血液透析濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療老年性尿毒癥頭孢菌素腦病

孫德胤 孫 藝*

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

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血液透析濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療老年性尿毒癥頭孢菌素腦病

孫德胤 孫 藝*

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

【摘要】目的 通過(guò)探討老年性尿毒癥患者應(yīng)用頭孢菌素藥物發(fā)生腦病病例的研究，從而對(duì)尿毒癥患者的抗生素用藥進(jìn)行合理指導(dǎo)，給出科學(xué)的抗感染治療方案。方法 選取2009年1月至2013年12月在我院采取靜脈應(yīng)用頭孢菌素三、四代治療的血液透析患者中，出現(xiàn)尿毒癥腦病的50例患者，給予血液灌流聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療，分析其實(shí)驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果 50例尿毒癥腦病患者中，有48例治愈，有1例留有腦損傷，有1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡。結(jié)論 對(duì)尿毒癥頭孢菌素腦病患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析濾過(guò)進(jìn)行治療，療效顯著，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】尿毒癥；血液透析濾過(guò)；頭孢菌素腦病

慢性腎功能不全（尿毒癥）患者普遍存在免疫功能受損，常常發(fā)生各種系統(tǒng)感染，抗生素應(yīng)用較為普遍[1]。頭孢菌素為廣譜抗生素，適用范圍廣泛。由于慢性腎功能不全（尿毒癥）患者腎小球?qū)λ幬锏呐判构δ芙档停旧韺?duì)抗生素的吸收、體內(nèi)組織及器官的分布、腎臟排泄與正常腎功能患者不同，導(dǎo)致藥物及代謝產(chǎn)物在血液中緩慢蓄積，從而產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，造成不良后果[2]?，F(xiàn)將我院2009年1月至2013年12月靜脈應(yīng)用頭孢菌類抗生素的慢性腎功能不全（尿毒癥）血液透析患者中，出現(xiàn)尿毒癥藥物性腦病的50例病例報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2009年1月至2013年12月50例患者，男37例，女13例，年齡61～78歲，平均（72.2±2.3）歲。所有患者均符合慢性腎功能（尿毒癥）診斷標(biāo)準(zhǔn)。血清肌酐706.8～1927 μmol/L，平均929.6 μmol/L。肌酐清除率5.6～14.8 mL/min，平均9.3 mL/min；50例維持性血液透析患者感染原因有：呼吸系統(tǒng)感染31例，泌尿系統(tǒng)感染5例，中心靜脈置管合并感染3例，消化系統(tǒng)感染1例。所有患者均在靜脈應(yīng)用頭孢菌素類抗生素進(jìn)行治療，使用藥物3～9 d（平均4.7 d）出現(xiàn)頭孢菌素腦病，有躁動(dòng)不安，反應(yīng)遲鈍，行動(dòng)遲緩，四肢不自主震顫，嗜睡等臨床表現(xiàn)發(fā)生。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥Ccr15 mL/min血液透析的患者，均采用靜脈推注頭孢菌素類抗生素，在使用抗生素的過(guò)程中出現(xiàn)精神異常、抽搐、煩躁、嗜睡等腦病癥狀，同時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)、血生化、電解質(zhì)等其他化驗(yàn)，排除水電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病、高血壓腦病、病毒性腦炎等其他腦病的可能；患者出現(xiàn)臨床癥狀后立即停藥或更換其他抗生素，同時(shí)在規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上加用血液透析濾過(guò)和血液灌流治療后癥狀緩解消失。

1.3 方法：入組觀察患者都進(jìn)行頭顱CT檢查，并進(jìn)行抽血檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、血脂、血生化、血糖檢查排除嚴(yán)重代謝性酸堿平衡紊亂及低/高血糖引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。50例患者在用藥前后抽血查腎功能，血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果無(wú)明顯變化，排除高血壓腦病造成的精神異常。在出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，經(jīng)檢查排除腦血管意外、低血糖、高血糖等疾病，所有患者臨床支持藥物性腦病診斷。

