道，根據(jù)骨隧道全長度及選用Endobutton襻的長度來計算擴大隧道的深度；⑥放置重建肌腱及固定股骨端：如用Rigidfix固定，放置定位器，鉆入Rigidfix定位空心針，將肌腱股骨端牽入股骨隧道后用行Rigidfix固定；用Endobutton固定則將Endobutton連同肌腱直接牽入股骨隧道，直至Endobutton牽出股骨皮質(zhì)外后固定；⑦縫合可修復的半月板，關節(jié)鏡下探查半月板在紅區(qū)及交界區(qū)的桶柄狀撕裂及縱裂行半月板修復術，其中體部、后角用Rapidloc進行修復，前角用可吸收縫線修復；⑧固定脛骨端：收緊肌腱，股骨端用Rigidfix固定則脛骨端Intrafix固定，股骨端用Endobutton固定則脛骨端用可吸收擠壓釘固定；⑨關節(jié)鏡再次探查確定修復或修整的半月板情況及重建韌帶的位置及張力情況［4-6］。

1.2.2 對照組

半月板修復方法同實驗組。

1.2.3 術后康復訓練

術肢配帶數(shù)字卡盤調(diào)節(jié)式膝關節(jié)支具，術膝常規(guī)固定于屈曲20°位，康復訓練時按康復計劃要求調(diào)節(jié)支具的伸屈度數(shù)，康復訓練分3期。一期康復訓練（術后1～4周），進行保護性康復訓練，內(nèi)容包括支具的設定，床旁康復訓練，階梯負荷訓練，關節(jié)活動度（range of motion，ROM）訓練；二期康復訓練（術后4～8周）進行準備期康復訓練，內(nèi)容包括下蹲訓練，平衡訓練，自行車訓練，上下階梯訓練；三期康復訓練（手術8周）以后，進行抗阻力肌力強化訓練。各期康復訓練應根據(jù)個體情況適時調(diào)整［7-8］。

1.3 觀察指標

兩組患者術后半月板縫合愈合率［1］，半月板縫合修復2年后再手術率［9］；兩組患者術前術后膝關節(jié)Lysholm評分比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2分析，組間比較采用配對t檢驗、正態(tài)分析、t檢驗或方差分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后半月板愈合率以及2年隨訪后再手術率的比較

實驗組患者愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），2年后再手術率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 術后半月板愈合率以及2年隨訪后再手術率 例（%）

2.2 兩組患者組內(nèi)術前術后以及兩組患者術后膝關節(jié)Lysholm評分比較

兩組患者術后Lysholm評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。實驗組術后Lysholm評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者組內(nèi)術前術后以及兩組患者術后膝關節(jié)Lysholm評分 （分，±s）

表2 兩組患者組內(nèi)術前術后以及兩組患者術后膝關節(jié)Lysholm評分 （分，±s）

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3 討論

ACL與半月板同時損傷對膝關節(jié)的影響很大，臨床漏診很多，導致膝關節(jié)不穩(wěn)會繼發(fā)半月板與軟骨的損傷，從而影響膝關節(jié)功能。膝關節(jié)ACL合并半月板損傷，易導致關節(jié)不穩(wěn)定，原則是需要對斷裂ACL進行修復重建，同時對損傷的半月板進行修復或處理治療。這已經(jīng)是治療膝關節(jié)損傷的共識。關節(jié)鏡下同時修復重建膝關節(jié)ACL半月板，可以比較完善地恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定，消除臨床癥狀。

本研究結果表明，實驗組患者愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），2年后再手術率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組患者術后Lysholm評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。實驗組術后Lysholm評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），可以看出，雖然對照組術后Lysholm評分高于術前，但仍然低于實驗組，并且術后的半月板愈合率也低于實驗組，實驗組的臨床效果要比對照組好。究其原因，可能修復ACL提供了半月板愈合的穩(wěn)定條件，股骨脛骨鉆孔部位的滲血充盈半月板裂傷縫合部，為其提供充足的組織修復細胞和營養(yǎng)成分，從而有效地促進半月板裂傷的愈合。長期效果來看，實驗組患者的再手術率低于對照組，效果明顯。因此，在臨床工作中，對于ACL合并半月板損傷的正確診斷非常重要，只有診斷明確，才能正確地選擇手術方式，才能減少再手術率，提高治愈率，這就需要醫(yī)護人員嚴格診斷流程，注重輔助檢查，做出正確的診斷。

