順逆結(jié)合法在結(jié)石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

王 強(qiáng)* 張傳強(qiáng) 李曉偉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215000）

順逆結(jié)合法在結(jié)石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

王 強(qiáng)* 張傳強(qiáng) 李曉偉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215000）

目的 總結(jié)順逆結(jié)合法在結(jié)石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)，探討其安全性及臨床效果。方法 回顧分析2009年1月至2015年6月共56例結(jié)石性萎縮性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 使用順逆結(jié)合法LC成功49例，膽囊大部切除3例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)4例，術(shù)后均順利恢復(fù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于結(jié)石性萎縮性膽囊炎患者，采用順逆結(jié)合法行腹腔鏡手術(shù)，利于提高手術(shù)成功率，可有效避免膽管、血管損傷，預(yù)防并發(fā)癥。

結(jié)石性萎縮性膽囊炎；腹腔鏡；順逆結(jié)合

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic eholeeystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的最佳選擇。而結(jié)石性萎縮性膽囊炎，由于長期的炎性刺激，膽囊與周圍組織粘連緊密，膽囊壁纖維化，既往曾是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證［1-2］，但隨著技術(shù)的進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的累積，腹腔鏡下亦能很好的完成手術(shù)。我科于2009年1月至2015年6月完成LC共726例，其中56例結(jié)石性萎縮性膽囊炎，手術(shù)均取得滿意效果，術(shù)后無膽道狹窄、膽道灼傷、膽道撕裂傷、膽總管橫斷傷等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，在探索過程中發(fā)現(xiàn)順逆結(jié)合法是一種較好的手術(shù)方法?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：結(jié)石性萎縮性膽囊炎患者56例，男性21例，女性35例；平均年齡51.5（32～78）歲。反復(fù)右上腹及上腹部疼痛45例，11例無明顯癥狀，合并肝硬化5例，合并腹部手術(shù)史3例。術(shù)前B超檢查均提示膽囊結(jié)石、膽囊萎縮或液性暗區(qū)消失，膽囊大?。?.1～1.7）cm ×（2.6～3.8）cm，膽囊結(jié)石大小（0.4～1.5）cm×（0.6～2.8）cm。膽囊脂餐試驗(yàn)提示收縮欠佳24例，膽囊不收縮32例。膽總管直徑0.4～1.0 cm，其中膽總管直徑＞0.8 cm 12例。11例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ·GT）升高至60～220 U/L（我院正常值l～50 U/L），5例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高至45～90 U/L（我院正常值1～40 U/L），3例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高至42～120 U/L（我院正常值1～40 U/L）。膽總管擴(kuò)張及肝酶譜異常者術(shù)前均行磁共振胰膽管造影術(shù)（magnetic resonance cholangioPancreatography，MRCP）檢查排除膽管結(jié)石。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無麻醉、氣腹禁忌證；②無心、肺、腦、腎、嚴(yán)重肝功能不全；③無膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石；④無懷疑膽囊癌。

1.2影像學(xué)檢查：術(shù)前均經(jīng)B超、上腹部CT、MRCP檢查，顯示有下列l(wèi)～2項(xiàng)影像學(xué)表現(xiàn)：膽囊體積縮小或液性暗區(qū)消失56例，膽囊壁增厚及粗糙49例，“瓷膽囊”5例，肝硬化表現(xiàn)5例，膽囊管和膽總管關(guān)系不清2例。