50例患者均及時(shí)停藥，并進(jìn)行血液透析（HD）聯(lián)合血濾及血液灌流治療，采用中心靜脈導(dǎo)管插管和動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺兩種方案建立血液通路，普通肝素鈉35～50 mg或低分子肝素（有出血傾向者）抗凝。治療前沖洗管路及灌流器。灌流器串聯(lián)于血液透析器前端，用碳酸氫鹽透析液，流量500 mL/min，每次治療血液灌流2～2.5 h，血液透析4 h。血液灌流串聯(lián)時(shí)血流量200～220 mL/min，血液灌流結(jié)束后血液透析血流量230～260 mL/min。

2 結(jié) 果

50例患者均血液灌流聯(lián)合血液透析治療及血液透析加血液透析濾過(guò)1次后癥狀有所緩解，10例次隔日1次治療2次后癥狀有所緩解，48例患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)，有1例留有腦損傷，有1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

頭孢菌素抗生素是臨床廣譜強(qiáng)效抗生素，3、4代中部分藥物可以靜脈推注，在尿毒癥患者合并各種感染應(yīng)用較多[3]。尿毒癥患者靜脈應(yīng)用后出現(xiàn)藥物性腦病的臨床癥狀表現(xiàn)有：①精神異常表現(xiàn)：胡言亂語(yǔ)、煩躁不安、睡眠異常；②感覺(jué)異常表現(xiàn)：口唇發(fā)麻，四肢麻木；③甚至出現(xiàn)抽搐，甚至出現(xiàn)為肌陣攣，伴有抽搐，癲癇樣發(fā)作；④意識(shí)障礙表現(xiàn)：嗜睡、甚至神志不清。有些患者甚至出現(xiàn)幾組癥狀。

腎臟是多種藥物代謝和排泄的主要器官，腎功能下降時(shí)容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的血液中蓄積。頭孢菌素在機(jī)體內(nèi)大部分呈原形從腎小球排泄[4]，慢性腎功能不全患者在使用頭孢菌素后，腎小球排泄速率減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)；加上血漿白蛋白偏低，與血漿蛋白結(jié)合減少；普通HD清除率低。這些因素造成藥物極易在體內(nèi)蓄積，血藥濃度升高，通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，容易出現(xiàn)神精癥狀[5]。臨床發(fā)生腦病的機(jī)制有：①藥物排泄速率降低，藥物排泄減慢，導(dǎo)致抗生素在血液中濃度聚集，通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制了中樞遞質(zhì)氨基酸的合成和轉(zhuǎn)運(yùn)，產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，頭孢菌素主要通過(guò)干擾GABA受體功能作用導(dǎo)致驚厥的發(fā)生[6]。②尿毒癥患者往往合并低蛋白血癥，使游離血藥濃度升高，同時(shí)代謝性酸中毒的加重頭孢菌素的血清游離水平；③尿毒癥患者血脈屏障通透性增長(zhǎng)，藥物易在腦內(nèi)蓄積。④老年人的腎臟組織、腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管分泌功能等的變化都會(huì)影響藥物的排泄，容易造成腦脊液中抗生素濃度集聚，從而誘發(fā)抗生素腦病[7]。

慢性腎功能不全患者在臨床應(yīng)用頭孢類抗生素出現(xiàn)藥物性腦病后，應(yīng)該立即停用頭孢菌素，根據(jù)患者的臨床癥狀、藥物在體內(nèi)的濃度制定治療方案。血液透析適用于血漿蛋白結(jié)合率低，相對(duì)分子質(zhì)量小，在體內(nèi)分布容積小的藥物清除。血液灌流因其大孔的高分子聚合樹(shù)脂具有強(qiáng)大的吸附作用，適合于分子量較大、脂溶性以及與脂蛋白結(jié)合率高的藥物清除[8]。本組50例按上述處理要點(diǎn)治療得到緩解。對(duì)于尿毒癥患者尤其是老年患者，尿毒癥患者使用頭孢菌素治療時(shí)，對(duì)藥物的選擇和劑量的調(diào)整應(yīng)制定嚴(yán)格的起始用量和維持量，發(fā)生腦病后應(yīng)盡早給予血液灌流聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R692.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）07-0125-02