綜上所述，關節(jié)鏡下同時修復重建ACL和半月板損傷，可以提高治愈率，有利于術后患者康復，并且遠期效果明顯，值得推廣。

［1］ 王予彬， 李文峰， 王惠芳， 等. 關節(jié)鏡下同時修復重建前交叉韌帶合并半月板損傷［J］. 中華創(chuàng)傷雜志， 2003， 19（8）： 458-460.

［2］ 李康華， 羅令， 雷光華， 等. 前交叉韌帶不同斷裂程序對內(nèi)側半月板后角生物力學特性的影響［J］. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2008，8（8）： 1488-1491.

［3］ 徐雁， 敖英芳. 前十字韌帶斷裂繼發(fā)半月板損害的臨床研究［J］.中華骨科雜志， 2002， 23（4）： 216-218.

［4］ 壽志強， 孫俊英， 管國華， 等. 關節(jié)鏡下源股半腱肌肌腱重建前交叉韌帶療效觀察［J］. 臨床骨科志， 2011， 14（3）： 271-273.

［5］ 王曉陸， 黃搖彰， 徐搖斌， 等. 前交叉韌帶單束重建股骨不同定位點的療效評［J］. 臨床骨科雜志， 2011， 14（3）： 274-277.

［6］ 陸志凱， 王搖杰， 申玉峰， 等. 關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱及橫穿釘固定治療前交叉韌帶斷裂繼［J］. 臨床骨科志， 2011， 14（4）： 391-393.

［7］ 王惠芳， 王予彬， 譚曉微， 等. 關節(jié)鏡下半月板縫合術后康復計劃的設計與臨床初步應用［J］. 中華物理醫(yī)學與康復雜志， 1997，19（2）： 83-85.

［8］ YACK H J， COLLINS C E， WHIELDON T J. Comparison of closed and open kinetic chain exercise in the anterior cruciate ligament defi cient knee［J］. Am J Sports Med， 1993， 21（1）： 49-54.

［9］ WASSERSTEIN D， DWYER T， GANDHI R， et al. A matchedcohortpopulation study of reoperation after meniscal repair with and without concomitant anterior cruciate ligament reconstruction［J］. Am J Sports Med， 2013， 41（2）： 349-355.

（曾文軍 編輯）

Clinical effect of arthroscopic repair and reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） combined meniscus injury

Jin-ming Yan
（Department of Orthopedics， People's Hospital of Dongying County， Dongying， Shandong 257000， China）

Objective To investigate the clinical effects of arthroscopic repair and reconstruction of anterior cruciate ligament repair （ACL） combined meniscus injury. Methods 40 cases of patients with anterior cruciate ligament （ACL） combined meniscus injury were selected， they were divided into experimental group （also repair ACL and meniscus）， control group （meniscus repair）， the Lysholm scores before and after surgery of the two groups，as well as the postoperative Lysholm scores of the two groups were observed. Then compared the meniscal healing rate after surgery and meniscal reoperation rate after 2 years of the two groups. Results The postoperative Lysholm score after surgery was higher than before surgery， but the Lysholm score of the experimental group was higher than that in control group. The healing rate of the experimental group was higher than that in control group， the meniscus reoperation rate after 2 years was lower than that in control group. Conclusion Arthroscopic repair and reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） and meniscus injury can improve the cure rate， is conducive to postoperative rehabilitation， and the long-term effect is obvious， so is worthy of promoting.

arthroscopy； anterior cruciate ligament （ACL）； meniscus injury

R686.5

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.024

1007-1989（2016）09-0102-03

2016-03-25