姜　山　王春元　沈華英　姜林森　馮　勝　石永兵

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇　蘇州　215004)

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老年腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素

姜山王春元沈華英姜林森馮勝石永兵

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州215004)

〔摘要〕目的探討維持性腹膜透析的老年患者心臟主動(dòng)脈瓣和二尖瓣鈣化發(fā)病可能的危險(xiǎn)因素。方法對(duì)48例老年腹透患者采用超聲心動(dòng)圖檢查心臟瓣膜鈣化情況同時(shí)搜集患者的生化結(jié)果以及透析相關(guān)指標(biāo)，應(yīng)用Logistic回歸分析主動(dòng)脈瓣和二尖瓣鈣化的危險(xiǎn)因素。結(jié)果在入選的48例老年透析患者中，28例存在主動(dòng)脈瓣或二尖瓣鈣化，主動(dòng)脈瓣鈣化27例，二尖瓣鈣化12例，其中包括主動(dòng)脈和二尖瓣雙瓣膜鈣化11例，多因素Logistic回歸分析表明，鈣磷乘積(OR=2.718，P=0.014)、前白蛋白(OR=0.809，P=0.006)與主動(dòng)脈瓣鈣化獨(dú)立相關(guān)，年齡(OR=1.447，P=0.016)、鈣磷乘積(OR=3.675，P=0.003)、高密度脂蛋白(OR=5.898，P=0.020)、糖尿病史(OR=3.830，P=0.017)與二尖瓣鈣化獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論老年腹透患者心臟瓣膜鈣化發(fā)病率高，其中以主動(dòng)脈瓣鈣化更多見(jiàn)，鈣磷乘積、低前白蛋白血癥是主動(dòng)脈瓣鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、鈣磷乘積、高密度脂蛋白、糖尿病史是二尖瓣鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

〔關(guān)鍵詞〕腹膜透析;瓣膜鈣化

第一作者：姜山(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腎臟病基礎(chǔ)及臨床研究。

心臟瓣膜鈣化與加速的瓣膜狹窄、左心室肥厚及心力衰竭均有關(guān)聯(lián)，常提示預(yù)后不良。以往被視為老年人心臟瓣膜的退行性病變，年齡，高血壓，吸煙，高膽固醇血癥，糖尿病被認(rèn)為是心臟瓣膜鈣化的傳統(tǒng)因素〔1～3〕。近來(lái)有研究表明鈣化的瓣膜普遍存在異位性骨化，部分瓣膜存在軟骨內(nèi)骨化，類(lèi)似于正常損傷骨的修復(fù)，提示心臟瓣膜鈣化是多因素、主動(dòng)發(fā)生的過(guò)程〔4〕。腎功能受損的人群中，心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率是普通老年人群(75歲以上)的5～10倍〔5〕，主動(dòng)脈及二尖瓣鈣化的發(fā)生和發(fā)展能預(yù)測(cè)終末期腎病患者的全因死亡〔6〕。礦物代謝紊亂已被發(fā)現(xiàn)與慢性腎臟病患者心臟瓣膜鈣化病理發(fā)展密切相關(guān)。甚至有觀察性研究表明低磷飲食聯(lián)合司拉維母可能減少心臟瓣膜鈣化的發(fā)生〔5〕。關(guān)于老年人群腹透患者心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步探究，本研究分析了本腹膜透析中心48例老年腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化與臨床各指標(biāo)的關(guān)系。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象以2006年以后進(jìn)入我腹膜透析中心的48例規(guī)律腹膜透析老年患者為對(duì)象，其中45例行連續(xù)不臥床腹腔透析(CAPD)治療，3例行白天不臥床腹腔透析(DAPD)治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：①男>65歲，女>60歲，②透析時(shí)間大于18個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟瓣膜病、風(fēng)濕性瓣膜病、甲亢性心臟病及急性炎癥期。收集臨床資料，包括年齡、透析齡、腎臟原發(fā)病、糖尿病史、高血壓病程(年)、高血壓分級(jí)、高血壓病程與分級(jí)乘積及用藥等情況。男27例，女21例，年齡(71.3±5.3)歲，透析齡中位數(shù)30(24,39)個(gè)月，平均透析KT/V 1.57±0.31，抽煙史15例，高血壓史46例，冠心病史5例，2型糖尿病史22例，腦梗死病史4例。44例服用降壓藥。原發(fā)腎臟疾病包括原發(fā)性腎小球疾病25例，糖尿病性腎病10例，高血壓腎病3例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎5例，梗阻性腎病1例，紫癜性腎炎1例，原因不明2例。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)指標(biāo)所有患者均于清晨采空腹血，測(cè)定血紅蛋白(HBG)、血清肌酐、白蛋白、前白蛋白(pre-alb)、甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣(CA)、血磷(P)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、25羥維生素D、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，所有患者均于穩(wěn)定狀態(tài)下測(cè)定每周總KT/V，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能(PET)，殘余腎功能。

