以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主癥的甲狀腺功能異常6例臨床特征分析

慕同祿　朱華偉　屈寶華

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　安陽(yáng)　455000

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以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主癥的甲狀腺功能異常6例臨床特征分析

慕同祿朱華偉屈寶華

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科安陽(yáng)455000

甲狀腺功能異常；橋本氏腦??；煙霧??；帕金森病

我國(guó)甲狀腺疾病患者已近2億，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主癥的甲狀腺功能異常病變，近40年僅橋本腦病國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，約100余例，而國(guó)內(nèi)只有幾例個(gè)案報(bào)道[1]，以神經(jīng)系統(tǒng)為主癥的甲狀腺功能異常的其他相關(guān)疾病除甲狀腺疾病外的報(bào)道都很少。本文就我院近年神經(jīng)內(nèi)科所見(jiàn)病例報(bào)告如下。

1　臨床資料

1．1首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神癥狀首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神癥狀3例。確診為橋本腦病前誤診為抑郁癥1例，女，任某，53歲，病前10個(gè)月因兒子被人詐騙精神受挫折，出現(xiàn)認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為說(shuō)話顛三倒四，按“抑郁癥”治療半月，情緒有所好轉(zhuǎn)，P300測(cè)定治療前雙耳刺激認(rèn)知電位P300潛伏期均延長(zhǎng)，治療后無(wú)變化，腦電圖治療前廣泛慢波增多，治療后無(wú)變化，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)治療前180 iu/mL，治療后151.30 iu/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)治療前352.10 iu/mL，治療后328.50 iu/mL，甲狀腺球蛋白(TG)治療前15.30 ng/mL，治療后5.60 ng/mL，促甲狀腺激素(TSH)治療前4.1 mIu/L，治療后3.0 mIu/L，血清游離T3(FT3)治療前6.22pmol/L，治療后5.16 pmol/L，血清游離T4(FT4)治療前11.46 pmol/L，治療后11.40 pmol/L，腦神經(jīng)、四肢肌力、肌張力正常，無(wú)病理征，無(wú)共濟(jì)障礙，MMSE評(píng)分17分，頭顱MRI掃描未見(jiàn)異常，雙側(cè)扣帶回單體素H-MRS掃描NAA/Cr=1.41，波譜成像正常，停舍曲林膠囊，應(yīng)用甲潑尼龍靜滴1 g/d，連用3 d，改口服強(qiáng)的松片40 mg/d，每周減5 mg，4周后認(rèn)知功能已完全恢復(fù)正常，P300測(cè)定為認(rèn)知功能正常，腦電圖正常，停用強(qiáng)的松后無(wú)復(fù)發(fā)。

誤診為腦梗死1例，女，83歲，農(nóng)民，此患者既往有高血壓史2 a，頭顱CT顯示基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，肢體不自主運(yùn)動(dòng)，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)定位體征。半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降伴右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，“經(jīng)常忘記剛剛發(fā)生的事情”，“做事丟三忘四”，漸發(fā)展為不能找到廁所，理解力、判斷力、定向力下降，計(jì)算力極差，言語(yǔ)清晰，示齒口角略向左側(cè)偏斜，雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力略低，左側(cè)正常，腱反射適中，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，無(wú)偏身感覺(jué)障礙，血壓160/90 mmHg，頭部MRI+MRA+DWI示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)梗死或缺血灶形成，雙側(cè)頂顳葉腔梗，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮，雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈走形僵硬，管壁毛糙，甲狀腺功能T3、T4、TSH正常，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)260.90 iu/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)400.50 iu/mL，腰穿壓力正常，腦脊液外觀無(wú)色、透明，常規(guī)正常，蛋白629.74 mg/L，糖 4.55 mmol/L，氯化物 121.0 mmol/L，經(jīng)靜滴甲潑尼龍針1 g/d×7d，以后改為口服強(qiáng)的松片60 mg/d，逐漸減量，1周后10 mg/d維持，記憶力下降癥狀明顯改善，右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)癥狀緩解，2個(gè)月后復(fù)查頭顱磁共振見(jiàn)病灶較前減少，右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)已經(jīng)完全治愈。

