保留皮神經(jīng)和尺神經(jīng)伴行血管的尺神經(jīng)松解術(shù)治療肘管綜合征

施田寶　仇如來(lái)　張 飛　汪來(lái)杰　杜桂夏　宗　毅

1)江蘇洪澤縣人民醫(yī)院　洪澤　197501　2)解放軍第82醫(yī)院　淮安　223000

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保留皮神經(jīng)和尺神經(jīng)伴行血管的尺神經(jīng)松解術(shù)治療肘管綜合征

施田寶1)仇如來(lái)1)張 飛1)汪來(lái)杰1)杜桂夏1)宗毅2)

1)江蘇洪澤縣人民醫(yī)院洪澤1975012)解放軍第82醫(yī)院淮安223000

【摘要】目的探討保留前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支和尺神經(jīng)伴行血管的尺神經(jīng)松解術(shù)治療肘管綜合征。方法采用保留前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支和尺神經(jīng)伴行血管的尺神經(jīng)松解術(shù)，對(duì)36例肘管綜合征患者進(jìn)行治療，總結(jié)手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后所有患者癥狀均明顯緩解，術(shù)后尺神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：可3例，良9例，優(yōu)24例。肘內(nèi)側(cè)感覺(jué)評(píng)估：33例患者切口下方皮膚觸覺(jué)、痛溫覺(jué)同對(duì)側(cè)，3例患者出現(xiàn)痛溫覺(jué)輕度異常，未出現(xiàn)術(shù)后疼痛患者。結(jié)論保留前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支和尺神經(jīng)伴行血管的尺神經(jīng)松解術(shù)治療肘管綜合征，手術(shù)效果良好，保留肘內(nèi)側(cè)感覺(jué)功能，降低術(shù)后疼痛發(fā)生率，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。

【關(guān)鍵詞】肘管綜合征；尺神經(jīng)松解術(shù)；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CTS)是尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝內(nèi)受到卡壓所造成的一組臨床綜合征，又稱(chēng)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，為尺神經(jīng)最常見(jiàn)的嵌壓性疾病，是常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1-3]。手術(shù)治療是CTS最有效的治療方法，目前臨床上采用的手術(shù)方式多種多樣[4-5]。術(shù)后疼痛是肘管松解術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，既往研究顯示前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷是造成術(shù)后疼痛的主要原因之一。為探討前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)保護(hù)對(duì)術(shù)后疼痛緩解的價(jià)值，2012-05—2014-07我院采用保留前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支的尺神經(jīng)松解術(shù)對(duì)36例肘管綜合征患者進(jìn)行了手術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組36例患者，男13例，女23例；年齡29～56歲，平均(44.5±5.4)歲。其中病變?cè)谧髠?cè)21例，右側(cè)15例。其中15例發(fā)病原因?yàn)楣钦蹚?fù)位不良導(dǎo)致的肘外翻，余患者發(fā)病原因不明。臨床表現(xiàn)：所有患者均有患側(cè)手部尺神經(jīng)控制區(qū)的半放電感，不同程度的手指精細(xì)活動(dòng)受限，小拇指感覺(jué)異常，病程較長(zhǎng)者伴有小魚(yú)際肌萎縮和爪形手畸形。術(shù)前肌電圖均提示明顯尺神經(jīng)損傷。超聲顯示尺神經(jīng)肘管段明顯變細(xì)。根據(jù)顧玉東[6]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組重度5例，中度24例，輕度7例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1分離前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支：臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下，以肱骨內(nèi)上髁為中點(diǎn)分別向前臂內(nèi)側(cè)緣、肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣作長(zhǎng)約3 cm的弧形切口，尋找并分離皮下組織中的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，并進(jìn)行保護(hù)。沿近端內(nèi)側(cè)肌間隔后方在肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭縱溝內(nèi)，銳性分離尋找尺神經(jīng)，并逐漸向下打開(kāi)肘管，切開(kāi)可能形成卡壓的內(nèi)側(cè)肌間隔、Struthers弓和尺神經(jīng)鞘管。向遠(yuǎn)端分離顯露尺神經(jīng)關(guān)節(jié)支和支配尺側(cè)腕屈肌的分支，切斷尺神經(jīng)關(guān)節(jié)支。

1.2.2分離并保護(hù)尺神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管：切斷尺神經(jīng)的關(guān)節(jié)支伴行血管并電凝止血。分離并保護(hù)尺側(cè)下副動(dòng)脈尺神經(jīng)神經(jīng)分支，及尺側(cè)返動(dòng)脈尺神經(jīng)分支。分離后將尺神經(jīng)自后下方向后向上推移，減輕對(duì)血管的牽拉，避免牽拉損傷。

