遵義地區(qū)初復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥情況的調(diào)查分析

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遵義地區(qū)初復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥情況的調(diào)查分析

司壯麗1，亢玲玲1，劉梅2，申旭波1，周遠忠1,3

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義563099；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 呼吸醫(yī)學研究室，貴州 遵義563099；3.貴州省結(jié)核病綜合防治2011協(xié)同創(chuàng)新中心，貴州 遵義563099)

[摘要]目的 比較遵義地區(qū)初、復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥的差異，并分析產(chǎn)生差異的可能原因。方法 采用比例法對194株痰陽標本進行分離培養(yǎng)、菌種鑒定、耐藥性檢測；194例涂陽肺結(jié)核患者按初、復(fù)治分組進行回顧性分析。結(jié)果 初治組總耐藥率為66.4%、耐多藥率2.6%、廣泛耐藥率1.7%，復(fù)治組總耐藥率79.5%，耐多藥和廣泛耐藥率分別為37.2%、6.4%，復(fù)治組耐藥率均明顯高于初治組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；復(fù)治患者對一線抗結(jié)核藥任何耐利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇分別為46.2%、56.4%、42.3%、25.6%均明顯高于初治患者(5.2%、35.3%、18.1%、4.3%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；復(fù)治患者對二線抗結(jié)核藥任何耐左氧氟沙星為25.6%明顯高于初治患者(6.9%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 該地區(qū)結(jié)核病患者耐藥率高，尤其是復(fù)治患者，可能與治療不規(guī)范、管理不徹底有關(guān)；此外，高耐喹諾酮類可能會加重耐藥結(jié)核病的治療難度，須給予高度重視。

[關(guān)鍵詞]肺結(jié)核；結(jié)核分枝桿菌；藥物敏感性試驗；流行特征

我國為22個結(jié)核病高負擔國家之一，同時也是27個耐多藥結(jié)核病流行嚴重的國家之一[1]。結(jié)核病的耐藥問題增加了結(jié)核病治療、控制及預(yù)防的難度，給結(jié)核病的防治工作帶來重大挑戰(zhàn)。貴州是結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，呈發(fā)病率高、耐藥率高的特點[2]。據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告顯示[3]，全國總耐藥率為42.1%，耐多藥率6.8%，廣泛耐藥率2.1%，初治患者耐藥率42.7%，復(fù)治患者耐藥率38.5%，耐藥結(jié)核病負擔仍很嚴重。鑒于此，我們調(diào)查了結(jié)核高發(fā)的黔北某市肺結(jié)核患者的耐藥情況，并從初治與復(fù)治患者耐藥的差異性上來分析結(jié)核高發(fā)地區(qū)的耐藥原因，為耐藥結(jié)核病的防治工作提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1對象

1.1.1來源從2013年2月至2014年7月，收集黔北某醫(yī)院及區(qū)疾控中心肺結(jié)核患者的痰液標本。經(jīng)痰結(jié)核菌培養(yǎng)、菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌的進一步進行藥物敏感試驗；共獲得有流行病學資料及藥敏結(jié)果的標本194例(株)。

1.1.2納入標準根據(jù)中華醫(yī)學會臨床診療指南[4]收集病例。初治患者：從未接受過抗結(jié)核藥物的治療或抗結(jié)核藥物治療不超過1個月的結(jié)核病人或痰涂片陰性而培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者；復(fù)治患者：因結(jié)核病不合理治療或不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物治療超過1個月的患者及初治失敗和肺切除手術(shù)后，而出現(xiàn)新病灶或遺留病灶惡化、復(fù)發(fā)者。

1.1.3耐藥性分類單耐藥(mono-resistance) 指結(jié)核分枝桿菌對抗結(jié)核藥物任何一種耐藥；多耐藥(poly-resistance)指結(jié)核分枝桿菌對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的2 種或2 種以上抗結(jié)核藥物耐藥；耐多藥( multi-drug resistant，MDR)指結(jié)核分枝桿菌對異煙肼和利福平同時耐藥，有或沒有對其他的抗結(jié)核一線藥物耐藥[5]；廣泛耐藥(Extensively Drug Resistant，XDR)指對任意一種氟喹諾酮類藥物及三種二線注射劑中的至少一種(丁胺卡那霉素、卷曲霉素或阿米卡星)耐藥的MDR-TB[6]。