1.3手術(shù)方法：氣管插管全麻。仰臥位。建立CO2氣腹，壓力8～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），常規(guī)四孔法。萎縮性膽囊一般Calot三角內(nèi)纖維化、間隙小、解剖多變異且常與周圍組織粘連。探查腹腔，仔細(xì)分離粘連，顯露膽囊并確認(rèn)膽總管的上下走向后，采用順逆結(jié)合的方式完成切除膽囊操作。首先解剖Calot三角，沿著膽囊壺腹或者膽囊壁，用分離鉗、電鉤、吸引器逐漸分離三角區(qū)粘連，盡量將膽囊壺腹、膽囊管顯露出來，并一一辨認(rèn)。分別打開膽囊頸和膽囊管之間的前方、側(cè)后方腹膜，使頸管交界暴露游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并通過辨認(rèn)膽囊淋巴結(jié)的方法及膽囊三角交替解剖的方法解剖出膽囊動(dòng)脈的前后分支，盡量靠近膽囊夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈。先行夾閉或結(jié)扎膽囊管而不切斷，將膽囊底部與膽囊床之間的漿膜層切開，用電凝鉤、吸引器逐漸分離，膽囊完全游離后再次確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管三者之間的關(guān)系，證實(shí)膽囊管是膽囊頸部直接延續(xù)無誤且內(nèi)無殘留結(jié)石后，夾閉并切斷膽囊管，切除膽囊，于小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置引流管。萎縮性膽囊炎膽囊床間隙通常消失，嚴(yán)重者膽囊陷入肝臟，對(duì)這樣病理改變的膽囊宜行膽囊大部分切除術(shù)［3］。先切除其前壁，取出結(jié)石，后壁殘存的黏膜可用電刀燒灼，術(shù)畢于文氏孔常規(guī)置放腹腔引流管。根據(jù)具體情況，于術(shù)后48～72 h拔除。腹部操作孔全層縫合，術(shù)后7 d拆線。

1.4術(shù)后處理：常規(guī)給予補(bǔ)液、聯(lián)合使用抗生素、止血等治療。合并肝硬化的患者同時(shí)給予保肝制酸藥物。術(shù)后24～48 h復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能等。

2　結(jié) 果

LC成功49例（87.5%，49/56），手術(shù)時(shí)間40～86 min，平均62 min；術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，平均4.5 d。膽囊大部切除3例，手術(shù)時(shí)間55～82 min，平均70 min；術(shù)后住院時(shí)間4～6 d，平均5.3 d。4例中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，手術(shù)時(shí)間87～98 min，平均90 min；術(shù)后住院時(shí)間5～7 d，平均6.0 d，其中3例因Calot三角致密粘連、解剖不清，膽囊管無法分離，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除；1例膽囊頸部結(jié)石壓迫膽總管形成Mirizzi綜合征，中轉(zhuǎn)開腹行T管引流術(shù)。56例隨訪6～24個(gè)月：1例中轉(zhuǎn)開腹行T管引流術(shù)，術(shù)后3個(gè)月T管造影顯示膽管黏膜連續(xù)性正常，順利拔除；均無膽漏、膽管損傷、膽管狹窄、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。

3　討 論

3.1結(jié)石性萎縮性膽囊炎手術(shù)難點(diǎn)：萎縮性膽囊炎因長期慢性炎癥刺激，膽囊萎縮，囊壁與周圍組織或器官致密粘連，致Calot三角嚴(yán)重粘連，甚至呈“冰凍狀”粘連［4］，直接解剖膽囊三角非常困難，很容易損傷周圍的正常結(jié)構(gòu)。膽囊壺腹內(nèi)側(cè)常與肝總管或右肝管粘連融合，強(qiáng)行分離極易損傷肝、膽管。

萎縮性膽囊炎往往膽囊內(nèi)無膽汁，僅存留結(jié)石，囊壁增厚變硬，并逐漸纖維化，膽囊床與肝臟之間的疏松結(jié)締組織間隙不明顯或消失，分離膽囊過程中，剝離淺易分破膽囊，剝離深易造成切入肝實(shí)質(zhì)而引起大出血，特別是損傷膽囊床后肝中靜脈的重要分支，易造成難以控制的出血［5］。

