182例急腹癥的誤診原因分析與對(duì)策

張國(guó)錦

（河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院外科（手術(shù)室），河南 項(xiàng)城 466200）

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182例急腹癥的誤診原因分析與對(duì)策

張國(guó)錦

（河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院外科（手術(shù)室），河南 項(xiàng)城 466200）

【摘要】目的 對(duì)臨床工作中急腹癥誤診的原因進(jìn)行分析，及時(shí)采取防治措施，盡量減少誤診的發(fā)生。方法 回顧性分析項(xiàng)城市級(jí)各醫(yī)院及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2006年～2012年發(fā)生的182例急腹癥誤診的原因。結(jié)果 闌尾炎誤診56例，消化道穿孔誤診27例，膽囊炎誤診14例，急性梗阻化膿性膽管炎誤診6例，肝膿腫誤診8例，膈疝誤診3例，麥克爾憩室炎誤診4例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)誤診7例，異位妊娠誤診29例，胰腺炎誤診6例，結(jié)腸癌誤診2例，腸梗阻誤診12例，原發(fā)性腹膜炎誤診8例。結(jié)論 病史采集不準(zhǔn)確，體格檢查不仔細(xì)，過(guò)分相信醫(yī)技檢查，基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢固，醫(yī)院硬件設(shè)施不完善，低年資醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，分析病情不全面，?？漆t(yī)師知識(shí)面窄導(dǎo)致誤診。

【關(guān)鍵詞】急腹癥；誤診；原因分析；對(duì)策

急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)或者腹膜后組織和器官由于各種原因發(fā)生了急劇的病理生理變化，從而產(chǎn)生以腹痛為主要癥狀的腹部壓痛及反跳痛為主要體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的一種臨床綜合征[1]。其病因復(fù)雜多樣，癥狀相互重疊。極易引起臨床誤診、漏診[2]。其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦延誤診斷，治療方法不當(dāng)，將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害，甚至死亡。收集近幾年臨床資料，現(xiàn)將182例急腹癥誤診原因作一分析，通過(guò)誤診分析，可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，使急腹癥患者得到及時(shí)確診和治療[3]。并為臨床工作中減少誤診提出對(duì)策。

1 臨床資料

本組182例，年齡8～82歲，其中：男性92例，女性90例。其中：闌尾炎誤診56例（誤診消化道穿孔16例、膽囊炎12例、麥克爾憩室炎2例、異位妊娠18例、急性胃腸炎6例、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例）；消化道穿孔誤診27例（誤診急性闌尾炎13例、急性胃腸炎4例、膽囊炎6例、膽道蛔蟲(chóng)癥1例、腸梗阻2例、急性胰腺炎1例）；膽囊炎誤診14例（誤診膽管梗阻2例、肝膿腫2例、肝炎4例、消化道潰瘍4例、膈下膿腫2例）；急性梗阻化膿性膽管炎誤診6例（誤診膽囊炎4例、肝下膿腫2例）；肝膿腫誤診8例（誤診膽囊炎6例、肝炎2例）；膈疝誤診3例（誤診胃痙攣2例、橫結(jié)腸腫瘤1例）；麥克爾憩室炎誤診4例（誤診急性闌尾炎3例、小腸腫瘤1例）；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)誤診7例（誤診闌尾炎3例、腸扭轉(zhuǎn)1例、異位妊娠2例、麥克爾憩室炎1例）；異位妊娠誤診29例（誤診胃腸炎8例、急性闌尾炎12例、黃體破裂3例、先兆流產(chǎn)5例、月經(jīng)不調(diào)1例）；胰腺炎誤診6例（誤診急性胃腸炎4例、膽囊炎2例）；結(jié)腸癌誤診2例（誤診腸梗阻1例、闌尾炎1例）；腸梗阻誤診12例（誤診急性胃腸炎6例、消化道穿孔2例、原發(fā)性腹膜炎4例）；原發(fā)性腹膜炎誤診8例（誤診急性闌尾炎3例、消化道穿孔4例、急性胃腸炎1例）。