1.2方法

1.2.1菌株培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗按照中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷細菌檢驗規(guī)程》[7]進行。采用對硝基苯甲酸(PNB)、噻吩二羧酸酰肼(TCH)初步鑒定菌型。藥敏試驗按照WHO/IUATLD《結(jié)核病耐藥性檢測指南》中的比例法[8]進行。4 種一線抗結(jié)核藥物[異煙肼(H)；利福平(R)；鏈霉素(S)；乙胺丁醇(E)均為Sigma公司產(chǎn)品]和 10種二線抗結(jié)核藥物[卷曲霉素(CM，Sigma公司)、環(huán)丙沙星(CFX，F(xiàn)luka)、氧氟沙星(OFX，Sigma)、左氧氟沙星(LFX，F(xiàn)luka)、加替沙星(GFX，Alexis)、莫西沙星(MFX，LKT)、阿米卡星(AK，LKT)、對氨基水楊酸(PAS，Sigma公司)、卡那霉素(KM，Sigma公司)、丙硫異煙胺(PTO，LKT)]。

1.2.2藥敏結(jié)果判讀以耐藥百分比計算，即含藥培養(yǎng)基生長的菌落數(shù)除以對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)，若≥1%則為耐藥。

1.2.3統(tǒng)計分析采用Microsoft excel錄入數(shù)據(jù)并完成核對，使用 SPSS18.0進行統(tǒng)計率、構(gòu)成比的描述和分類資料組間的2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況活動性肺結(jié)核患者194例，其中初治患者116例，占60%，復(fù)治78例，占40 %。男性患者123例，占63.4%，女性71例，占36.6%，男女性別比 1.7∶1。最小年齡為13歲，最大為86歲，年齡中位數(shù)47歲。30～60歲組中復(fù)治患者構(gòu)成比高于初治患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2菌種鑒定經(jīng)菌種初步鑒定，174株(89.7%)屬于人型MTB，20株(10.3%)屬于牛型MTB。

表1194例初、復(fù)治肺結(jié)核患者的一般情況[n(%)]

耐藥類型初治患者(n=116)復(fù)治患者(n=78)合計(n=194)人數(shù)[n(%)]人數(shù)[n(%)]人數(shù)[n(%)]年齡 <30歲28(24.1)12(15.4)40(20.6) 30～60歲43(37.1)49(62.8*)92(47.4) >60歲45(38.8)17(21.8)62(32.0)性別 男72(62.1)51(65.4)123(63.4) 女44(37.9)27(34.6)71(36.6)民族 漢族102(87.9)66(84.6)168(86.6) 少數(shù)民族14(12.1)12(15.4)26(13.4)婚姻狀況 未婚24(20.7)10(12.8)34(17.5) 已婚92(79.3)68(87.2)160(82.5)職業(yè) 農(nóng)民70(60.3)46(59.0)116(59.8) 非農(nóng)民46(39.7)32(41.0)78(40.2)城鄉(xiāng) 農(nóng)村82(70.7)57(73.1)139(71.6) 城市34(29.3)21(26.9)55(28.4)學歷 初中以下55(47.4)36(46.2)91(46.9) 初中及以上61(52.6)42(53.8)103(53.1)人均年收入 <4000元61(52.6)43(55.1)104(53.6) ≥40000元55(47.4)35(44.9)90(46.4)

*：與初治相比，P<0.05。

2.3藥敏結(jié)果194株結(jié)核分枝桿菌中，有55株(28.4%)對抗結(jié)核藥物全部敏感，139株(71.6%)對≥1種抗結(jié)核藥物耐藥；復(fù)治患者總耐藥、耐多藥和廣泛耐藥率均高于初治患者，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05，見表2)。

表2194例初、復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥分布情況[n(%)]

耐藥類型初治患者(n=116)復(fù)治患者(n=78)合計(n=194)人數(shù)[n(%)]人數(shù)[n(%)]人數(shù)[n(%)]全敏感39(33.6)16(20.5)55(28.4)總耐藥77(66.4)62(79.5*)139(71.6)單耐藥23(19.8)13(16.7)36(18.6)多耐藥49(42.2)15(19.2)64(33.0)耐多藥(MDR-TB)3(2.6)29(37.2*)32(16.5)廣泛耐藥(XDR-TB)2(1.7)5(6.4*)7(3.6)

*：與初治組相比，P<0.05。

復(fù)治患者在一線抗結(jié)核藥物任何耐利福平、異煙肼、鏈霉素、乙肝丁醇均明顯高于初治患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3194例初復(fù)治肺結(jié)核患者耐一線抗結(jié)核藥物結(jié)果分布[n(%)]

耐藥類型初治患者(n=116)復(fù)治患者(n=78)合計(n=194)人數(shù)[n(%)]人數(shù)[n(%)]人數(shù)[n(%)]任何耐利福平(R)6(5.2)36(46.2*)42(21.6)任何耐異煙肼(H)41(35.3)44(56.4*)85(43.8)任何耐鏈霉素(S)21(18.1)33(42.3*)54(27.8)任何耐乙胺丁醇(E)5(4.3)20(25.6*)25(12.9)

