慢性及亞急性硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺引流術改良手術

張　梨　袁先瑞　龍　翔　萬方志　劉永波

1)湖南華容縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　華容　414200　2)中南大學湘雅醫(yī)學院神經(jīng)外科　長沙　410000

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慢性及亞急性硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺引流術改良手術

張梨1)袁先瑞2)龍翔1)萬方志1)劉永波1)

1)湖南華容縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科華容4142002)中南大學湘雅醫(yī)學院神經(jīng)外科長沙410000

【摘要】目的比較微創(chuàng)穿刺引流術與傳統(tǒng)術式在治療慢性及亞急性硬膜下血腫的療效。方法收集2012-08—2014-06在我院行手術治療的慢性及亞急性硬膜下血腫患者共30例，分為A、B、C 3組。其中A組采用穿刺不沖洗引流；B組采用穿刺成功后反復沖洗血腫腔至引流出血性液體顏色明顯變淡，回病房持續(xù)引流；C組采用穿刺成功后，予密閉式、加壓沖洗方式，反復沖洗血腫腔至引流液顏色明顯變淡，回病房持續(xù)引流。對比術后引流時間及進入空氣量，同時收集各組研究對象受傷至手術時間、血腫液化及肌化程度，臨床癥狀等臨床資料。3個月內對患者隨訪臨床癥狀是否消失，及有無復發(fā)。結果(1)穿刺術后繼續(xù)引流時間數(shù)：A組1例4 d，5例5 d，2例6 d，2例7 d；B組5例3 d，5例4 d。C組：4例2 d，3例3 d，1例4 d，2例1 d。(2)術后顱內積氣情況：A組少許積氣，B組較A組明顯增多，C組極少量或無明顯積氣。(3)臨床癥狀緩解情況：3組臨床癥狀均全部消失。(4)復發(fā)情況：3組均無復發(fā)病例。結論密閉、加壓沖洗方式可有效減少及避免顱內積氣，縮短術后引流時間，并對難以引流的血凝塊有良好的粉碎效果。

【關鍵詞】慢性性硬膜下血腫；微創(chuàng)穿刺；顱內積氣；加壓沖洗

慢性硬膜下血腫是受傷后3周至數(shù)月出現(xiàn)的發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，極少數(shù)可在傷后數(shù)年才出現(xiàn)，占顱內血腫的10%左右[1]，是較常見的顱腦損傷后疾病，好發(fā)于老年人和小兒。目前出血原因不明確，可能由于腦皮質與靜脈竇之間橋靜脈撕裂所致。臨床表現(xiàn)以慢性顱內壓增高為主，常見癥狀為逐漸加重的頭痛、頭暈，一側肢體無力。老年患者常表現(xiàn)為智力障礙和精神異常，部分患者可出現(xiàn)失語、癲癇等癥狀。慢性硬膜下血腫手術方式較多，絕大多數(shù)都能取得良好效果。傳統(tǒng)微創(chuàng)穿刺引流術的優(yōu)勢為YL-1型穿刺針有自鎖固定功能可調節(jié)進針深度，不會損傷腦組織。針體與骨孔及硬腦膜裂空緊密接觸及等壓沖洗操作得當不會有空氣進入顱腔，從而可避免氣顱及針道出血。YL-1型穿刺針控制血流速度方便，對于防止血腫腔壓力驟降引起的再出血及復發(fā)有重要意義。微創(chuàng)穿刺引流術的不足之處在于穿刺后沖洗局限于引流管周圍區(qū)域內，難以到達全血腫腔，血凝塊需多次沖洗才能清除，增加顱內感染機會[2]。YL-1型引流導針為硬管道無法做到低位引流，且沖洗半徑僅為以導管內口為中心的2～3 cm，較難做到?jīng)_洗徹底，為復發(fā)率高的主要原因之一[4]。采用改良微創(chuàng)穿刺引流術，通過加壓使術中沖洗更徹底，縮短術后引流時間，避免空氣進入顱內。現(xiàn)對比分析如下。

1一般資料

收集2013-01—2014-10在我院行手術治療的慢硬膜下血腫患者30例，女5例，平均年齡68.4歲(62～79歲)，男25例，平均年齡63.28歲(46～80歲)，左側12例，右側16例，雙側2例。20例有明顯外傷史，10例無明顯外傷史。受傷時間1月～0.5 a。受傷至手術平均時間：A組3.5個月(1～5月)，B組4個月(2～6月)，C組4個月(2～6月)。臨床癥狀：A組7例頭痛、頭暈一側肢體肌力下降，3例神志嗜睡，B組6例頭痛、頭暈1側肢體肌力下降，2例神志嗜睡，1例昏睡，1例頭痛、頭暈四肢無力，精神極度萎靡，C組7例頭痛、頭暈一側肢體無力，2例嗜睡，1例昏睡，言語功能障礙，一側肢體偏癱。