患者，女性，58歲，5 a前在安陽(yáng)市XX醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺瘤切除手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，長(zhǎng)期服用左甲狀腺素片(優(yōu)甲樂(lè))，50 μg/d，近3 a出現(xiàn)頭暈、肩胛背部“緊皺感”，“食欲差”，近1月加重，精神差，總想哭泣，反應(yīng)遲鈍，睡眠差，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，腦神經(jīng)、四肢肌力、肌張力正常，表情呆滯，雙手震顫，頭顱MRI平掃未見(jiàn)異常。TSH 0.24 uIu/mL，F(xiàn)T4 7.85 pmol/L，TPOAb 600.00 iu/mL，TGAb 60.61 iu/mL，腦電圖輕度異常，左甲狀腺素片增加為75 μg/d，靜滴甲潑尼龍針 1 g/d，逐漸減量改為口服強(qiáng)的松片，1個(gè)月后患者神經(jīng)精神癥狀消失，停強(qiáng)的松片1月神經(jīng)精神癥狀未再出現(xiàn)，TSH 0.25 uIu/mL，繼續(xù)口服左甲狀腺素片50 μg/d。

1．2首發(fā)癥狀為腦缺血性發(fā)作首發(fā)癥狀為腦缺血性發(fā)作2例，女性，8歲，右側(cè)肢體無(wú)力，甲狀腺Ⅰ°腫大，心肺腹無(wú)異常，右側(cè)肢體肌力Ⅴ及弱，左側(cè)正常雙側(cè)腱反射降低，雙側(cè)病理征陰性，F(xiàn)T3 10.1 pmol/L，F(xiàn)T4 29.2 pmol/L，TSH 0.1 uIu/mL，MRA顯示雙側(cè)顱底異常血管網(wǎng)。經(jīng)抗甲狀腺藥物治療2周后癥狀緩解，治愈出院，隨訪5 a無(wú)復(fù)發(fā)。

女性，29歲，既往有甲狀腺功能亢進(jìn)病史，近2 a“腦脹、頭蒙、夢(mèng)多”，近2個(gè)月在頭暈發(fā)作時(shí)有2次左手中的碗筷掉落在地，視頻EEG無(wú)異常，頭顱MRI示未見(jiàn)明顯異常，MRA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈及左側(cè)大腦前動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，遠(yuǎn)端有多發(fā)迂曲小血管團(tuán)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端顯影變細(xì)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈間斷顯影，血管影淺淡，遠(yuǎn)端多發(fā)迂曲小血管影，雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈，合并成雙側(cè)大腦前動(dòng)脈，考慮煙霧病，甲狀腺功能檢查FT3 4.60 pmol/L，F(xiàn)T412.24 pmol/L，TT4 102.4 nmol/L，TSH 0.18 mIu/L，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體792.0 iu/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體29.4 iu/mL，甲狀腺球蛋白 46.1 ng/mL，經(jīng)口服強(qiáng)的松片1周未再出現(xiàn)左手無(wú)力癥狀，為了更好地防治煙霧病腦缺血發(fā)作或(和)腦出血的發(fā)生，北京307醫(yī)院會(huì)診后進(jìn)行了“顳淺動(dòng)脈貼覆術(shù)”，現(xiàn)已術(shù)后3個(gè)月，無(wú)任何腦血管癥狀和神經(jīng)異常體征，工作學(xué)習(xí)如正常人。

1．3以椎體外系癥狀表現(xiàn)以椎體外系癥狀表現(xiàn)為首發(fā)癥狀1例，患者，吳某，女，48歲，雙上肢無(wú)力，活動(dòng)時(shí)有齒輪樣僵硬感20 d，吞咽困難，飲食嗆咳，發(fā)音不清10 d，能聽(tīng)懂人說(shuō)話，理解力正常，四肢肌力正常，肌張力稍高，雙上肢齒輪樣，軟腭運(yùn)動(dòng)可，咽反射存在，有高血壓史，無(wú)糖尿病病史，磁共振MRI+MRA+DWI示：左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)額葉皮層下多發(fā)缺血灶形成，腦橋雙側(cè)對(duì)稱性異常信號(hào)，考慮纖維束變性，雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈，雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈走形僵硬、管壁毛糙，甲狀腺功能FT3 17.59 pmol/L，F(xiàn)T4 68.78 pmol/L，TSH 0.19 mIu/L，抗甲狀腺球蛋白抗體0.11 iu/L，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 1.5 iu/mL，紅細(xì)胞沉降率 65 mm/h，CRP 102.7 mg/L，血ENA、ANA正常，甲狀腺CT示：左側(cè)甲狀腺葉內(nèi)結(jié)節(jié)，大小約6.58 cm×8.06 cm，考慮甲狀腺功能亢進(jìn)合并帕金森病，給予甲潑尼龍針1 g/d，連用7 d后改為口服強(qiáng)的松片60 mg/d，每周減5 mg，以10 mg/d維持，口服金剛烷胺片、多巴絲肼片、甲亢平片及吞咽康復(fù)治療，經(jīng)30 d住院治療病情好轉(zhuǎn)，吞咽功能也有恢復(fù)出院。

