中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎研究進展*

李　慧，郭俊杰

(山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012)

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·綜述·

中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎研究進展*

李慧，郭俊杰

(山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012)

摘要橋本甲狀腺炎是臨床常見的甲狀腺疾病，研究證實中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎具有獨特的優(yōu)勢。通過對近年來中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎的相關文獻進行分析、概括，從中醫(yī)對橋本甲狀腺炎的分期治療、辨證論治、中醫(yī)特色治療、中西醫(yī)結合治療等方面進行闡述，旨在為臨床提供理論依據(jù)和治療方案。

關鍵詞橋本甲狀腺炎/中醫(yī)藥治療；分期治療；辨證論治；中醫(yī)特色治療；中西醫(yī)結合治療；綜述

橋本甲狀腺炎(hashimoto's thyroiditis,HT)由日本九州大學Hashimoto 1912年首次于德國醫(yī)學雜志上報道4例本病而命名，1956年Roitt等提出此病可能是由自身免疫引起，故現(xiàn)又被稱為慢性自身免疫性甲狀腺炎(chronic autoimmune thyroiditis)，是最常見的器官特異性自身免疫性疾病之一。本病發(fā)病率逐年增高，全世界每年患病率為2%，發(fā)病率約為0.15%～0.3%，女性患者是男性患者的5～10倍[1]。HT一般起病隱匿，多數(shù)患者開始無癥狀，體格檢查也難發(fā)現(xiàn)異常，患病后發(fā)展緩慢，病程較長，當出現(xiàn)甲狀腺腫時，平均病程已達2～4 a。目前現(xiàn)代醫(yī)學認為，HT的發(fā)病主要與細胞、病毒、遺傳、環(huán)境等因素有關，在治療方面主要采用甲狀腺激素療法、免疫調節(jié)療法、外科治療、I131同位素治療、硒劑及基因治療等；但其預后多為甲狀腺功能恢復正常后臨床癥狀改善不明顯，甲狀腺抗體持續(xù)升高。近年來，中醫(yī)藥在HT的治療上顯示出獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療HT的研究進展綜述如下。

1中醫(yī)治療

1.1分期治療

許芝銀將HT分為3期：早期心肝郁熱、氣陰兩虛，治宜滋陰清熱,清熱主要以清肝熱為主,方選生脈飲合丹梔逍遙散加減；中期濕阻痰凝、氣滯血瘀，治宜理氣化痰、活血化瘀，方選半夏厚樸湯合桃紅四物湯加減；后期脾腎陽虛，治宜溫陽散寒、軟堅散結，方選右歸丸合陽和湯加減[2]。王暉根據(jù)HT的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查各項指標將其分為3期：甲狀腺功能亢進期為陰虛陽亢，治宜滋陰潛陽，以杞菊地黃湯為基本方；甲狀腺功能正常期為痰瘀互結，治宜化痰散瘀、軟堅散結，方選自擬軟堅散結湯(夏枯草、莪術、三棱、貓爪草、浙貝母、山慈菇等)；甲狀腺功能減退期為正虛邪實，治以補益脾腎、調和氣血陰陽為主，佐以軟堅散結，方用自擬三和湯(桂枝、芍藥、柴胡、黃芩、半夏、人參、黃芪、白術、防風等)[3]。程宜春認為：HT早期表現(xiàn)為郁熱傷陰的癥狀，屬陰虛火旺之證，治宜疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰、清熱散結，方選柴胡疏肝散合生脈散加減(太子參、五味子、麥冬、桑葉、連翹、金銀花、柴胡、枳殼、香附、川芎、芍藥)；中期雖陰傷仍在,但郁熱已退,陰虧漸隱,且機體可自我調節(jié),從而形成新的平衡,以痰凝血瘀壅結頸前為表現(xiàn)，治宜補養(yǎng)氣血、清熱解毒、化痰散結，方選當歸補血湯加清熱散結藥(生黃芪、當歸、浙貝母、夏枯草、鱉甲、連翹、金銀花)；后期病程日久,陽氣虧耗,全身癥狀多為脾腎陽虛之癥候，治宜溫補脾腎之陽為本、化痰活血為標，以腎氣丸為主方加軟堅散結藥(熟附子、肉桂、益智仁、淫羊藿、熟地黃、白術、山茱萸、浙貝母、白芥子、鱉甲、牡蠣、三棱、莪術、甘草)[4]。張?zhí)m亦將HT分為3期：初期肝氣郁結、郁而化火，以柴胡疏肝散加減疏肝理氣、清熱瀉火；進展期肝氣郁結、脾胃虛弱，以逍遙散加減疏肝健脾、理氣化痰、軟堅散結；后期脾腎陽虛，以真武湯或實脾飲加減溫補脾腎、化痰軟堅散結[5]。亓魯光認為：HT早期治宜疏肝理氣、清熱解毒，以柴胡疏肝散為基本方加減治療；中期治宜疏肝健脾、化痰消癭，方選消瘰丸并隨癥加減；后期治宜滋補脾腎、軟堅散結，方選生脈散加軟堅散結藥物[6]?？傊?，各醫(yī)家均將橋本甲狀腺炎分為3個時期治療：早期疏肝理氣，清熱養(yǎng)陰；中期健脾化痰，活血消癭；后期溫補脾腎，軟堅散結。本病雖分3期，但臨床上卻并沒有確切的分界點，少數(shù)患者病情可于各期之間反復變化。

