鄭春雷,陳艷偉
(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科,河南 鄭州 450008;2.河南中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生,河南 鄭州 450008)
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從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)
鄭春雷1,陳艷偉2
(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科,河南 鄭州 450008;2.河南中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生,河南 鄭州 450008)
摘要類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜性,目前尚未明確其病因。醫(yī)務(wù)工作者一直在探索治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的方法,開(kāi)發(fā)針對(duì)性的藥物。文中總結(jié)從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的原則以及相對(duì)應(yīng)的辨證、治療方法,驗(yàn)證了從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的正確性、合理性。
關(guān)鍵詞從腎論治;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/中西醫(yī)結(jié)合療法;尪痹;腎虛寒盛
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的以關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害為特征的全身自身免疫性疾病,以慢性、對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前,RA的病因以及發(fā)病機(jī)制尚不明確;在治療上,主要目標(biāo)是為了緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能,預(yù)防關(guān)節(jié)畸形,以提高患者的生存、生活質(zhì)量。筆者臨證常從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,頗獲良效。現(xiàn)將從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1RA病名的認(rèn)識(shí)
中醫(yī)學(xué)無(wú)“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”之病名,從該病的臨床表現(xiàn)來(lái)看,RA可歸為中醫(yī)學(xué)的“痹”范疇。歷代醫(yī)家有不少對(duì)類似RA的描述,如:《素問(wèn)·痹論》曰:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭?!薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰: “腎者水也,而生于骨, 腎不生則髓不能滿, 故寒甚至骨也……病名曰骨痹, 是人當(dāng)攣節(jié)也?!薄端貑?wèn)·氣穴論》曰:“積寒留舍, 榮衛(wèi)不居,卷肉縮筋,肋肘不得伸,內(nèi)為骨痹,外為不仁。”《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》曰:“諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫?!薄肚Ы鹨健吩?“夫歷節(jié)風(fēng)著人,久不治者,令人骨節(jié)蹉跌?!薄吨T病源候論》曰:“歷節(jié)風(fēng)之狀, 短氣自汗出,歷節(jié)疼痛不可忍,屈伸不得是也?!薄夺t(yī)學(xué)統(tǒng)旨》曰:“肘膝疼痛,臂骨行細(xì)小,名鶴膝風(fēng),以其像鶴膝之形而名之也?;蛑挥袃上ツ[大, 皮膚拘攣, 不能屈伸, 骨行腿枯細(xì), 俗謂之鼓槌風(fēng), 要皆不過(guò)風(fēng)寒濕之流注而作病也?!薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》曰:“骨節(jié)痛極,久則手足蜷攣……甚則身體塊瘰?!本C上,歷代將RA的病名描述為“歷節(jié)風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”“頑痹”等。近代中醫(yī)名家焦樹(shù)德首創(chuàng)“尪痹”的病名,并于1994 年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局將該病名列入中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中,以規(guī)范、條例的形式發(fā)布, 在全國(guó)范圍內(nèi)推廣運(yùn)用[2]。
2病因病機(jī)