3.2手術(shù)過程中需注意的要點(diǎn)：①強(qiáng)調(diào)后三角解剖：萎縮性膽囊炎病變中組織間隙不清，難以精準(zhǔn)解剖，但臨床中發(fā)現(xiàn)膽囊三角前面的病變通常較重，而后面的病變相對(duì)較輕，所以從膽囊三角后面入手解剖可使手術(shù)相對(duì)容易進(jìn)行并減少誤傷。②Calot三角區(qū)不強(qiáng)行分離，減少了肝總管、膽總管等的損傷。逆行剝離膽囊前先結(jié)扎血管，減少了出血，手術(shù)視野清晰，減少損傷。剝離膽囊時(shí)如遇到異常管道可清楚判斷走向，避免盲目離斷。③由于為順逆結(jié)合，不必在Calot三角區(qū)分離困難時(shí)就終止手術(shù)。暫緩剝離Calot三角區(qū)，從膽囊底部分離，往往柳暗花明。剝離膽囊至膽囊管水到渠成，不必在手術(shù)前一階段就刻意辨清“三管一壺腹”，膽囊管完全處于游離狀態(tài)下才離斷，減少誤傷。④我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到中轉(zhuǎn)開腹不是Lc的失敗，而是為了減少Lc并發(fā)癥而采取的最好措施，同時(shí)是對(duì)Lc技術(shù)的完善和補(bǔ)充［6］，可有效地避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而免除患者二次手術(shù)的痛苦。

3.3順逆結(jié)合法的優(yōu)點(diǎn)：LC術(shù)中運(yùn)用順逆結(jié)合法不僅可減少術(shù)中出血，而且能降低膽管損傷率。首先，順逆結(jié)合法LC術(shù)中分離出膽囊管后先不切斷，膽囊管韌性較強(qiáng)，對(duì)膽囊的動(dòng)靜脈有保護(hù)作用，避免牽拉致膽囊動(dòng)靜脈撕裂出血。如先切斷膽囊管，失去支撐保護(hù)的膽囊動(dòng)靜脈在抓鉗牽拉膽囊頸時(shí)極易撕裂出血。分離出膽囊管后膽囊三角清晰顯露，便于尋找、處理膽囊動(dòng)脈，可減少術(shù)中出血和誤傷的發(fā)生，利于保持術(shù)野干凈、清晰，易于下一步操作。其次，利于辨清膽囊管、肝管及膽管之間的關(guān)系，避免損傷：炎性粘連、膽管解剖變異是膽管嚴(yán)重?fù)p傷的原因之一，特別是膽囊壺腹內(nèi)側(cè)與右肝管或膽總管粘連融合時(shí)，或膽囊管開口于右肝管者，如果一次性辨認(rèn)膽囊管，易損傷右肝管或膽總管。而順逆結(jié)合法Lc手術(shù)將膽囊管切斷放在游離膽囊之后，可利用腹腔鏡局部放大的特點(diǎn)對(duì)膽囊三角仔細(xì)解剖，達(dá)到對(duì)三管一壺腹關(guān)系的再次確認(rèn)，減少膽管損傷的發(fā)生，即使手術(shù)開始時(shí)誤扎了膽總管或右肝管也可以采取補(bǔ)救措施，不至于造成嚴(yán)重的肝管損傷［7］。另外，可以避免膽囊管殘余結(jié)石及醫(yī)源性膽總管結(jié)石，膽囊管有結(jié)石嵌頓或殘余，可將其從膽囊管斷端擠出后，重新夾閉膽囊管。對(duì)于細(xì)小的多發(fā)結(jié)石病例，先暫時(shí)夾閉或輕輕結(jié)扎膽囊管，可防止操作過程中膽囊結(jié)石受到擠壓而進(jìn)入膽囊管，引起醫(yī)源性膽總管結(jié)石。

因此，對(duì)于結(jié)石性萎縮性膽囊炎，靈活應(yīng)用順逆結(jié)合法，耐心操作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，把握好中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)，可提高手術(shù)成功率，有效避免膽管、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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1671-8194（2016）26-0149-02