1.2.2心臟超聲波檢查所有患者心臟超聲檢查均由我院超聲室(儀器型號(hào)GE Vivid E9)完成，瓣膜鈣化定義為主動(dòng)脈瓣、二尖瓣瓣膜或瓣環(huán)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)大于1 mm的強(qiáng)回聲。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mnn-WhiteyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析首先采用單因素回歸分析，P<0.1的變量被選作多因素Logistic回歸分析的協(xié)變量，雙側(cè)P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1心臟瓣膜鈣化情況48例老年患者中，有28例存在心臟瓣膜鈣化，其中主動(dòng)脈瓣鈣化27例，二尖瓣鈣化12例，包括主動(dòng)脈和二尖瓣雙瓣膜鈣化11例。二尖瓣鈣化組與陰性組比較，高血壓病程較長(zhǎng)(P<0.01)，高血壓與分級(jí)乘積數(shù)值較高(P<0.05)，透析齡較長(zhǎng)(P<0.05)、鈣磷乘積較高(P<0.01)、血磷偏高(P<0.05)、PTH較高(P<0.05)。與無(wú)主動(dòng)脈鈣化組比較，發(fā)生主動(dòng)脈瓣鈣化的患者透析齡較長(zhǎng)(P<0.05)，CRP較高(P<0.05)，前白蛋白較低(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2瓣膜鈣化及相關(guān)危險(xiǎn)因素首先以瓣膜鈣化為因變量進(jìn)行單因素回歸分析，P<0.1的變量選為協(xié)變量進(jìn)入多因素回歸(后向法)分析。單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)LDL-C、透析齡、前白蛋白、鈣磷乘積與瓣膜鈣化相關(guān)，多因素回歸Logistic分析顯示鈣磷乘積(β=1.215,OR=3.370,95%CI：1.287～8.827,P=0.013)與瓣膜鈣化獨(dú)立正相關(guān)，而前白蛋白(β=-0.332,OR=0.717,95%CI:0.575～0.896,P=0.003)與心臟瓣膜鈣化獨(dú)立負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步分別以主動(dòng)脈瓣或二尖瓣鈣化為因變量行單因素回歸分析，P<0.1的變量選為協(xié)變量進(jìn)入多因素回歸(后向法)分析。發(fā)現(xiàn)年齡(P=0.016)、鈣磷乘積(P=0.003)、糖尿病史(P=0.017)、HDL-C(P=0.020)與二尖瓣鈣化獨(dú)立相關(guān)，見(jiàn)表2。鈣磷乘積(β=1.000,OR=2.718,95%CI:1.221～0.048,P=0.014)、前白蛋白(β=-0.211,OR=0.809,95%CI:0.696～0.942,P=0.006)與主動(dòng)脈瓣鈣化獨(dú)立相關(guān)。

表1　心臟瓣膜鈣化患者的臨床特征

與有二尖瓣鈣化組：1)P<0.01,2)P<0.05；與有主動(dòng)脈瓣鈣化組：3)P<0.01,4)P<0.05，TRACP5B：抗酒石酸鹽酸性磷酸酶5b

表2　二尖瓣鈣化危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

3討論

心臟瓣膜鈣化成為老年透析患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。腹膜透析中心老年患者心臟瓣膜鈣化發(fā)生率高達(dá)58.3%，其中主動(dòng)脈鈣化發(fā)生率達(dá)56.25%，顯著高于普通透析人群。研究證實(shí)，年齡是心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1，7〕。由于本研究納入標(biāo)準(zhǔn)已矯正了年齡因素，故未能證明年齡與主動(dòng)脈鈣化的密切關(guān)系，但對(duì)于二尖瓣鈣化，仍發(fā)現(xiàn)在老年人群中，隨年齡增長(zhǎng)，瓣膜鈣化發(fā)生率有進(jìn)一步增加趨勢(shì)。鈣磷乘積為二尖瓣及主動(dòng)脈瓣共同的危險(xiǎn)因素，此外，HDL、糖尿病史與二尖瓣鈣化獨(dú)立相關(guān)，低前白蛋白血癥與主動(dòng)脈瓣鈣化有關(guān)。