*：與初治組相比，P<0.05。

復(fù)治患者在二線抗結(jié)核藥物任何耐左氧氟沙星明顯高于初治患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4194例初、復(fù)治肺結(jié)核患者耐二線抗結(jié)核藥物結(jié)果分布[n(%)]

耐藥類型初治患者(n=116)復(fù)治患者(n=78)合計(n=194)人數(shù)[n(%)]人數(shù)[n(%)]人數(shù)[n(%)]任何耐環(huán)丙沙星(CFX)47(40.5)38(48.7)85(43.8)任何耐丙硫異煙胺(PTO)28(24.1)17(21.8)45(23.2)任何耐左氧氟沙星(LFX)8(6.9)20(25.6*)28(14.4)任何耐氧氟沙星(OFX)9(7.8)12(15.4)21(10.8)任何耐莫西沙星(MFX)8(6.9)11(14.1)19(9.8)任何耐卡那霉素(KM)5(4.3)8(10.3)13(6.7)任何耐阿米卡星(AK)6(5.2)7(9.0)13(6.7)任何耐卷曲霉素(CM)7(6.0)6(7.7)13(6.7)任何耐加替沙星(GFX)6(5.2)6(7.7)12(6.2)任何耐對氨基水楊酸(PAS)4(3.4)4(5.1)8(4.1)

*：與初治組相比，P<0.01。

3討論

抗結(jié)核藥的耐藥性是一個重要的公共衛(wèi)生問題，威脅到DOTs的成功實施和全球結(jié)核病的控制。MTB耐藥性監(jiān)測及藥敏結(jié)果不僅是臨床治療中制定抗結(jié)核化療方案的重要依據(jù)，也是反映當?shù)亟Y(jié)核病流行情況及控制工作的一項重要指標[9]。本研究結(jié)果顯示，該地區(qū)總耐藥率71.6%，耐多藥率16.5%，廣泛耐藥率3.6%，明顯高于全國平均水平[10～11]，其中初治耐多藥率為2.6%，復(fù)治耐多藥率為37.2%，復(fù)治患者耐多藥率顯著高于初治患者，這與陳玲等人報道[12-13]的遵義地區(qū)高耐多藥結(jié)核病結(jié)果接近。說明該地區(qū)結(jié)核病耐藥的情況非常嚴重，必須引起高度重視。進一步比較了初治、復(fù)治患者的總耐藥、耐多藥及廣泛耐藥情況，復(fù)治患者均顯著高于初治患者，表明獲得性耐藥在該地區(qū)非常嚴重，可能是導致該地區(qū)高耐藥，尤其是耐多藥的主要原因。

本次調(diào)查結(jié)果復(fù)治患者對一線抗結(jié)核藥任何耐R、H、S、E分別為46.2%、56.4%、42.3%、25.6%，均顯著高于初治患者的5.2%、35.3%、18.1%、4.3%。有研究證實，治療不徹底/和管理不規(guī)范造成的獲得性耐藥是結(jié)核病耐藥的主要原因之一[14-15]。該項目地區(qū)已被Dots策略全覆蓋，即一線抗結(jié)核藥物的板式藥免費發(fā)放給患者使用，但該地患者居住山區(qū)且相對分散，出院后部分患者未及時轉(zhuǎn)診到當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)，導致結(jié)防機構(gòu)等部門無法追蹤管理，患者處于無人監(jiān)管的自服藥狀態(tài)，且該地區(qū)赤貧人口占53.6%，即人均年收入低于我國最低生活保障，研究表明家庭收入低的肺結(jié)核患者服藥依從性較差[16]；當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)依據(jù)患者病情分次分發(fā)板式藥物，期間患者可能自感癥狀減輕或好轉(zhuǎn)、誤工、車費、住宿費等因素未到療程而中斷取藥；另外，板式藥消化道副反應(yīng)明顯，患者很難長期堅持，而結(jié)防機構(gòu)無法做到送藥到戶，一般采取電話追蹤督導，不清楚患者真實的服藥情況，因此，追蹤督導不到位是導致該地區(qū)獲得性耐一線藥的主要因素。