2 誤診原因分析

2.1 基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢，低年資醫(yī)師對(duì)一些常見(jiàn)疾病性質(zhì)辨別不清。如鈍痛、銳痛、鉆頂樣痛、絞痛、刀割樣痛。其中一例消化道穿孔，體查時(shí)觸診右上腹患者訴說(shuō)疼痛向上竄，接診醫(yī)師誤認(rèn)為是鉆頂樣痛，診斷為膽道蛔蟲(chóng)癥。另一例消化道穿孔患者，醫(yī)師體查觸診時(shí)患者疼痛加重，接診醫(yī)師誤認(rèn)為絞痛，以腸梗阻收入院。

2.2 對(duì)發(fā)病史了解不詳，病史采集不準(zhǔn)確，尤其對(duì)特殊人群沒(méi)有仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)病經(jīng)過(guò)。其中消化道穿孔一例誤診為急性闌尾炎，患者初始癥狀為上腹痛，伴惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)右下腹痛癥狀和體征，在對(duì)病史未詳細(xì)詢問(wèn)的情況下武斷地作出急性闌尾炎的診斷。

2.3 體格檢查不全面。接診醫(yī)師體格檢查不按規(guī)程進(jìn)行，僅滿足于表面現(xiàn)象，體檢不全面，統(tǒng)統(tǒng)流于形式，敷衍了事，不進(jìn)行深入分析[4]。甚至有的醫(yī)師不作全面的腹部體檢，尤其在基層醫(yī)院，見(jiàn)到板狀腹，就想到消化道穿孔，不再進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)致的體格檢查，便得出診斷結(jié)論-消化道穿孔。如急性闌尾炎穿孔化膿對(duì)年輕體壯者亦表現(xiàn)為板狀腹，由此引起誤診。

2.4 一些基層醫(yī)院條件差，醫(yī)院硬件設(shè)施不完善，必要的檢查不能做，致使臨床資料不全面。如對(duì)可疑消化道穿孔患者，如能進(jìn)行動(dòng)態(tài)X線腹部檢查，大多可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，則可明確消化道穿孔的診斷，如果不做這些檢查，對(duì)一些體征相似的疾病，則難以作出鑒別診斷而導(dǎo)致誤診。再如膽囊炎、肝膿腫，癥狀、體征有很多相似之處，在這種情況下選擇B超檢查，很多診斷便能一目了然，則可減少誤診機(jī)會(huì)。

2.5 過(guò)分依賴設(shè)備檢查，而忽視必要的體格檢查引起誤診。一些低年資醫(yī)師基本功不扎實(shí)，忽視基本的體格檢查，片面地依靠輔助檢查報(bào)告單，草率地作出診斷，有些根本不接觸患者，不詢問(wèn)病史及發(fā)病經(jīng)過(guò)，以致引起誤診。如一患者訴腹痛，接診醫(yī)師什么都沒(méi)問(wèn)，即開(kāi)X線腹透單，拿回報(bào)告單見(jiàn)膈下有游離氣體，即診斷消化道穿孔送入病房，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師詢問(wèn)病史并體格檢查，患者7 d前做過(guò)經(jīng)腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)，并沒(méi)有腹膜炎體征，排除消化道穿孔的診斷。

2.6 一些醫(yī)師知識(shí)面窄，只想到本專業(yè)的疾病，對(duì)跨專業(yè)疾病根本沒(méi)有認(rèn)識(shí)或認(rèn)識(shí)不清楚，引起誤診[5]。如宮外孕破裂患者，一些普外科醫(yī)師只想到闌尾炎、腸梗阻及肝、脾破裂等疾病，而對(duì)婦科疾病最起碼的知識(shí)都沒(méi)有，引起誤診。而有一些婦科醫(yī)師亦如此，對(duì)腹痛的年輕女性患者僅局限于婦科急腹癥而對(duì)外科疾病缺乏了解，如一些腸梗阻、闌尾炎、腹膜炎的誤診即是如此引起的。

2.7 分析病情不全面，沒(méi)有把握臨床癥狀、體征及輔助檢查所見(jiàn)作全面系統(tǒng)的分析，孤立地看待癥狀、體征及輔助檢查所見(jiàn)而引起誤診。