2手術方法

根據(jù)CT所掃層面選擇血腫腔最厚層面，靠后處作為穿刺點。術前可選用小金屬片固定于所選頭皮穿刺點，行CT掃描進一步確定及調整穿刺點?；颊咛旯忸^后取仰臥位，頭偏向無血腫側，常規(guī)消毒鋪無菌單，2%利多卡因作穿刺點局部麻醉。將YL-1型穿刺針與電鉆鏈接固定，調節(jié)穿刺針進針深度約1.5 cm，將粉碎針與引流管、三通、及輸液器鏈接固定，輸液器接500 mL生理鹽水，打開輸液器，排空輸液器及粉碎針內空氣，夾閉引流管。用生理鹽水排空另外一根引流管(作側孔引流用)內空氣并夾閉引流管。用電鉆垂直顱骨將穿刺針鉆入顱骨，鉆孔時要快速穿透顱骨、硬腦膜。取得突破感后，取下電鉆，接上側孔引流管及引流袋，拔出針芯迅速插入粉碎針。打開側孔引流管開關，可見暗紅色或醬油色淤血流出，抬高引流袋可估算出顱內壓值，緩慢降低引流袋并控制引流袋高度，使淤血緩慢流出。于粉碎針三通處接20 mL注射器，打開引流管開關，將三通開關調置關閉粉碎針端，鏈接輸液器及注射器，抽入10 mL生理鹽水。關閉三通輸液器端，接通注射器與粉碎針，輕輕回抽注射器，排除粉碎器內殘余小氣泡，適當加壓沖洗。注意沖入水量稍少于流出液體量，并緩慢降低側孔引流袋，引流袋降至頭顱水平或稍高于頭顱水平。反復多次小劑量加壓沖洗可見測管引流出較多粉碎血渣及暗紅色液體。記錄沖入水量及引流量，保持出量稍多于入量。沖洗過程中，患者可因減壓過快，或沖入壓力高，稍有頭暈或脹痛，予調整引流袋高度及加壓沖洗力度可立即緩解。沖洗至引流液顏色明顯變清、淡，無明顯血渣流出，顱內壓明顯降低，患者癥狀明顯好轉，予停止沖洗。關閉側孔引流開關，接上三通及引流袋，適量沖入生理鹽水，維持顱內壓稍高(盡量避免拔針時吸入空氣)，快速拔出粉碎針，蓋上密封蓋。無菌敷料包扎術區(qū)，患者返回病房，回病房后密切注意患者神志瞳孔變化，停用脫水劑，可予擴腦血管藥，適當加大補液量2 500 mL左右，促使腦組織復張。將引流袋掛于頭顱平齊位，如無明顯液體流出可掛于稍低于頭顱水平位，并根據(jù)引流情況逐漸降低引流袋高度。以患者無明顯頭痛、頭暈感且有液體緩慢流出為準。

3結果

3．1術后引流時間A組1例4 d，5例5 d，2例6 d，2例7 d；B組5例3 d，5例4 d。C組：4例2 d，3例3 d，1例4 d，2例1 d。

3．2術中術后顱內積氣量術后1 d復查CT，通過CT軟件測量顱內積氣量。A組1 mL、3.5 mL、3 mL、3.2 mL、3.1 mL、4.5 mL，3 mL、3.5 mL、4 mL，1例無明顯積氣，B組11.2 mL、10.8 mL、7.1 mL、6.8 mL、5 mL、5.5 mL、5.3 mL、5.8 mL、6.8 mL、6 mL，C組2 mL、1.3 mL、1.7 mL、1.2 mL、2.1 mL，5例無明顯積氣。3組臨床癥狀均全部消失。

3．3臨床癥狀恢復3組患者均在術后即感癥狀明顯好轉，25例患者均在術后3 d內癥狀完全消失，3例頭暈癥狀1周后消失，1例伴有腦梗死患者術后2周右側肢體肌力1級恢復到3級，仍有言語不清，1例2周后頭暈癥狀消失。術后1個月及術后3個月電話隨訪，29位患者臨床癥狀均消失，無頭痛、頭暈，無肢體抽搐，無四肢乏力等癥狀出現(xiàn)，1例伴腦梗死患者右側肢體肌力3級，仍有言語不清。

