慢性心力衰竭患者甲狀腺激素和心功能變化

錢　薈　陳潤唯　劉璟璐　張明宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江　哈爾濱　150001)

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慢性心力衰竭患者甲狀腺激素和心功能變化

錢薈陳潤唯1劉璟璐張明宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150001)

〔摘要〕目的探討慢性心力衰竭(CHF)治療前、后血清甲狀腺激素水平及心臟超聲參數(shù)的變化。方法選擇2010年1月至2013年10月在該院心內(nèi)科住院并確診為CHF的患者79例，按紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級方法，心功能Ⅱ級20例、Ⅲ級19例，Ⅳ級40例。心功能Ⅱ和Ⅲ級列為中度心衰組，心功能Ⅳ級為重度心衰組。結(jié)果治療前，與中度心衰組比，重度心衰組的游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)明顯偏低，反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)明顯偏高，射血分數(shù)(EF)和二尖瓣舒張早期與舒張晚期血流峰值速度比值(E/A)明顯偏小，左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)明顯偏大(均P<0.05)，治療后，兩組FT3明顯升高，EF和E/A明顯增高，rT3和LVESD明顯降低(均P<0.05)，兩組FT3、rT3和各超聲指標無顯著差異(P>0.05)，治療前后游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論CHF伴隨甲狀腺功能異常，F(xiàn)T3和rT3與CHF的嚴重程度密切相關(guān)，F(xiàn)T3和rT3可用于預(yù)測CHF的病理程度和評估預(yù)后。

〔關(guān)鍵詞〕慢性心力衰竭；血清甲狀腺激素；左室收縮末期內(nèi)徑

1齊齊哈爾市富裕人民醫(yī)院

第一作者：錢薈(1982-)，女，在讀碩士，住院醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科疾病研究。

慢性心力衰竭(CHF)是多種病因?qū)е碌男呐K疾病的終末階段，主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)改變和心室重構(gòu)〔1,2〕，4年內(nèi)的生存率僅為50%。除腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與CHF關(guān)系密切外，甲狀腺激素水平異常也被認為與CHF惡化程度和預(yù)后相關(guān)〔3〕。本研究測定了CHF患者治療前后血清甲狀腺激素水平和心功能的變化，為臨床治療提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2010年1月至2013年10月在我院心內(nèi)科住院并確診為CHF的患者79例，按紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級方法，心功能Ⅱ級20例、心功能Ⅲ級19例，Ⅳ級40例。心功能Ⅱ和Ⅲ級列為中度心衰組，心功能Ⅳ級為重度心衰組。中度心衰組基礎(chǔ)心臟疾病為冠心病17例、高血壓11例、擴張性心肌病8例、風(fēng)濕性心臟病3例；重度心衰組基礎(chǔ)心臟疾病為冠心病16例、高血壓15例、擴張性心肌病7例、老年瓣膜性心臟病2例。

1.2排除標準入院前1個月內(nèi)服用影響甲狀腺功能的藥物者；伴甲狀腺疾病者；有嚴重肝腎疾病等病史者；肺心病、急性心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病或先天性心臟病者；感染或發(fā)熱者；孕婦或哺乳女性；資料不完整或不愿配合治療者。

1.3治療所有患者采用標準的CHF藥物治療：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、必要可吸氧或加洋地黃制劑。

1.4指標檢驗所有CHF患者于治療前后，晨起空腹采集靜脈血5 ml，經(jīng)離心取血清，用放射免疫法測定血清中游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)和反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)水平。采用彩色多普勒超聲心動圖檢測患者治療前后的心臟收縮和舒張功能指標，包括左室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、二尖瓣舒張早期與舒張晚期血流峰值速度比值(E/A)。

1.5療效判定顯效：療后心功能改善≥2級；有效：療后心功能改善1級；無效：療后心功能無變化或加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進行t或χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組甲狀腺素水平比較治療前，與中度心衰組比，重度心衰組FT3明顯偏低，rT3明顯偏高(均P<0.05)。兩組治療后FT3明顯升高，rT3明顯降低(均P<0.05)。兩組FT4和TSH治療前后以及兩組間無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組心臟超聲指標比較治療前，與中度心衰組比，重度心衰組EF和E/A明顯偏小，LVESD明顯偏大(均P<0.05)。治療后，兩組EF和E/A明顯增高，LVESD明顯降低(均P<0.05)。見表2。

表1　兩組甲狀腺素水平比較±s)

與治療前比較:1)P<0.05；與中度心衰組治療后比較:2)P<0.05；下表同

表2　兩組心臟超聲指標比較±s)

2.3兩組治療后的效果比較中度與重度心衰組治療后顯效(17 vs 15例)、有效(20 vs 19例)、無效(2 vs 6例)和總有效率〔37例(94.9%)vs 34例(18.5%)〕無顯著差異(P>0.05)。

