超聲在神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中產(chǎn)前診斷的應(yīng)用探討

韓 璐尤淑艷顧 顏

（1 大連市婦幼保健院影像科，遼寧 大連 116033；2 大連市婦幼保健院篩查中心，遼寧 大連 116033）

?

超聲在神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中產(chǎn)前診斷的應(yīng)用探討

韓 璐1*尤淑艷1顧 顏2

（1 大連市婦幼保健院影像科，遼寧 大連 116033；2 大連市婦幼保健院篩查中心，遼寧 大連 116033）

【摘要】目的 分析超聲在中孕期母血清學(xué)篩查神經(jīng)管缺陷（neural tube defects，NTDs）高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中產(chǎn)前診斷的應(yīng)用。方法 2011年10 月1日至2014年12月31日，在大連市婦幼保健院接受產(chǎn)前超聲診斷的孕15～20+6周母血清學(xué)篩查結(jié)果為開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)孕婦共252例，對(duì)超聲診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 252例接受產(chǎn)前超聲診斷的開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，超聲診斷胎兒各類異常征象包括死胎9例、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限8例、神經(jīng)管缺陷8例、腹裂2例、唇腭裂2例、水腫2例、尿道下裂1例、骶尾混合型包塊1例；前置胎盤8例；羊水少11例；臍動(dòng)脈血流S/D升高或出現(xiàn)反向頻譜4例。隨訪252例胎兒妊娠結(jié)局：因胎兒及其附屬物異常醫(yī)學(xué)終止妊娠29例，其余病例中，9例28周前自然流產(chǎn)，12例早產(chǎn)，6例生長(zhǎng)受限，1例新生兒嚴(yán)重貧血，余新生兒未見明顯異常。結(jié)論超聲檢查神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)孕婦時(shí)，對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷有重要意義，同時(shí)超聲醫(yī)師還應(yīng)注意觀察相關(guān)的胎兒腹壁、面部等結(jié)構(gòu)畸形，警惕與妊娠不良結(jié)局有關(guān)的異常超聲指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】超聲；產(chǎn)前診斷；甲胎蛋白

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2011年10月1日至2014年12月31日，在大連市婦幼保健院接受孕中期母血清學(xué)篩查的孕婦中，結(jié)果為開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)且進(jìn)行產(chǎn)前超聲診斷的孕婦252例。孕婦的年齡為20～35歲，平均年齡29歲。

1.2 方法：①孕中期母血清學(xué)篩查方法：孕婦在妊娠l5～20+6周行母血清學(xué)篩查，篩查指標(biāo)為血清人絨毛膜促性腺激素游離β亞基（Freeβ-HCG）及甲胎蛋白（AFP），血清學(xué)篩查結(jié)果結(jié)合孕婦年齡、體質(zhì)量、孕周等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以AFP≥2.5MOM，為陽(yáng)性切割值，即篩查結(jié)果AFP≥2.5MOM者為開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)妊娠。②超聲診斷方法：采用GE E8、GE Voluson730、Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5 MHz。對(duì)孕中期母血清學(xué)篩查結(jié)果為開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦行孕期超聲診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有資料錄入Excel表，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率描述，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2011年10月1日至2014年12月31日，在大連市婦幼保健院接受孕中期母血清學(xué)篩查患者63856例，篩查結(jié)果為開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)孕婦268例，占比0.42%，跟蹤進(jìn)行產(chǎn)前超聲診斷252例，超聲診斷胎兒各類異常征象包括死胎9例（其中1例合并胎盤血管瘤，1例合并胎盤巨大血池，1例合并胎盤早剝）、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限8例、神經(jīng)管缺陷8例（開放性脊柱裂6例、腦膜腦膨出1例、腦積水1例）、腹裂2例、唇腭裂2例、水腫2例、尿道下裂1例、骶尾混合型包塊1例；前置胎盤8例；羊水少11例；臍動(dòng)脈血流S/D升高或出現(xiàn)反向頻譜4例。隨訪252例胎兒妊娠結(jié)局：因胎兒及其附屬物異常醫(yī)學(xué)終止妊娠29例，其中16例為胎兒發(fā)育畸形，9例為死胎，2例為宮內(nèi)生長(zhǎng)受限合并臍動(dòng)脈血流S/D出現(xiàn)反向頻譜，2例為單純羊水過少。其余病例中，9例28周前自然流產(chǎn)，12例早產(chǎn)，6例生長(zhǎng)受限，1例新生兒嚴(yán)重貧血，余新生兒未見明顯異常。

