老年重癥患者血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素表達(dá)與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系

文英旭　邢　柏　陳太碧

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院東湖分院急診科，海南　海口　570203)

?

老年重癥患者血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素表達(dá)與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系

文英旭邢柏陳太碧

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院東湖分院急診科，海南?？?70203)

〔摘要〕目的探討老年重癥患者血清皮質(zhì)醇(COR)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。方法回顧性分析126例老年重癥患者的臨床資料，收集數(shù)據(jù)包括4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清COR水平、2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的ACTH水平以及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分、28 d病死情況。先根據(jù)是否發(fā)生休克分為休克組(57例)和非休克組(69例)，分析這兩組患者間上述指標(biāo)的差異，休克組另外統(tǒng)計(jì)相對(duì)腎上腺功能不全(RAI)發(fā)生情況。再將納入病例以年齡80歲為界分為老年組(68例)和高齡組(58例)，分析這兩組間各時(shí)間點(diǎn)血清COR、 ACTH水平差異。結(jié)果①休克組在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清COR水平均高于非休克組(P<0.05)；兩組ACTH水平在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；APACHEⅡ評(píng)分休克組顯著高于非休克組(P<0.05)；休克組28 d病死率為38.60%，高于非休克組的4.35%(P<0.05)；休克組患者于當(dāng)日8時(shí)、16時(shí)、次日0時(shí)、次日8時(shí)，RAI發(fā)生率分別為61.40%、64.91%、73.68%、63.16%。②老年組和高齡組患者血清COR水平在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，兩組ACTH水平2個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較也無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論老年重癥患者血清COR水平因病情加重而升高，但分泌節(jié)律消失，ACTH水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍不明確。老年重癥患者血清 COR、ACTH水平升高與其年齡可能無(wú)明顯關(guān)系。

〔關(guān)鍵詞〕皮質(zhì)醇；促腎上腺皮質(zhì)激素；相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全

第一作者：文英旭(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)、內(nèi)科方面的研究。

對(duì)老年重癥患者下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能的研究是當(dāng)前熱點(diǎn)。HPA軸在一般情況下如遇疾病刺激，尤其是感染性疾病時(shí)可使促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)釋放、血清皮質(zhì)醇(COR)水平升高，有助于機(jī)體抵抗疾病，也有助于機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、保證各重要臟器功能穩(wěn)定。但老年重癥患者在相對(duì)腎上腺功能不全(RAI)的情況下是否存在類(lèi)似的調(diào)節(jié)尚無(wú)定論，而對(duì)這種調(diào)節(jié)與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系也知之甚少〔1，2〕。本文擬探討老年重癥患者HPA的生理功能發(fā)揮情況以及是否存在RAI，并分析COR、ACTH水平與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011年2月至2014年8月在我院ICU病房治療的老年重癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡滿60周歲；②急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分≥10分；③已行COR、ACTH檢測(cè)，臨床資料齊全者；④近1年未使用類(lèi)固醇激素以及苯妥英鈉、利福平等藥物。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②此次發(fā)病前存在腎上腺、垂體、甲狀腺疾病等病史。共126例老年重癥患者納入研究，男87例，女39例，年齡65～92〔平均(79.43±7.38)〕歲。

1.2分組依據(jù)病情嚴(yán)重程度分組：依據(jù)是否存在感染性休克分為休克組和非休克組，休克組57例，非休克組69例。感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)及危重病醫(yī)學(xué)會(huì)1992年制訂的標(biāo)準(zhǔn)。②依據(jù)年齡分組：以年齡滿80歲為界，≥60歲且<80歲設(shè)為老年組68例；年齡≥80歲為高齡組58例。

1.3檢測(cè)方法所有納入病例均于4個(gè)時(shí)間點(diǎn)采血，分別為上午8時(shí)(空腹血)、16時(shí)、次日凌晨零時(shí)、次日上午8時(shí)。四份血樣均檢測(cè)COR，以了解其分泌節(jié)律；其中當(dāng)日8時(shí)、16時(shí)血樣同時(shí)檢測(cè)ACTH濃度。所有血液標(biāo)本均由我院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)，血清COR、ACTH濃度檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒為美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)，用日立7020血生化分析儀檢測(cè)。

1.4APACHEⅡ評(píng)分所有納入病例留取血液標(biāo)本待檢當(dāng)日行APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估病情。