2.8 未及時(shí)作必要的B超、X線檢查，一陣發(fā)性腹痛伴惡心嘔吐的患者，在沒(méi)有B超及X線檢查的情況下，草率作出急性胃痙攣的診斷，致使被誤診，后被B超檢查證實(shí)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。

2.9 接診醫(yī)師不熟悉相關(guān)疾病或疾病本身的少見(jiàn)性造成診斷困難導(dǎo)致誤診誤治[6]。如梗阻化膿性膽管炎，該資料中的病例被誤診為膽囊炎。

2.10 患者錯(cuò)誤的自我判斷的誤導(dǎo)，一患者急性腹痛伴惡心、嘔吐，既往有膽囊結(jié)石，自我診斷為膽囊炎發(fā)作，拒絕醫(yī)師開(kāi)具的B超及X線等檢查，而醫(yī)師也沒(méi)有堅(jiān)持，結(jié)果導(dǎo)致消化道穿孔的延誤診斷及治療。

3 討 論

3.1 年輕醫(yī)師要加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高診療水平，特別是生理、病理、解剖、診斷學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)[7]。從基礎(chǔ)到臨床，內(nèi)、外、婦、兒各科知識(shí)都要有所了解，特別是基層醫(yī)院，要具有全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能在接診中打開(kāi)思路，在診斷和鑒別診斷中得心應(yīng)手。

3.2 在工作中要逐步形成科學(xué)的臨床診斷分析思路，大多數(shù)急腹癥來(lái)自于消化道和婦產(chǎn)科疾病，詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體是減少誤診的第一步，要客觀的采集病史[8]。觀察仔細(xì)，注重病史采集的質(zhì)量[9]。臨床診療過(guò)程中臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)就診的患者進(jìn)行細(xì)致的檢查，結(jié)合其他病史及影像資料做出正確的臨床診斷[10]。以腹痛為重點(diǎn)，從誘因、發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)、加重或緩解的因素、伴隨癥狀等幾方面考慮。其次，對(duì)每一例以急性腹痛為首診癥狀的女性患者，必須詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史、生育史以及性生活史。直腸指診以及婦科檢查應(yīng)該列為常規(guī)[11]。急性腹痛常于飲食有關(guān)，而一般急腹癥患者系為暴飲暴食等原因?qū)е录毙阅懙栏腥炯澳懯Y、急性胰腺炎而就診[12]。胃穿孔常發(fā)生于飲食后，十二指腸穿孔常發(fā)生于空腹?fàn)顟B(tài)，腸扭轉(zhuǎn)常于飲食后劇烈的體位改變有關(guān)，膽道蛔蟲(chóng)癥的發(fā)生常于驅(qū)蟲(chóng)有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，腹痛劇烈的部位或最先腹痛的部位常于病發(fā)部位一致，與臟器解剖位置相聯(lián)系，初步考慮病變所在的臟器，由一點(diǎn)開(kāi)始并迅速波及全腹的腹痛常為空腔臟器的穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器的破裂。如十二指腸穿孔常由上腹開(kāi)始，并迅速波及全腹，轉(zhuǎn)移性腹痛經(jīng)急性闌尾炎多見(jiàn)，由上腹部開(kāi)始，繼而轉(zhuǎn)移至臍周，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹并固定于該部位。緩慢發(fā)生的腹痛多為臟器的炎癥引起，突然發(fā)作的腹痛并迅速發(fā)展多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔?？涨慌K器梗阻、扭轉(zhuǎn)、絞窄，如輸尿管結(jié)石引起梗阻。不同性質(zhì)的腹痛的反應(yīng)病變的性質(zhì)，如闌尾炎、胰腺炎，常表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛。機(jī)械性腸梗阻、腎、輸尿管結(jié)石，則表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，間歇性緩解。在同一病變的不同時(shí)期，疾病性質(zhì)可發(fā)生相應(yīng)的變化。如急性闌尾炎急性炎癥期則表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，當(dāng)化膿伴闌尾穿孔時(shí)，則表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛。腹痛的程度一般可反應(yīng)的病變的輕重，但個(gè)體差異較大，與年齡、性別及體質(zhì)狀態(tài)有關(guān)。但患者衰竭時(shí)則表現(xiàn)癥狀的減輕，如絞窄性腸梗阻并發(fā)中毒性休克時(shí)腹痛反而減輕，但并不是病情的好轉(zhuǎn)，要引起注意。對(duì)伴隨癥狀也不可忽視，伴隨癥狀往往是疾病的線索所在。如腹痛伴嘔吐，急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔等，嘔吐常在腹痛后，急性胃腸炎則相反。嘔吐伴腹脹應(yīng)想到腸梗阻。根據(jù)嘔吐物的性質(zhì)判斷梗阻的部位，嘔吐物為宿食，不含膽汁，常見(jiàn)原因?yàn)橛拈T(mén)梗阻；嘔吐物混有膽汁提示梗阻部位在膽道以遠(yuǎn)；梗阻部位在小腸，嘔吐物為褐色；嘔吐物呈咖啡色有腥臭味可能是急性胃擴(kuò)張；嘔吐物為糞水樣，常為低位腸梗阻。排氣、排便情況也是獲得正解診斷不可忽視的因素。腹痛伴停止排氣、排便為機(jī)械性腸梗阻；大量水樣瀉伴痙攣性腹痛，常為急性胃腸炎；腹痛伴果醬樣便是小兒腸套疊的特征。臍周腹痛腹瀉伴腥臭味血便常為急性壞死性腸炎。感染性腹痛常同時(shí)伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、高熱提示重癥感染，合并休克提示病情危重。腹痛伴有黃疸常見(jiàn)于肝、膽、胰疾病。伴有尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿 、排尿困難、無(wú)尿還應(yīng)聯(lián)想到泌尿系統(tǒng)疾病。女性患者月經(jīng)史非常重要，處于生育期的婦女，停經(jīng)伴腹痛應(yīng)考慮宮外孕破裂。卵巢濾泡或黃體破裂在兩次月經(jīng)的中期發(fā)病。既往病史特別是手術(shù)史，也是明確診斷的重要線索。粘連性腸梗阻常有剖腹手術(shù)史，已做過(guò)膽囊切除術(shù)者應(yīng)排除膽囊疾病，闌尾炎術(shù)后的右下腹痛就考慮闌尾殘株炎。