有文獻(xiàn)證明高磷血癥與終末期腎病患者血管及瓣膜鈣化有緊密聯(lián)系〔8～10〕。高磷也是腹透患者死亡的有意義的預(yù)測(cè)因子〔11〕。在腹膜透析患者中，鈣磷乘積與瓣膜鈣化顯著相關(guān)〔12〕。本研究未發(fā)現(xiàn)血鈣或血磷水平與瓣膜鈣化相關(guān)，但血磷水平在有二尖瓣膜鈣化組明顯高于無(wú)二尖瓣膜鈣化組，且鈣磷乘積與主動(dòng)脈瓣及二尖瓣膜鈣化均獨(dú)立相關(guān)，表明鈣磷乘積是主動(dòng)脈瓣和二尖瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究提示營(yíng)養(yǎng)不良在老年透析患者瓣膜鈣化中起重要作用。老年患者本身消化功能減退，加上尿毒癥毒素作用，食欲下降，消化道黏膜損傷，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)。Sayarlioglu等〔7〕也發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣膜鈣化的患者血清白蛋白水平顯著降低。多項(xiàng)研究表明腹膜透析患者瓣膜鈣化發(fā)生率普遍低于血透患者〔12～16〕，而腹透患者血清前白蛋白濃度高于血透患者〔17〕，我們推測(cè)低前白蛋白可能促進(jìn)心臟瓣膜鈣化形成。有研究表明，較低的TC、TG及LDL是腹透患者瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素〔8〕，而尿毒癥患者較低的TC、TG水平往往與食欲下降、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少有關(guān)，仍提示營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)瓣膜鈣化形成的作用。在血透患者中，有動(dòng)脈粥樣硬化者TG水平明顯低于對(duì)照，可能由于過(guò)低的TG水平提示該組患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，這也說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)缺乏影響血透患者心血管疾病的發(fā)展，并可能掩飾了長(zhǎng)期高脂血癥的影響〔18〕。HDL一般與TC及TG成反比，當(dāng)TC及TG下降時(shí)可顯著升高，本文發(fā)現(xiàn)HDL與二尖瓣鈣化有關(guān)，可能同樣由于其反映了透析患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

Wang等〔12〕發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及炎癥與腹透患者瓣膜鈣化有密切關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥及氧化應(yīng)激在透析患者中普遍存在，稱(chēng)為營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征，是透析患者死亡的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子〔19〕。本研究提示瓣膜鈣化患者中炎癥狀態(tài)較無(wú)鈣化組普遍。炎癥狀態(tài)下，白細(xì)胞介素(IL)-1與腫瘤壞死因子通過(guò)飲食減少，減少肌肉蛋白合成，增加肌肉代謝引起蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良。氧化應(yīng)激是內(nèi)皮功能障礙及動(dòng)脈粥樣硬化重要的共因子，透析患者中氧化應(yīng)激是增加的〔20〕，營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥可能通過(guò)增加氧化應(yīng)激促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化〔21〕。

心臟瓣膜鈣化最常見(jiàn)部位為主動(dòng)脈瓣及二尖瓣，而右心室瓣膜鈣化少見(jiàn)，可能由于主動(dòng)脈瓣及二尖瓣長(zhǎng)期受到高壓力的影響，膠原纖維容易斷裂，暴露位點(diǎn)易發(fā)生鈣鹽沉積〔22〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)高血壓與心臟瓣膜鈣化有密切關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣鈣化患者其高血壓病程及高血壓分級(jí)與病程乘積大于無(wú)二尖瓣鈣化者，但未能證明高血壓病程是與心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)得的血壓變異性與老年退行性瓣膜鈣化有關(guān)〔23〕。推測(cè)可能由于腹膜透析患者血流動(dòng)力學(xué)變化較小，血壓波動(dòng)相對(duì)不劇烈，故高血壓未能顯示對(duì)瓣膜鈣化的獨(dú)立作用。

老年心臟瓣膜鈣化患者伴發(fā)糖尿病較常見(jiàn)〔2〕，有研究指出在CAPD患者中有瓣膜鈣化的患者糖尿病發(fā)生率可能較無(wú)瓣膜鈣化者高〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)有糖尿病史與瓣膜鈣化獨(dú)立相關(guān)。高血糖可能通過(guò)加強(qiáng)氧化應(yīng)激及炎癥狀態(tài)起作用，此外，糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)，糖尿病可能與營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征相互作用，共同促進(jìn)心血管鈣化的發(fā)展。

關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良如何影響老年透析患者心臟瓣膜鈣化的發(fā)展，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。有多項(xiàng)研究證實(shí)β2-微球蛋白與血透患者瓣膜鈣化有關(guān)，與腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的關(guān)系尚不明確，而近來(lái)發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子FGF23作用于腎臟調(diào)節(jié)血磷代謝，是否參與了透析患者心臟瓣膜鈣化的過(guò)程，本文未將其納入觀察中，目前對(duì)于老年人心臟瓣膜鈣化的具體機(jī)制仍不明確，透析患者與普通人群比較，其發(fā)病機(jī)制有何不同，需要進(jìn)一步深入研究。

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〔2014-08-12修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

通訊作者：石永兵(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腎臟病基礎(chǔ)及臨床研究。

基金項(xiàng)目：蘇州市應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃(醫(yī)藥衛(wèi)生)(No.KJQND2011004)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R542.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6387-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.033