1.5觀察指標(biāo)①血清COR、ACTH水平；②采血后28 d內(nèi)病死情況；③感染性休克患者RAI發(fā)生情況(COR水平<690 nmol/L時(shí)判斷為RAI)；④APACHEⅡ評(píng)分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1休克組和非休克組血清COR、ACTH水平比較休克組4個(gè)時(shí)段血清COR水平均高于非休克組(P<0.05)；兩組ACTH水平在兩個(gè)時(shí)段比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2休克組和非休克組APACHEⅡ評(píng)分、28d病死率比較APACHEⅡ評(píng)分休克組為(23.45±4.34)分，非休克組為(17.55±3.29)分，兩組比較有顯著性差異(t=8.4517，P<0.05)；休克組28d病死22例(38.60%)，非休克組病死3例(4.35%)，兩組比較有顯著性差異(χ2=20.9178，P<0.05)。

2.3休克組RAI發(fā)生情況休克組57例患者于當(dāng)日8時(shí)、16時(shí)、次日0時(shí)、次日8時(shí)RAI發(fā)生例數(shù)分別為35例(61.40%)、37例(64.91%)、42例(73.68%)、36例(63.16%)。

2.4老年組和高齡組血清COR、ACTH水平比較老年組和高齡組患者血清COR水平及ACTH水平均無(wú)顯著性差異(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　休克組和非休克組血清COR、ACTH水平比較

表2　老年組和高齡組血清COR、ACTH水平比較

3討論

HPA在正常機(jī)體有重要的調(diào)節(jié)作用，其神經(jīng)內(nèi)分泌功能參與多種生命活動(dòng)的調(diào)節(jié)，而維持COR水平的穩(wěn)定是其中重要的一部分〔3〕。HPA的神經(jīng)內(nèi)分泌模式大致分為兩部分，即基礎(chǔ)分泌和增量分泌，且還存在一定的晝夜變化規(guī)律，而COR水平對(duì)應(yīng)的存在晝高夜低的現(xiàn)象，這種變化有助于機(jī)體適應(yīng)不同時(shí)間段的生理狀態(tài)，健康人群這種現(xiàn)象已獲公認(rèn)〔4〕。分析本研究中的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，老年重癥患者COR水平均維持在高位，但晝夜變化不甚明顯，提示該類(lèi)患者HPA分泌功能缺乏晝夜節(jié)律性，其正常功能受到損害。COR水平的變化還受其他因素的影響，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下COR分泌會(huì)大量增加以對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)，即為增量分泌〔5〕。感染性休克為誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的主要因素，嚴(yán)重感染以及休克狀態(tài)對(duì)HPA持續(xù)刺激導(dǎo)致其晝夜節(jié)律性受到破壞，且使COR的分泌持續(xù)維持在高位。除此之外，HPA晝夜規(guī)律受損與老年患者在重癥ICU病房休息欠佳有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療活動(dòng)、其他患者的活動(dòng)也可能導(dǎo)致正常的晝醒夜休規(guī)律被擾亂，影響HPA神經(jīng)內(nèi)分泌。概括而言，老年重癥患者HPA分泌持續(xù)維持在高位，且節(jié)律性受到破壞。

血清COR水平與所受應(yīng)激反應(yīng)的激烈程度以及機(jī)體的損傷程度呈正相關(guān)〔6〕。HPA在應(yīng)激狀態(tài)下被激活后垂體合成分泌ACTH亦有所增加，分泌的ACTH不單能促進(jìn)COR的分泌，還能減少COR的清除，促使COR維持在較高的水平以對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)。有研究〔7〕顯示，燒傷、車(chē)禍、手術(shù)后患者COR分泌劇烈增加，并與機(jī)體受損程度密切相關(guān)。針對(duì)老年休克患者的研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，休克患者血清COR水平越高，救治越為棘手，臨床生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)越差，病情越嚴(yán)重，且病死率越高。本研究中，休克組APACHEⅡ評(píng)分遠(yuǎn)高于非休克組，提示前者病情程度更為危重，而此時(shí)休克組COR水平在各時(shí)間點(diǎn)均高于非休克組，表明COR水平與老年重癥患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，且病情越嚴(yán)重COR水平越高，與文獻(xiàn)報(bào)道〔9〕類(lèi)似。休克組28 d病死率遠(yuǎn)高于非休克組，表明COR水平越高，其預(yù)后越不良。本研究還顯示老年重癥患者存在RAI，尤其是休克患者半數(shù)以上存在這種現(xiàn)象，這與文獻(xiàn)報(bào)道〔10〕大致類(lèi)似。