3.3 臨床醫(yī)師特別是低年資醫(yī)師要養(yǎng)成認(rèn)真地、全面地、細(xì)致地進(jìn)行體格檢查的習(xí)慣，提高臨床醫(yī)師的診斷水平，是減少和避免誤診的首要條件[13]。首先對(duì)患者的全身狀況作一判斷，表情淡漠、面色蒼白、仰臥不動(dòng)、呼吸淺快、脈搏細(xì)弱等提示病情危重[14]。鞏膜或皮膚黃染常伴有膽道疾病。發(fā)病初期體溫正常多為外科急腹癥，高熱則多與感染有關(guān)。腹部檢查應(yīng)按望、觸、叩、聽(tīng)和一定的先后順序進(jìn)行。心肺檢查也不可忽略。通過(guò)望診，可獲得第一手診斷資料。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，常見(jiàn)于急性腹膜炎。腸梗阻、腸麻痹或腹膜炎晚期可見(jiàn)全腹膨脹；閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)可表現(xiàn)為不對(duì)稱性腹脹。腹部有切口痕，可提示腸梗阻為粘連性。注意腹股溝區(qū)的望診，有無(wú)腫物。臍周有無(wú)靜脈曲張?？人詴r(shí)腹痛加重的部位，常是疾病所在的臟器。觸診是獲得診斷的重要途徑。從主訴非疾病區(qū)開(kāi)始，最后檢查病變部位。腹部壓痛最顯著部位，往往是病變所在之處。如潰瘍穿孔出現(xiàn)全腹痛是，壓痛仍以上腹病變區(qū)最明顯。壓痛、肌緊張是腹膜炎最重要的體征。高度肌緊張時(shí)腹壁呈“板狀腹”提示腹膜炎常由胃腸穿孔、膽道穿孔引起。結(jié)核性腹膜炎觸診呈揉面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克者腹膜刺激征往往表現(xiàn)較輕。觸診時(shí)注意腹部有無(wú)包塊及大小、硬度、活動(dòng)度，肝臟有無(wú)腫大。叩診時(shí)注意有無(wú)叩痛，叩痛部位往往是病變部位。肝濁音界消失提示腹內(nèi)有氣體，則為消化道穿孔。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性是腹腔積液的體征。聽(tīng)診時(shí)要注意腸鳴音的有無(wú)，腸鳴音亢進(jìn)提示急性胃腸炎或腸梗阻，腸鳴音減弱或消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見(jiàn)于腹膜炎、低鉀、腸缺血性疾病。上腹部有振水音見(jiàn)于幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張。癥狀及體征不明顯時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切動(dòng)態(tài)觀察，包括腹痛范圍、壓痛反跳痛范圍、血常規(guī)變化等[15]。