另外，我們發(fā)現(xiàn)該地區(qū)復(fù)治患者任何耐左氧氟沙星率高達25.6%，遠遠高于初治患者的6.9%及全國第五次基線調(diào)查水平(9.1%)[3]，與陳玲等[13]2012年報道的該地區(qū)任意耐左氧氟沙星的26.7%接近，這點應(yīng)引起我們高度重視。左氧氟沙星作為第三代喹諾酮類廣譜抗菌藥，常應(yīng)用于治療社區(qū)獲得性肺炎或感冒，也是有效的二線抗結(jié)核藥物。近年來，左氧氟沙星以使用安全、有效、不良反應(yīng)少，尤其是與其他抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥，是目前治療耐多藥結(jié)核病的重要藥物之一[17]，在WHO耐多藥結(jié)核的治療中已被推薦。據(jù)2007年臺灣報道肺結(jié)核診斷前氟喹諾酮應(yīng)用率14.4%，單用氟喹諾酮時MTB可在1周內(nèi)對氟喹諾酮產(chǎn)生耐藥[18]。高耐左氧氟沙星極有可能與結(jié)核病患者首診于基層醫(yī)院被當做感冒或肺炎治療，過多應(yīng)用或濫用喹諾酮類抗生素有關(guān)。濫用氟喹諾酮類抗生素問題使結(jié)核病的防治更為棘手，甚至導致MDR-TB無藥可治，這可能是導致高耐藥的一種新趨勢，希望能引起有關(guān)部門的高度重視。

我們研究的病例來源于某家綜合型醫(yī)院和某區(qū)CDC，收集的患者多來自該地區(qū)的重癥或難治患者，總?cè)朐郝势锌赡軐е马椖康貐^(qū)耐藥總體情況被高估，且本文重點關(guān)注的是初、復(fù)治患者耐藥情況的差異，因此入院率偏倚問題對本文主要的結(jié)果影響不大。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示的總耐藥率、初治耐藥率、復(fù)治耐藥率、耐多藥率、廣泛耐藥率均高于全國平均水平，耐藥問題嚴重；復(fù)治患者對一線藥物的耐藥率顯著高于初治患者，可能與該地區(qū)板式藥的不徹底跟蹤管理有關(guān)，因此如何做好山區(qū)尤其是偏遠農(nóng)村山區(qū)結(jié)核病患者的管理與督導工作是急需進一步研究的問題；此外，高耐左氧氟沙星提示相關(guān)部門應(yīng)加強對左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物濫用問題的管理和干預(yù)，以遏制這種新的高耐藥趨勢的發(fā)展，降低MDR-TB治療難度。

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[收稿2015-04-02;修回2015-05-04]

(編輯：王福軍)

Investigation and analysis of drug sensitivity tests on initial treatment and re-treatment of pulmonary tuberculosis patients in a city of north Guizhou

SiZhuangli1,KangLingling1,LiuMei2,ShenXubo1，ZhouYuanzhong1,3

(1.Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099，China;2.Comprehensive Prevention and Control of Tuberculosis in Guizhou Province 2011 Collaborative Innovation Center ,Zunyi Guizhou 563099，China;3.Department of Respiratory Medicine，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

[Abstract]Objective To compare the differences between the initial treatment and re-treatment of pulmonary tuberculosis patients with drug-resistant in Zunyi area, and analyze the possible causes of the differences.Methods 194 positive sputum specimens were cultured by acid L-J slants, strains were identified and drug susceptibility with the method of the proportion method. 194 TB patients were divided into two groups according to initial treatment and re-treatment regimens, and then retrospective analysis was conducted.Results The total resistant rate in the initial treatment group was 66.4%, Multidrug resistant (MDR) rate was 2.6%, (extensively drug-resistant (XDR) rate was 1.7%, the total resistant rate in the re-treatment group was 79.5%, MDR and XDR rates were 37.2%, 6.4%, the resistant rate of the re-treatment group was significantly higher than the initial treatment group, with significant difference (P<0.05); Re-treatment patients on any first-line anti-tuberculosis drug resistance to rifampin, isoniazid, streptomycin, and ethambutol were 46.2%, 56.4%, 42.3%, 25.6%, which were significantly higher than those in untreated patients (5.2%, 35.3%, 18.1%, 4.3%), with significant difference (P<0.05); Anti-tuberculosis re-treatment patients for second-line drug resistance of Levofloxacin were 25.6%, significantly higher than those in untreated patients (6.9%), with significant difference (P<0.05).Conclusion Drug resistant rate of tuberculosis patients is high in the area, especially the re-treatment patients, it may be related to nonstandard treatment, and incomplete management; In addition, the high resistance to quinolone drugs may increase the difficulty of treating drug-resistant tuberculosis, which should be given highly attention.

[Key words]tuberculosis；MTB；drug susceptibility testing；epidemiological characteristics

[文獻標志碼][中圖法分類號] R521 E

[文章編號]1000-2715(2015)03-0316-05

[基金項目]貴州省社會攻關(guān)項目(NO:黔科合SY字(2010)3056；NO:黔科合SY字(2012)3112)；貴州省結(jié)核病綜合防治2011協(xié)同創(chuàng)新中心培育項目。[通信作者]周遠忠，男，博士，副教授，碩士生導師，研究方向：結(jié)核流行病學和生殖流行病學，E-mail:zhouyuanzhong@163.com。