ACTH可促使COR維持在較高的水平以對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)，故而ACTH水平越高則COR水平亦越高。有研究〔11〕顯示ACTH與COR存在明顯的正相關(guān)。但本研究顯示，休克組和非休克組ACTH均處于較低水平，考慮與老年重癥患者垂體功能受損有關(guān)，且兩組各時(shí)間點(diǎn)雖然存在一定程度的分離趨勢(shì)但兩組比較均未顯示出顯著差異，這與兩組COR水平各時(shí)間點(diǎn)均顯示出顯著性差異并不匹配?？紤]與老年重癥患者垂體功能受損程度大于腎上腺功能受損程度有關(guān)〔8〕。

對(duì)老年患者而言，年齡是重要的危險(xiǎn)因素，從臨床來(lái)看，年齡越大危險(xiǎn)性越高。資料顯示〔7〕隨著年齡的增加，COR、ACTH水平有所降低，即基礎(chǔ)分泌減少，而本研究中COR、ACTH水平升高為應(yīng)激狀態(tài)引起的增量分泌增加，并不存在矛盾，但不同年齡組COR、ACTH水平無(wú)顯著性差異提示年齡影響HPA的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)增量分泌的作用有限，并非首要因素。

綜上所述，老年重癥患者COR水平明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可嘗試作為評(píng)價(jià)該類(lèi)患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)；ACTH水平變化不大，缺乏反映病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后的證據(jù)，需進(jìn)一步研究。此外，年齡因素對(duì)老年重癥患者COR、ACTH的影響十分有限，可能無(wú)明顯關(guān)系。

4參考文獻(xiàn)

1Nakamura Y，Rege J，Satoh F，etal.Liquid chromatography-tandem mass spectrometry analysis of human adrenal vein corticosteroids before and after adrenocorticotropic hormone stimulation〔J〕.Clin Endocrinol (Oxf)，2012；76(6)：778-84.

2Eidlitz-Markus T，Snir M，Kivity S，etal.Long-term follow-up for ophthalmologic sequelae in children treated with corticosteroids for infantile spasms〔J〕.J Child Neurol，2012；27(3)：332-6.

3朱萍，李凌梅.矽肺合并肺心病患者腎上腺皮質(zhì)功能評(píng)價(jià)的臨床研究〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011；13(22)：253-4.

4Arnason BG，Berkovich R，Catania A，etal.Mechanisms of action of adrenocorticotropic hormone and other melanocortins relevant to the clinical management of patients with multiple sclerosis〔J〕.Mult Scler，2013；19(2)：130-6.

5梁駿，王首紅，覃鐵和，等.老年重癥患者血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素濃度檢測(cè)的臨床意義〔J〕.嶺南心血管病雜志，2014；20(4)：534-8.

6王叢笑，方素萍，馬麗華，等.理氣調(diào)補(bǔ)湯對(duì)運(yùn)動(dòng)性疲勞大鼠血清皮質(zhì)醇和白細(xì)胞介素2影響的研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010；10(10)：1828-30.

7韋鵬.慢性阻塞性肺疾病急性加重期血清皮質(zhì)醇的表達(dá)特征〔J〕.中華肺部疾病雜志(電子版)，2014；7(1)：59-63.

8Arya R，Shinnar S，Glauser TA，etal.Corticosteroids for the treatment of infantile spasms：a systematic review〔J〕.J Child Neurol，2012；27(10)：1284-8.

9周志菁，符尚林.不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)定血漿促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇對(duì)急性腦梗死的臨床意義〔J〕.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014；35(2)：159-60.

10Fandino M，Macdonald KI，Lee J，etal.The use of postoperative topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis with nasal polyps：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Am J Rhinol Allergy，2013；27(5)：e146-57.

11Veldhuis JD，Sharma A，Roelfsema F，etal.Age-dependent and gender-dependent regulation of hypothalamic adrenocorticotropic adrenal axis〔J〕.Endocrinol Metab Clin North Am，2013；42(2)：201-25.

〔2014-10-19修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R459.7

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6528-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.103