2　討論

橋本腦病診斷目前缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，何霞等[2]提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備自身免疫性甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是高TPOAb、TGAb存在；(2)具備腦病的存在，患者有以下癥狀之一：(1)腦卒中為特征的脈管炎型：常見(jiàn)頭痛，也可出現(xiàn)定位癥狀：偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、癲癇、意識(shí)障礙等。(2)以癡呆、精神癥狀為主的彌漫進(jìn)展型，總之表達(dá)了中樞神經(jīng)、精神癥狀，又除外危象、腦血管病、感染等致腦部癥狀疾病的存在。(3)腦MRI正?；騇RI解釋不了的異常。(4)異常EEG，中至重度彌漫性異常，如慢波增多，可出現(xiàn)周期性尖波、三相波等。(5)腦脊液蛋白和(或)寡克隆區(qū)帶升高；(6)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，其中腦電圖意義更大。同時(shí)還應(yīng)與克雅氏病(CJD)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病相鑒別。甲狀腺疾病并煙霧病診斷依據(jù)[3-4]甲狀腺功能不正常，特別是甲狀腺自身免疫抗體不正常，有肢體肌力減退、感覺(jué)減退或癱瘓，DSA或MRA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端和(或)大腦前動(dòng)脈和(或)大腦中動(dòng)脈近端的狹窄或閉塞，顯示煙霧狀血管網(wǎng)即可診斷。其原因考慮兩者有共同遺傳基因，本組1例兒童右側(cè)肢體偏癱、言語(yǔ)不清癥狀，經(jīng)服用抗甲狀腺藥物2周，即臨床治愈，另1例為成年女性患者，近2 a腦脹、頭暈、夢(mèng)多，近2個(gè)月在頭暈發(fā)作時(shí)2次出現(xiàn)持物突然掉落在地，甲功檢查提示為甲狀腺功能亢進(jìn)，同時(shí)MRA發(fā)現(xiàn)腦煙霧病，患者擔(dān)心煙霧病發(fā)生意外，經(jīng)北京某醫(yī)院進(jìn)行顳淺動(dòng)脈貼覆術(shù)手術(shù)，隨訪1 a，無(wú)腦血管缺血或出血癥狀和體征出現(xiàn)，半年復(fù)查一次甲狀腺功能，繼續(xù)臨床觀察，甲狀腺功能異常與帕金森病的相關(guān)性，臨床研究及實(shí)踐證實(shí)(5)，糾正帕金森病患者合并甲狀腺功能異常(甲亢或甲減)可改善其帕金森病癥狀，提示甲狀腺激素與腦內(nèi)多巴胺代謝有相互調(diào)節(jié)作用，Reddys等[6]研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺或多巴胺受體阻滯劑(甲氧氯普胺)僅影響原發(fā)性甲減患者的TSH分泌，而Schaefen等[7]研究認(rèn)為，原發(fā)性帕金森病患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期多巴胺制劑治療后影響垂體功能，主要是促乳素分泌下降，而促腎上腺素及促甲狀腺激素?zé)o影響，帕金森病合并甲狀腺功能異常在帕金森病發(fā)病機(jī)制及因果關(guān)系仍無(wú)肯定結(jié)論。橋本腦病治療我們同意何霞等[2]觀點(diǎn)，確診后早期激素治療效果較好，患者任某病初未應(yīng)用激素治療，認(rèn)知功能未徹底改善，加用激素4周后認(rèn)知功能完全恢復(fù)正常，腦電圖恢復(fù)正常，總之以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為首要癥狀合并甲狀腺功能異常相關(guān)性病變極易漏診和誤診，應(yīng)引起我們臨床神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科醫(yī)生高度重視。神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常與甲狀腺功能異常的臨床、發(fā)病機(jī)制都需要進(jìn)一步探討研究。由于甲亢和煙霧病二者共存的發(fā)病機(jī)制、免疫和相關(guān)遺傳基因還不完全明確，故對(duì)合并煙霧病的患者，我們認(rèn)為采用顳淺動(dòng)脈貼覆術(shù)較腦血管搭橋術(shù)更安全合理。

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(收稿2015-12-12)

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1673-5110(2016)18-0084-03