RA主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,繼而僵硬、畸形,以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等處發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利,甚或關(guān)節(jié)腫大變形[3]?!端貑?wèn)·痹論》首次提出尪痹病因?yàn)椤帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”,因“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,患者自身正氣虛為發(fā)病的根本原因;腎虛寒盛、寒濕互結(jié)、痰瘀經(jīng)絡(luò)是RA的發(fā)病基礎(chǔ)。腎主水,通于冬季,寒濕發(fā)病最先應(yīng)之腎,寒濕之邪深侵入腎會(huì)使腎虛更加嚴(yán)重,不能生養(yǎng)肝木, 并影響到肝, 導(dǎo)致骨骼缺損,筋短攣縮;腎虛復(fù)感風(fēng)、寒、濕3邪,可致3邪入里,寒濕化為痰凝,加之正氣不足,導(dǎo)致氣機(jī)郁閉,閉久則化熱;病程日久, 寒濕、賊風(fēng)、痰濁、瘀血互為交結(jié), 凝聚不散,經(jīng)絡(luò)閉阻, 血?dú)獠恍? 使得病機(jī)更為復(fù)雜。
3診斷標(biāo)準(zhǔn)
RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中尪痹的診斷標(biāo)準(zhǔn),即:①多因小關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛、腫脹而發(fā)病,有明顯的晨僵表現(xiàn);②反復(fù)發(fā)病,關(guān)節(jié)呈梭形腫脹改變;③血常規(guī)檢查檢查提示類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性,有較強(qiáng)的特異性;④C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)加快或正常;⑤X線片檢查提示出現(xiàn)骨質(zhì)疏松改變、關(guān)節(jié)面侵蝕,久病者可出現(xiàn)部分關(guān)節(jié)融合。
4治療方法
筆者以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,確立了從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療原則,并將尪痹辨證分為腎虛寒盛證、痰瘀痹阻證、脾腎兩虛證、肝腎虧虛證等4種常見(jiàn)證候類型分別論治。
①腎虛寒盛證:臨床多表現(xiàn)為肢體疼痛,拘攣,關(guān)節(jié)屈伸不利,怕冷惡風(fēng),腰膝酸軟,小便清長(zhǎng),舌苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。治宜補(bǔ)腎驅(qū)寒。方選腎氣丸加減。關(guān)節(jié)屈伸不利甚者,多加海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤等以滑利關(guān)節(jié)。
②痰瘀痹阻證:此證乃瘀邪入里時(shí)間較長(zhǎng)、瘀阻經(jīng)絡(luò)所致。臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬變形、刺痛難忍,膚色暗沉,知覺(jué)減退,屈伸不利,關(guān)節(jié)周圍有結(jié)節(jié),腫脹,舌質(zhì)紫暗,苔白,脈弦。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)精,化瘀通絡(luò)。方選滋腎通絡(luò)方加減,可酌情加紅花、丹參、雞血藤以助化瘀之效,也可添加蟲(chóng)類藥如全蝎、蜈蚣、地龍等以增加散結(jié)化痰通絡(luò)的效果。
③脾腎兩虛證:此證多見(jiàn)于久病反復(fù)的患者。臨床多表現(xiàn)為面色少華,精神不振,腰膝酸軟,食少納呆,脘腹冷痛,性欲減退,舌質(zhì)淡、有齒痕,苔白滑,脈細(xì)弱無(wú)力。治宜補(bǔ)腎健脾,調(diào)補(bǔ)脾胃。方選薏苡仁湯加減,酌情加味。腎虛甚者,加填精益髓的藥物。
④肝腎虧虛證:臨床多表現(xiàn)為腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦?,體型瘦削,關(guān)節(jié)不利,畏寒肢冷,五心煩熱,口干,骨蒸勞熱,舌質(zhì)淡紅,苔薄少津,脈沉細(xì)數(shù)。治宜滋腎養(yǎng)肝,清虛熱。方選六味地黃丸加減。陰虛骨烝重者,可多加地骨皮、旱墨蓮、牡丹皮、秦艽、柴胡等。
5病案舉例
患者,女,35 歲,2014年9月12 日初診。主訴:雙手關(guān)節(jié)腫痛2 a,加重半年?;颊? a前出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)疼痛腫脹,半年后相繼出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,近期患者病情逐漸加重,疼痛難忍,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,活動(dòng)度降低,嚴(yán)重影響日常生活,于某省級(jí)醫(yī)院行實(shí)驗(yàn)室檢查提示抗CCP 抗體陽(yáng)性、RF陽(yáng)性,診斷為RA,先后給予甲氨蝶呤片、來(lái)氟米特片、羥氯喹片、醋酸潑尼松片及美洛昔康片等藥物治療,病情緩解不明顯?,F(xiàn)癥:面色少華,畏寒肢冷,腰膝酸軟,全身無(wú)力,關(guān)節(jié)腫脹,小便清長(zhǎng),食少納呆,舌淡,苔少,脈沉緊。體征:雙手指間關(guān)節(jié)梭形改變,雙腕關(guān)節(jié)腫脹,右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性、壓痛明顯、活動(dòng)不利。X線片檢查示:雙手指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,骨質(zhì)稀疏,間隙增寬。