3.4 要正解對(duì)待和認(rèn)識(shí)輔助檢查，既要重視輔助檢查，又不能依賴輔助檢查，經(jīng)充分結(jié)合病史及體檢資料，為臨床診斷服務(wù)。當(dāng)于病史、體檢資料相矛盾時(shí)要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，X線檢查是急腹癥輔助檢查的重要項(xiàng)目之一。膈下游離氣體是消化道穿孔或破裂的證據(jù)。多個(gè)液氣平面，說(shuō)明存在機(jī)械性小腸梗阻。鋇灌腸透視在低位結(jié)腸梗阻中具有診斷價(jià)值。B超檢查是肝、膽、脾、胰、腎、輸尿管、膀胱及盆腔內(nèi)臟器病變迅速評(píng)價(jià)的首選方法。B超檢查對(duì)實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂可提供準(zhǔn)確的診斷的依據(jù)。對(duì)異位妊娠、卵巢囊腫有診斷價(jià)值。隨著CT普及及價(jià)格的下調(diào)，在急性腹癥中的診斷價(jià)值迅速增加，對(duì)診斷不確切的急腹癥可選用診斷性腹腔穿刺或灌洗，可確定有無(wú)腹水及腹水的性質(zhì)。

3.5 加強(qiáng)基層醫(yī)院設(shè)施建設(shè)，為臨床工作服務(wù)。

總之，減少急腹癥的誤診是多方面因素相互作用的結(jié)果，因此，需要醫(yī)師在診斷時(shí)結(jié)合患者病史及其他輔助檢查結(jié)果將可能的疾病種類考慮在內(nèi)[16]。當(dāng)一時(shí)不能確診的病例，要在治療中動(dòng)態(tài)觀察，不斷提高診斷水平。

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中圖分類號(hào)：R656.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）07-0041-03

A nalysys of the M ysdyagnose on 182 C ases A cute A bdom en and the C ounterm easures

ZHANG Guo-jin
（Department of Surgery， Xiangcheng Traditional Chinese Medicine Hospital， Xiangcheng 466200， China）

[Abstract]Objective In order to take preventive measures promptly against acute abdomen misdiagnose， the reasons of that on clinical cases were analyzed. Methods Retrospective analysis of the 182 cases of acute abdomen misdiagnosed by each hospitals in Xiangcheng and some of its’ township health hospitals， which happened during the years 2006-2012. Results 56 cases of them were appendicitis misdiagnosed， 27 cases were gastrointestinal perforation misdiagnosed， 14 cases were cholecystitis misdiagnosed， 6 cases were obstructive suppurative cholangitis misdiagnosed， 8 cases were liver abscess misdiagnosed， 3 cases were diaphragmatocele misdiagnosed， 4 cases were meckel diverticulitis misdiagnosed， 7 cases were torsion of the pedicle of ovarian cyst misdiagnosed， 29 cases were ectopic pregnancy misdiagnosed， 6 cases were pancreatitis misdiagnosed， 2 cases were colon cancer misdiagnosed， 12 cases were intestinal obstruction misdiagnosed， and 8 cases were Primary peritonitis misdiagnosed. Conclusion The misdiagnoses were caused by the accurate medical history collection， uncareful physical examination， believing too much in medical examination， being unfamiliar with the basic knowledge， the imperfect medical hardware facilities， the junior doctors lacking in experience， the incomprehensive analysis of patients’s condition is， and the specialist narrowing in knowledge.

[Key words］Acute abdomen； Misdiagnose； Analysis； Countermeasure