1.2辨證論治

吳敏認為：脾腎虧虛、痰瘀互結為HT的主要病機，治宜健脾益腎、化痰消瘀、軟堅散結，方擬芪貝消瘤方(黃芪、當歸、莪術、浙貝母、白芥子、山慈姑、玄參、知母)；氣滯明顯者，治宜疏肝理氣，可加柴胡、香附、郁金等；痰瘀明顯者，治宜化痰消瘀，可加僵蠶等；瘀而化熱者，治宜清熱涼血化瘀，可加丹參、牡丹皮、炒山梔子等；脾腎陽虛明顯者，治宜溫補腎陽，可加杜仲、川續(xù)斷、桑寄生等[7]。王小龍等[8]根據(jù)中醫(yī)體質學說從辨體、辨證的角度探討甲狀腺功能正常期HT，將此類患者辨為氣郁質，在辨質的基礎上辨證，將其分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁腎虛3個常見證型，并提出：該病病機的核心是氣郁，氣滯或痰氣郁結日久，深入血分，則血行不暢，導致血瘀，治宜疏肝解郁，方選六郁湯、柴胡疏肝散、四逆散等加減；若肝郁氣滯而致胃失和降、肝胃失和，方用平胃散加減；若肝氣郁結、橫逆乘土而出現(xiàn)肝郁兼脾虛之證，則在疏肝理氣的基礎上加用補中益氣湯；若肝氣郁結、化火傷陰、損耗腎陰而出現(xiàn)肝郁兼腎陰虛之證，則在疏肝理氣的基礎上加用六味地黃丸。馬建將HT大致分為3個證型:肝氣郁結型，采用疏肝理氣、清熱瀉火的治療原則，方用柴胡疏肝散合龍膽瀉肝湯加減，有陰傷者可加用生地黃、麥冬、沙參等；痰凝血瘀型，采用軟堅散結、健脾化痰之法，方選四海舒郁丸合實脾飲加減，兼血瘀者可加郁金、川芎等；脾腎陽虛型，采用補脾益腎、軟堅散結之法，方用右歸丸或八味腎氣丸合消癭丸加減[9]。馮建華認為，HT的致病特點為本虛標實，治療以益氣扶正為主，佐以理氣化痰、活血解毒、散結，自擬扶正化癭湯(炙黃芪、黨參、玄參、蒲公英、夏枯草、浙貝母、牡蠣、三棱、鱉甲、全蝎、生甘草)為基本方，并將本病辨證分為3型，治療時在扶正化癭湯的基礎上隨癥加減：痰氣交阻，或夾風熱外邪，以邪實為主要臨床表現(xiàn)，治宜益氣清熱、化痰散結，方用扶正化癭湯酌加活血之莪術、當歸、川芎等，或軟堅散結之海藻、昆布等，或引藥上行之桔梗、薄荷等；心肝火旺證，治宜清瀉心肝之火，佐以扶正化痰散結，主方為扶正化癭湯，加清瀉心肝之火之龍膽草、牡丹皮、梔子、黃芩、白蒺藜等；脾腎陽虛證，治宜扶正化癭湯，加肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、肉桂、鹿茸、附子等溫補脾陽藥物以助陽化氣，加升麻、柴胡以升舉陽氣[10]。沈婷等[11]從氣血津液辨證的角度論治：從氣論治，分為氣滯、氣虛，分別治宜理氣消癭、補氣消癭；從血論治，治宜養(yǎng)血活血；從津液論治，分為痰涎壅盛、津液不足，分別治宜化痰消癭、滋陰益氣扶正；氣血并治，治宜理氣活血；氣痰并治，治宜理氣化痰；痰瘀并治，治宜活血祛痰；氣、血、痰并治，治宜益氣扶正、活血化痰。