3 討 論

以往檢查神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)孕婦時(shí)超聲醫(yī)師主要關(guān)注胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)畸形。孕婦中孕期血中AFP主要來源于胎兒卵黃囊和肝臟，由胎兒尿液及上皮組織進(jìn)入羊水及孕婦外周血，孕14～20周時(shí)AFP 濃度呈線性增高，妊娠28～32周達(dá)高峰，以后逐漸下降。當(dāng)胎兒有開放性脊柱裂、腦膜腦膨出時(shí)，局部無正常組織覆蓋，AFP大量滲漏，將使孕婦血清AFP明顯升高。血清AFP作為神經(jīng)管畸形的篩查指標(biāo)，篩查陽(yáng)性率為3%～5%，敏感度＞90%，陽(yáng)性率預(yù)測(cè)值為2%～6%，現(xiàn)已被普遍應(yīng)用于臨床。但如果患兒有腹裂、唇腭裂等皮膚缺損畸形時(shí)也會(huì)造成血中AFP的升高，胎兒畸胎瘤內(nèi)常含有原始胚胎內(nèi)胚層和中胚層衍化組織，血清AFP值會(huì)升高。這些與AFP升高相關(guān)的胎兒畸形同樣應(yīng)該引起超聲醫(yī)師的注意。

本文研究還發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)孕婦妊娠不良結(jié)局明顯增加。AFP升高對(duì)不良妊娠的預(yù)測(cè)可能是胎盤缺血-血栓形成導(dǎo)致胎盤屏障的破壞，使AFP由胎兒向母體循環(huán)輸送增多［1］。而胎盤功能異常、胎兒缺氧及胎兒畸形還可引起羊水過少［2］。在妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、流產(chǎn)或死胎等存在胎盤功能受損的妊娠合并癥中，AFP水平均可升高［3］。這就提示我們對(duì)于神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)孕婦還應(yīng)該觀察胎盤功能異常的征象。除了掃查胎盤位置、形態(tài)、內(nèi)部及周圍回聲外，臍動(dòng)脈血流也反映了胎盤小葉的循環(huán)情況。當(dāng)出現(xiàn)胎盤病理狀態(tài).如胎盤水腫、缺血、梗死等達(dá)到一定的嚴(yán)重程度時(shí)，臍動(dòng)脈血流就會(huì)出現(xiàn)異常改變［4］。近年來，很多學(xué)者認(rèn)為胎盤功能異常容易引起胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH）。FMH是妊娠期胎兒血液或部分成分通過破損的胎盤絨毛間隙進(jìn)入母體的循環(huán)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致胎兒不同程度失血以及母體類似溶血性輸血反應(yīng)的一組臨床癥候群。母血AFP值升高，F(xiàn)MH發(fā)生概率明顯增加［5］。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)胎兒失血量達(dá)到30 mL，就可引起胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重貧血、缺氧甚至胎死宮內(nèi)。孕婦自覺胎動(dòng)減少或消失、胎心監(jiān)護(hù)（BCD）為正弦曲線和超聲檢查發(fā)現(xiàn)的胎兒水腫是多年來胎兒貧血的綜合表現(xiàn)。如能及時(shí)診斷，迅速輸血可以挽救胎兒生命。常用KB試驗(yàn)輔助診斷，但費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、重現(xiàn)性低，受血涂片質(zhì)量等多因素影響準(zhǔn)確性。貧血時(shí)由于紅細(xì)胞壓積降低造成血流速度加快，多普勒超聲測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈峰值流速和臍靜脈最大血流速度是及時(shí)診治FMH所致急性胎兒貧血的重要方法。但以往并未引起我們足夠重視。當(dāng)胎兒急性貧血時(shí)，大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值和臍靜脈最大血流速均較正常妊娠時(shí)明顯升高，大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值被認(rèn)為是診斷胎兒貧血的“金指標(biāo)”。以后我們應(yīng)注意加強(qiáng)其監(jiān)測(cè)。

雖然孕中期母血清AFP升高對(duì)產(chǎn)前診斷胎兒神經(jīng)管畸形有重要價(jià)值，但本組病例也提醒我們，在超聲檢查神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)孕婦時(shí)，我不僅要對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行全面掃查，同時(shí)還應(yīng)觀察胎兒腹壁、面部等結(jié)構(gòu)畸形，警惕胎兒不良妊娠結(jié)局，準(zhǔn)確評(píng)估胎兒生長(zhǎng)參數(shù)，注意胎盤、羊水等胎兒附屬物的異常，結(jié)合臨床關(guān)注胎兒臍血流、大腦中動(dòng)脈的等相關(guān)指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

［1］ Alkazaleh F，Chaddha V，Viero S，et a1.Second-trimester prediction of sevel placental complications in women with combined elevations in alpha-fetopmtein and human chorionic gonadotrophi［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，194（3）:821-827.

［2］ 楊孜.羊水過少的病因及處理［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（4）:197.

［3］ 張旸，翟妍，劉浩，等.中孕期母血清學(xué)標(biāo)志物與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（5）:379-381.

［4］ 劉智，常才，李笑天，等.急性胎盤缺血時(shí)臍血流改變的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（12）:1597-1599.

［5］ Banerjee K，Kriplani A，Kumar V，et al.Detecting fetomaternal hemorrhage after first-trimester abortion with the Kleihauer-Betke test and rise in maternal serum alpha-fetoprotein［J］.J Reprod Med，2004，49（3）:205-209.

中圖分類號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）01-0101-02

*通訊作者