剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠52例診治分析

任江虹，王　麗

(1.洛陽(yáng)婦女兒童醫(yī)療保健中心,河南 洛陽(yáng)471000;2.解放軍第二零八醫(yī)院 優(yōu)生優(yōu)育中心,吉林 長(zhǎng)春130062)

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剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠52例診治分析

任江虹1，王麗2

(1.洛陽(yáng)婦女兒童醫(yī)療保健中心,河南 洛陽(yáng)471000;2.解放軍第二零八醫(yī)院 優(yōu)生優(yōu)育中心,吉林 長(zhǎng)春130062)

近幾年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率提高，影像診斷技術(shù)發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不斷提升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)病例越來(lái)越多被診斷和報(bào)道。本病如盲目操作常常致難以控制的大出血，不得不切除子宮甚至危及生命，比較兇險(xiǎn)。本文回顧性分析我院從2009年1月-2014年12月收住院的52例CSP的臨床資料，探討其形成原因、早期診斷方法、臨床表現(xiàn)及目前常用治療方法，希望能進(jìn)一步提高對(duì)該病的臨床認(rèn)識(shí)，降低臨床風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

我院收住的2009年l月-2014年12月52例CSP患者，孕次平均3．6(2-7)次，其中9例2次以上剖宮產(chǎn)史，43例1次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠時(shí)間距前次剖宮產(chǎn)平均4．5(1-10)年?；颊咝g(shù)前均做了彩色多普勒超聲檢查，陰道彩超檢查確診45例(86.54%)，剖宮產(chǎn)切口部位提示不均質(zhì)混合性包塊(10例)或孕囊(35例)，顯示包塊周圍有豐富血流信號(hào)。7例誤診為早孕、稽留流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)。有的患者停經(jīng)史明確，平均為46．2(37-115)d，有的沒有停經(jīng)史。其中9例無(wú)陰道流血，43例患者有陰道流血，均檢查了血人絨毛膜促性腺激素(β-HC G)，平均值術(shù)前為31348(769-97654)U/L。

根據(jù)患者住院時(shí)陰道流血多少、貧血程度、血β-HCG值高低、胚胎是否存活、孕囊是否向?qū)m腔生長(zhǎng)、孕囊與膀胱之間的厚度等選擇不同治療方案：①藥物治療+清宮術(shù)：首選甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，肌肉單次注射50 mg/m2，據(jù)血β-HCG高低及周邊血流信號(hào)情況行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。②雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合化療+清宮術(shù)：將MTX50 mg于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)給予灌注化療，待胚胎死亡后，周邊血流信號(hào)情況及血β-HCG高低再行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。③宮腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)：于宮腔鏡下首先了解宮腔形態(tài)、血管分布、孕囊大小及附著位置等。了解清楚后用小號(hào)刮匙搔刮宮腔，蛻膜組織及孕囊大部分能被刮出，且出血不多。如著床部位與孕囊粘連致密，再行宮腔鏡檢查觀察組織殘留情況，多次對(duì)病灶部位搔刮，將其清除干凈。術(shù)后將MTX 50 mg注射于子宮頸部。本方法適用于孕囊與膀胱之間厚度大于2 mm，孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)者。④經(jīng)腹妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)：適合于妊娠瘢痕破裂或大量陰道流血的孕囊向?qū)m腔外生長(zhǎng)的病例，手術(shù)創(chuàng)傷大，再次子宮瘢痕妊娠幾率更大。⑤腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡清宮術(shù)，必要時(shí)腹腔鏡修復(fù)子宮，腔鏡技術(shù)要求較高。⑥切除子宮：上述治療方案失敗需切除子宮?；颊咝g(shù)后均需定期復(fù)查血β-HCG及超聲等，直至血β-HCG恢復(fù)正常。