3討論

CHF是心血管疾病致殘或死亡的重要原因〔4〕。CHF患者的神經(jīng)內(nèi)分泌明顯改變，血清甲狀腺激素水平明顯變化。

CHF時血清表現(xiàn)為血漿FT3水平降低，F(xiàn)T4水平降低或正常，TSH正常，rT3升高，CHF伴有血清甲狀腺激素水平異常又稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)，CHF程度越重，T3和FT3水平下降越明顯，rT3增高明顯。ESS與CHF的嚴重程度相關(guān)，CHF合并甲狀腺激素異?；颊卟∷缆拭黠@高于未發(fā)生甲狀腺激素變化者，F(xiàn)T3和rT3可用于判斷ESS病態(tài)程度的指標，同時也可作為心力衰竭病情和預(yù)后特異且敏感的預(yù)測指標〔5〕。本課題結(jié)果與文獻結(jié)果相似〔6〕；同療程下，與CHF心功能Ⅱ和Ⅲ級組比，心功能Ⅳ級的甲狀腺異常、心功能參數(shù)與癥狀的改善程度略低，可能需要延長治療時間繼續(xù)觀察。

甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)的生理影響有以下幾方面：(1)甲狀腺激素可直接刺激心肌蛋白質(zhì)合成，產(chǎn)生生理性肥厚，增強心肌收縮，同時通過直接改變α肌球蛋白重鏈的基因表達影響心肌舒張速率；(2)改變前后負荷，降低外周血管阻力，提高心輸出量(CO)，給予正常動物T3可增加CO，降低冠脈阻力；(3)甲狀腺激素可下調(diào)循環(huán)血的去甲腎上腺素水平，增高心肌細胞膜上鳥嘌呤核苷酸調(diào)節(jié)蛋白G水平，提高腎上腺素β受體的敏感性。CHF時也可改變甲狀腺激素〔7,8〕：(1)CHF為一種應(yīng)激狀態(tài)，該狀態(tài)可增加兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌，抑制5'脫碘酶活性，降低血清T3水平；(2)CHF因食欲減退，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏導(dǎo)致胃腸道不同程度黏膜淤血，繼發(fā)性肝腎功能不全，導(dǎo)致各種蛋白質(zhì)合成減少，影響脫碘作用，降低T3水平，增高rT3，另外，各器官的反復(fù)缺血缺氧可影響下丘腦、垂體分泌功能；(3)甲狀腺激素的生理功能有賴于與細胞核中的T3受體結(jié)合，從而調(diào)節(jié)心臟特殊的基因表達和改變心功能，CHF T3受體顯著升高，與T3具有較高的親和力，從而也可導(dǎo)致血漿T3水平下降；(4)CHF常伴反復(fù)呼吸道感染，損害甲狀腺，合成 T3、T4功能降低，TSH不變；5)CHF時的各種細胞因子分泌增加，如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)等釋放可顯著抑制T3。

另外，本課題中CHF越嚴重者FT3水平越低，rT3水平越高，外周血管阻力增加，心肌收縮力降低，減慢心率，EF降低，這種血流動力學(xué)和代謝的改變可減少機體代謝消耗，有利于能量節(jié)省，可作為代償性保護性機制，但對于重度CHF病患是不利的，F(xiàn)T3與心功能嚴重程度呈負相關(guān)，rT3 與心功能嚴重程度呈正相關(guān)，F(xiàn)T4和TSH與心力衰竭無關(guān)。本研究與文獻結(jié)果相似〔7,9〕。但也有研究認為甲狀腺功能減退癥與左室舒張功能減退有關(guān)但與左室收縮功能無關(guān)〔10〕。筆者認為與納入的病例較少或與白大衣高血壓有關(guān)〔11〕。

CHF伴ESS的病生機制尚未完全明確，ESS可能是疾病嚴重性的標志，也可能是導(dǎo)致心血管功能損害的原因，近年甲狀腺激素類似物用于治療CHF短期療效被證實是有益有效的，研究顯示甲狀腺功能降低的新生兒伴明顯的心功能受損，采用替代療法可顯著改善甲狀腺與心功能〔12,13〕。但這類藥物對CHF的長期療效是否確切還缺乏明確數(shù)據(jù)，因此也有研究認為治療時無需專門補充甲狀腺激素，給予積極治療心力衰竭，心功能恢復(fù)后血清T3水平逐漸升高〔14〕，與本課題結(jié)果相似。

綜上所述，CHF伴隨甲狀腺功能異常，F(xiàn)T3和rT3與CHF的血流動力學(xué)密切相關(guān)，可用于預(yù)測CHF的病理程度和評估預(yù)后，但是否能采用甲狀腺激素類似物用于治療CHF，還需進一步的研究。

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〔2015-04-11修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：張明宇(1973-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事冠心病基因?qū)W研究。

基金項目：黑龍江省自然科學(xué)基金(No.p01388)

〔中圖分類號〕R54

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6380-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.029