1.3專法專方

近年來，有關治療HT的專法專方不斷涌現(xiàn)，且各醫(yī)家立法有所不同。唐漢鈞認為，HT的致病特點是脾虛肝郁、風溫外侵、氣滯痰凝，基于此辨證分析，創(chuàng)立了扶正清癭法(扶正以健脾補氣為先，兼疏肝解郁；清癭則針對風溫外邪和體內痰濕，采用清熱祛濕、理氣化痰之法)，自擬扶正清癭方(生黃芪、黨參、白術、茯苓、靈芝、淫羊藿、柴胡、黃芩、玄參、象貝母、夏枯草等)[12]。韓瑚等[13]通過大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)陽虛不運是HT的病機核心，采用溫腎運脾之法治療本病，并對61例 HT 患者進行了隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)溫腎運脾湯不僅對HT患者的癥狀、體征有明顯改善，對繼發(fā)性甲狀腺功能減退的預防也有重要意義。孟達理等[14]觀察消癭方對HT患者甲狀腺自身抗體水平與外周血T淋巴細胞亞群的影響，將30例HT患者隨機分為兩組，對照組口服左旋甲狀腺素片，治療組在對照組治療基礎上加用消癭方(炙麻黃、制附片、肉桂、桃仁、川芎、山慈菇、淫羊藿、防己)，結果顯示：治療組TGAb、TMAb均明顯降低，CD4+/CD8+較對照組差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。王春紅等[15]觀察茯苓湯在HT治療中的運用與療效，將80例HT患者分為甲、乙組各40例，甲組采用地塞米松注射液甲狀腺局部注射，乙組口服茯苓湯(針砂、積雪草、陳皮、苦葫蘆、水紅花子、厚樸、石莼、茯苓)，結果顯示兩組在甲狀腺變軟方面差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且乙組血清學檢查正常率高于甲組(P<0.05)，表明茯苓湯劑對于改善HT患者的血清水平與甲狀腺功能有著重要作用。綜上可見，中醫(yī)對HT專法專方的研究較為豐富，并取得了一定成效。

1.4中成藥治療

在中醫(yī)治療HT的研究中，一些中成藥的運用取得了良好療效。張瑋[16]研究百令膠囊對HT患者過氧化物酶抗體的影響，發(fā)現(xiàn)百令膠囊具有補中益氣、扶正固本的作用，對機體具有良好的免疫調節(jié)作用，能明顯降低HT患者TPOAb、TGAb滴度，減少自身免疫反應。曾慧妍等[17]研究不同劑量的金水寶膠囊對橋HT患者自身抗體的影響及其量效關系，譚麗玲[18]研究金水寶膠囊對HT患者過氧化物酶抗體升高的免疫調節(jié)作用，兩者的研究均證實金水寶膠囊對治療HT有一定療效。薛磊等[19]研究表明：夏枯草膠囊可明顯降低HT患者Th17細胞水平及血清自身抗體滴度，改善甲狀腺功能。

1.5特色療法

中醫(yī)學歷史悠久，形成了許多特色療法，如針灸、推拿、火罐、按摩等?？ㄟ淅萚20]認為：針灸可通過調控神經(jīng)、內分泌、免疫3者間的共同介導物質來實現(xiàn)對神經(jīng)內分泌免疫網(wǎng)絡的調整,并發(fā)揮旁分泌效應,使機體恢復到穩(wěn)定狀態(tài)，可在治療自身免疫性甲狀腺病中發(fā)揮主導作用。周振坤等[21]通過圍刺法治療橋本甲狀腺結節(jié)，并與單純口服甲狀腺素片組進行對比，結果發(fā)現(xiàn)圍刺法可明顯改善該病的臨床癥狀，有效率高達94.7%。李玲等[22]運用耳穴埋豆法治療橋本甲狀腺腫取得了良好的療效。夏勇等[23]對灸藥結合治療HT進行了臨床研究，發(fā)現(xiàn)艾灸治療HT起效迅速、療效可靠。

1.6中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)結合治療HT常采用中藥與甲狀腺激素替代療法、硒劑相結合的方法。劉國良[24]采用屏風消癭湯聯(lián)合左旋甲狀腺素片治療HT甲狀腺腫大，有效率為93.46%。楊昕艷[25]采用硒聯(lián)合抑亢丸、甲巰咪唑片治療HT甲狀腺功能亢進，療效較好，并能在一定程度上調節(jié)體內免疫。胡春平等[26]采用固本消癭湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片、陶四青等[27]采用柴胡疏肝散聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療HT，均取得了較好的臨床療效。

2問題與展望

中醫(yī)藥治療HT是在天人相應的整體觀念與辨病辨證論治原則的指導下，調和氣血、陰陽、臟腑，從根本上調節(jié)機體的病理狀態(tài)，從而改善臨床癥狀和預后的。相較于現(xiàn)代醫(yī)學治療的局限性，中西醫(yī)結合治療HT有望發(fā)揮更大的優(yōu)勢。當前中醫(yī)治療HT的研究仍存在一些問題，如：辨證水平參差不齊，缺乏大樣本量、有臨床證據(jù)的資料，導致各種療法之間無法進行科學地對比與評估。今后應在中醫(yī)學理論的指導下，加強規(guī)范化治療的研究，挖掘更多的中醫(yī)中藥療法，為治療HT提供新思路、新方法。

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(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)06-0071-03

中圖分類號:R581.3

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.33

通信作者：郭俊杰，主任醫(yī)師，sxguojj@163.com

* 基金項目：山西省科技廳攻關項目(20140313008-1)

收稿日期：2015-12-14