1.2.3手術(shù)技巧：尺神經(jīng)外膜松解常規(guī)應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，分離并切除尺神經(jīng)及周?chē)鸟：劢M織，小心分離并保護(hù)尺神經(jīng)的伴行血管。分離尺神經(jīng)后將其繞過(guò)內(nèi)上髁埋置于深筋膜的下面、屈肌群腱膜表面，并在深筋膜與屈肌群腱膜之間進(jìn)行懸吊縫合，保持尺神經(jīng)出入口有一定的寬松度，避免造成再次卡壓。術(shù)后手術(shù)區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)密止血，并放置引流條。術(shù)后石膏托固定患肢于功能位(屈肘90°)，術(shù)后2周逐漸開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。

2結(jié)果

本組36例患者均發(fā)現(xiàn)通過(guò)切口的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支的分支，其中發(fā)現(xiàn)1支的3例，2支25例，3支10例。這些神經(jīng)均自肘內(nèi)側(cè)前上向后下方斜行通過(guò)切口，與切口成約70°角。本組隨訪5～30個(gè)月，平均(17±3.7)個(gè)月，均未見(jiàn)明顯切口皮膚瘢痕形成，檢查可觸及尺神經(jīng)位于肱骨內(nèi)上髁前上方，無(wú)叩擊放電感。B超探查手術(shù)區(qū)域無(wú)神經(jīng)瘤和神經(jīng)增粗表現(xiàn)。術(shù)前無(wú)肌肉萎縮者尺側(cè)半手指皮膚感覺(jué)異常消失，手部精細(xì)動(dòng)作功能逐漸恢復(fù)；輕度肌肉萎縮者肌肉萎縮情況及肌力明顯改善；明顯肌肉萎縮者癥狀未出現(xiàn)繼續(xù)進(jìn)展，爪形手畸形不同程度恢復(fù)。采用中華手外科學(xué)會(huì)尺神經(jīng)功能試用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：可3例，良9例，優(yōu)24例。肘內(nèi)側(cè)感覺(jué)評(píng)估：33例患者切口下方皮膚觸覺(jué)、痛溫覺(jué)同對(duì)側(cè)，3例患者出現(xiàn)痛溫覺(jué)輕度異常，未出現(xiàn)術(shù)后疼痛患者。

3討論

疼痛是肘管綜合征術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，既往研究發(fā)現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷是術(shù)后疼痛的主要原因之一。Sarris等[7]對(duì)尺神經(jīng)松解術(shù)后疼痛20例患者的研究發(fā)現(xiàn)，13例(65%)存在前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支分支的損傷，有神經(jīng)瘤形成的占40%，卡壓于切口瘢痕中的神經(jīng)瘤，會(huì)使患者的局部痛覺(jué)易感性升高，導(dǎo)致放射至前臂背側(cè)和肘部的劇痛，造成患者生活質(zhì)量下降。所以在肘管綜合征患者行尺神經(jīng)減壓手術(shù)時(shí)要重視對(duì)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支分支的保護(hù)，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。本組病例采用保留前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支分支和尺神經(jīng)伴行血管的尺神經(jīng)松解前置術(shù)，術(shù)后患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)效果良好，同時(shí)術(shù)后肘內(nèi)側(cè)感覺(jué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)側(cè)切口下部皮膚感覺(jué)功能良好，未出現(xiàn)術(shù)后疼痛。

綜上所述，保留前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支分支的尺神經(jīng)松解前置術(shù)式既能充分對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行松解減壓，又能保留前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支分支和尺神經(jīng)的血液供應(yīng)，有效控制了術(shù)后肘內(nèi)側(cè)感覺(jué)功能減退及疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)效果理想，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。

4參考文獻(xiàn)

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[2]Charles YP，Coulet B，Rouzaud JC.Comparative clinical outcomes of submuseular and subcutaneous transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome[J].J Hand Surg Am，2009，34(8):866-874．

[3]孫良智，孫建民，欒素嫻，等.帶血管尺神經(jīng)前置術(shù)治療重度肘管綜合征[J].中華手外科雜志，2013，29(6):337-339.

[4]崔忠寧，劉敏，杜張榮，等.肘管綜合征112例療效分析[J].中華顯微外科志，2010，33:329-331．

[5]路云翔，陳郁鮮，沈俊，等.保留前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支的尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征12例[J].中華顯微外科雜志，2014，37(2):208.

[6]顧玉東.肘管綜合征如何治療[J].中華手外科雜志，2010，26:66．

[7]Sarris I，Gobel F，Gainer M，et al.Medial brachiM and an-tebrachiM cutaneous nerve injuries：effect on outcome in revi-sion cubital tunnel surgery[J]．J Reconstr Microsurg，2002，18：665-670．

(收稿2015-01-28)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R658.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0095-02