實(shí)驗(yàn)室檢查示:ESR 90 mm/h,CRP 63 mg/L,RF 162 IU/L,肝腎功能正常。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:尪痹,證屬腎虛寒盛型。治宜補(bǔ)腎驅(qū)寒,活絡(luò)止痛。方用腎氣丸加減,處方:桂枝15 g,制附子6 g,熟地黃15 g,山藥20 g,澤瀉20 g,牡丹皮 15 g,牛膝 20 g,防風(fēng) 20 g,杜仲15 g,鹿角膠20 g,當(dāng)歸 15 g,淫羊藿15 g,菟絲子20 g,雷公藤15 g,干姜10 g,焦三仙各15 g。7劑。每日1劑,水煎,分2次口服。同時(shí)口服甲氨蝶呤片,每次10 mg,每周1次;羥氯喹片,每次0.2 g,每日1 次;塞來(lái)昔布膠囊,每次0.2 g,每日1次。服藥期間根據(jù)肝腎功能的變化調(diào)整藥量。并囑患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)的功能鍛煉。治療7 d,患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕,畏寒肢冷癥狀減輕,飲食好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療14 d,患者關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,精力明顯變好,飲食正常。效不更方,繼續(xù)治療3個(gè)月,患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀基本消失,病情得到控制,復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常,ESR、CRP恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。隨訪半年,患者病情穩(wěn)定,生活基本正常。
6討論
RA因其病因病機(jī)復(fù)雜,至今尚未明了其病因。筆者認(rèn)為:RA的病因病機(jī)為腎虛寒盛、寒濕互結(jié)、痰瘀經(jīng)絡(luò);治當(dāng)從腎論治,以補(bǔ)腎祛邪、養(yǎng)肝健脾為法。腎為先天之本,腎虛則元?dú)饣靵y,衛(wèi)氣不足,營(yíng)衛(wèi)不能夠各司其職,導(dǎo)致百病生,百邪侵。RA主要以風(fēng)、寒、濕3邪為致病因素,風(fēng)、寒、濕邪侵入機(jī)體,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)拘攣;氣血不暢,邪氣凝結(jié)于關(guān)節(jié),使關(guān)節(jié)難以滑利。患者體質(zhì)不一,體質(zhì)較為虛寒者易遭受寒、濕、邪侵襲,更易患RA。治療當(dāng)從腎論治,補(bǔ)腎以強(qiáng)壯身體,抵御外邪,而使正氣存內(nèi);由于RA病機(jī)復(fù)雜、易遷延不愈,加之腎水不能生養(yǎng)木,故在治療過(guò)程中要同時(shí)滋補(bǔ)肝腎。此外,在治療RA的過(guò)程中,應(yīng)運(yùn)用部分顯效快、效果好、毒副作用小的西藥以迅速控制癥狀;在用藥的同時(shí)注意養(yǎng)護(hù)脾胃,因脾為后天之本,在疾病恢復(fù)過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用。有學(xué)者[5-6]認(rèn)為:久病反復(fù)用藥是RA 患者脾胃損傷的主要原因, RA 的治療應(yīng)在規(guī)范運(yùn)用抗風(fēng)濕藥物的同時(shí),注重培護(hù)后天之本,扶正祛邪,辨證論治,才能有效減輕抗風(fēng)濕藥物的毒副反應(yīng),提高機(jī)體的抗病御邪能力,達(dá)到有效治療的作用。治療的同時(shí),還應(yīng)該注重患肢的功能鍛煉,保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。
7參考文獻(xiàn)
[1]陳靜.陳進(jìn)春教授診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2012.
[2]焦樹(shù)德,王偉鋼.尪痹病名及其證治規(guī)律的研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,33(5):681-685.
[3]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:368.
[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京: 南京大學(xué)出版社,1994:186.
[5]李東曉,馬武開(kāi),寧喬怡,等.馬武開(kāi)教授從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2015, 4(3):29-31.
[6]曹永賀,劉健.從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究概述[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2014, 3(6):65-67.
(編輯顏冬)
文章編號(hào):1001-6910(2016)05-0061-02·臨床經(jīng)驗(yàn)·
中圖分類號(hào):R593.22
文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B
doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.30
收稿日期:2016-01-08;修回日期:2016-02-22