本組35例選擇宮腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)，8例選擇藥物治療+清宮術(shù)，5例選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合化療+清宮術(shù)，3例選擇經(jīng)腹妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，1例選擇腹腔鏡監(jiān)視下的宮腔鏡下清宮術(shù)。35例宮腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)結(jié)局良好，無(wú)子宮穿孔、水中毒、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。1例腹腔鏡監(jiān)視下的宮腔鏡下清宮術(shù)，子宮也未穿孔。術(shù)中平均出血量37(15-150) ml，手術(shù)時(shí)間平均24．8(16-37) min；住院平均時(shí)間9．8(6-33) d，血β-HCG術(shù)后3-5 d平均下降85%(63%-94%)。病理結(jié)果符合診斷。出院前檢查子宮彩超無(wú)明顯異常，基本無(wú)陰道出血。

2討論

雖然近幾年來(lái)CSP病例逐漸增多，但CSP病因仍不明確，考慮與下列因素關(guān)系較緊密：子宮內(nèi)膜損傷(剖宮產(chǎn)手術(shù)致子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺陷或缺失)、瘢痕愈合不良、瘢痕縫合部位切口錯(cuò)位、子官內(nèi)膜炎等。Maymon等[1]報(bào)道受精卵通過(guò)剖宮產(chǎn)切口的小裂隙植入到子宮肌層，其由大量的子宮肌層及纖維組織包裹后，形成瘢痕妊娠[2]。雖然CSP治療目前無(wú)統(tǒng)一方案，但盲目清宮可致子宮破裂、大出血、甚至休克，導(dǎo)致切除子宮或危及生命的不良后果。1997年Godin[3]等對(duì)CSP的超聲診斷首次提出標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間肌壁菲薄，彩色多普勒血流圖表現(xiàn)為高流低阻的血流信號(hào)。本組45例患者參照此標(biāo)準(zhǔn)，目前，彩色多普勒超聲檢查是最為簡(jiǎn)便、直接、準(zhǔn)確實(shí)惠的診斷CSP儀器，敏感性高達(dá)86.4%[4]。此外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，MRI對(duì)子宮肌層及其瘢痕組織清晰顯示，且對(duì)盆腔軟組織影像能區(qū)分明確，孕囊植入瘢痕時(shí)能準(zhǔn)確判斷。

CSP確診后應(yīng)立即終止妊娠，目前方法主要有手術(shù)和藥物保守，最終目標(biāo)是清除妊娠病灶，將患者風(fēng)險(xiǎn)降到最低。藥物治療首選MTX，以殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，使絨毛脫落。但單純藥物治療住院時(shí)間較長(zhǎng)，患者的身心痛苦及花費(fèi)明顯增加，多個(gè)文獻(xiàn)顯示宮腔鏡清宮方案較為安全省時(shí)，Robinson 等[5]認(rèn)為腹腔鏡引導(dǎo)下的宮腔鏡手術(shù)能夠降低對(duì)膀胱的損傷，對(duì)病灶植入較深的患者非常適用。通過(guò)對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑1，2(TMP-1，2)和基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)在瘢痕子宮組織中的表達(dá)研究，李瓊等[6]從分子生物學(xué)角度提出通過(guò)降低瘢痕化程度及減少瘢痕愈合不良，可降低了CSP的發(fā)生，在治療上提出了一個(gè)新思路。通過(guò)給大鼠瘢痕子宮里注射內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，Lin 等[7]證實(shí)瘢痕處血管、內(nèi)膜、肌肉可獲得再生，這使人類子宮瘢痕組織獲得再生變成可能。有文獻(xiàn)報(bào)道在孕8周前絨毛與子宮蛻膜關(guān)系尚不穩(wěn)定，兩者易于分離，直接清宮出血往往不多。但隨著醫(yī)療發(fā)展及對(duì)CPS認(rèn)識(shí)逐漸提高目前盲目清宮是絕對(duì)禁止的，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡治療CSP將逐漸放在一個(gè)重要地位。本組研究表明，彩超及血β-hCG檢測(cè)對(duì)診斷CSP有重要意義，宮腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)能準(zhǔn)確定位妊娠病灶，且在清除妊娠病灶，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血方面及避免子宮破裂方面優(yōu)勢(shì)明顯，是有效安全省時(shí)的治療方法，值得臨床推廣，同時(shí)也應(yīng)據(jù)不同情況對(duì)患者采用個(gè)體化的適當(dāng)療法。

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(收稿日期：2015-04-17)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)04-0667-03