3．4平均手術時間A組10 min，B組30.3 min，C組35.1 min。

3．5并發(fā)癥3組均未出現(xiàn)顱內感染、顱內減壓過快出血及穿刺針戳傷腦組織出血。

3．6隨訪分別于術后1、2、3個月進行門診或者電話隨訪，30例患者臨床癥狀均消失，恢復勞動能力。30例患者均無1例復發(fā)。

4討論

本課題中采用直視下緩慢降顱內壓、通過粉碎針密閉小劑量加壓沖洗方式，對病程長血凝塊多的患者仍具有良好效果。手術在局麻下進行，可根據(jù)患者耐受情況調整引流速度及沖洗速度?；颊邔︼B內壓下降較敏感者，可提高引流袋降低引流速度，小劑量加壓沖洗方式，能盡量粉碎血凝塊。本手術所采用YL-1型微創(chuàng)穿刺針，系一次性使用，直徑0.3 cm，穿刺深度可根據(jù)CT準確控制，以保證穿刺針側孔剛好透過顱骨內板為準，且術后還可根據(jù)腦組織復張情況調整側孔方向及深度。沖洗用粉碎針末端有60個微小側孔，加壓沖洗時，可向周圍360°噴射極細水霧，噴射距離較遠。可良好的對周圍血凝塊進行沖洗粉碎，隨著腦組織復張，血凝塊不斷粉碎及血腫液流出，血腫腔不斷縮小，邊緣血凝塊向中心流動，基本達到全血腫腔沖洗、粉碎。沖洗過程中可見側管中引流出較多暗紅色血凝塊及黃色肌化血凝塊。粉碎針所噴出水霧均平行或斜行于蛛網(wǎng)膜與腦組織，水霧向周圍輻射，不垂直加壓于腦組織。沖洗過程中，始終控制流出量稍大于沖入量，顱內壓力較沖洗前明顯降低，且保持引流袋高于頭位水平，保證穿刺針與腦組織之間有較多液體緩沖沖洗時對腦組織的局部壓力。減壓后再以小劑量(10 mL/次)加壓沖洗且有足夠水層緩沖沖洗時對腦組織的局部壓力，所以沖洗過程不對蛛網(wǎng)膜及腦組織產生損傷。

手術操作過程中需注意：(1)術前注意患者一般情況，完善相關術前檢查，凝血功能、血小板、胸片、心電圖等，注意患者神志、瞳孔及GCS評分等情況。(2)術前可先選定穿刺點以CT片上血腫最厚層面中心稍靠后為準。固定小片金屬與選定穿刺點，再次CT平掃，根據(jù)標定點可再次微調，進一步優(yōu)選及確定穿刺點。穿刺點需避開顳淺動脈，腦膜中動脈及其分支及顱骨板障血管。(3)術前有意識障礙不能配合者可予鎮(zhèn)靜劑，術中沖洗及放淤血過程需注意沖洗與引流速度基本一致，緩慢降低顱內壓。術前意識清楚能配合者，術中沖洗過程中要密切詢問患者頭痛、頭暈是否明顯減輕，是否有突然加重的頭痛、頭暈。(4)穿刺時要充分暴露之前所選定位點，垂直顱骨進針，固定好進針深度，加壓鉆孔，一次性穿過顱骨及硬腦膜，切忌猶豫不決，不敢用力至穿刺點硬腦膜剝離造成硬膜外血腫。鉆孔及下電鉆時手要穩(wěn)，不可前后左右晃動，否則穿刺針會松動甚至折斷。(5)拔出針芯見暗紅色或醬油色血性液體流出時，需快速插入粉碎針，盡量避免空氣進入，沖洗完畢拔出粉碎針也需快速蓋上密封蓋。沖洗引流過程中要注意使顱內壓緩慢下降，引流量稍大于沖入量。(6)術后根據(jù)引流速度及患者耐受程度逐漸降低引流袋。術后定期復查CT，對殘留血凝塊可予尿激酶2萬～4萬U，生理鹽水2 mL反復灌入血腫腔。為確保尿激酶完全進入血腫腔可在側管注入2 mL生理鹽水。適當改變體位便于尿激酶與血凝塊充分接觸，夾管2 h后放開側管。此操作可反復多次，直至血凝塊完全消失。(7)術后適當加大補液量，應用擴腦血管藥物，加強患者營養(yǎng)支持，常規(guī)使用抗生素預防感染。保持傷口敷料干潔，定期換藥，每日更換引流袋并記錄引流量及引流液顏色變化。(8)保持管道系統(tǒng)密閉無破損，患者臥床休息并適當限制活動，避免穿刺針松動、脫出或是折斷。更換引流袋、換藥、尿激酶灌注時應注意無菌、密閉、輕柔避免空氣進入。(9)一般術后48～72 h可拔針，拔針標準引流液基本清亮，降低引流袋無明顯液體流出，復查CT硬膜下血腫基本，殘留少量硬膜下積液，中線結構回復?；颊卟∏檩^前明顯好轉，臨床癥狀基本消失。拔針后予局部縫合一針，避免腦脊液漏及空氣進入顱內避免感染，并利于皮膚愈合。

慢性硬膜下血腫老年人多見，鉆孔引流術常作為首選方法，但手術需要全麻，部分老年人因耐受性差使此術式受限或療效收到影響[4]。微創(chuàng)手術治療慢性硬膜下血腫具有顯著優(yōu)勢。手術在局麻下進行，創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少或基本無出血，對心肺功能差或基礎疾病多的患者亦實用。手術起效快，當術中引流部分淤血顱內壓下降后，患者立即感覺癥狀較前明顯好轉，良好的消除患者恐懼心理。術后引流時間一般48～72 h，對于血腫液化良好患者24 h內即可拔管。本文采用直視下緩慢降顱壓，密閉、加壓沖洗手術方式，具有手術操作簡便，緩慢降低顱內壓手術風險小，術中極少進氣或無進氣，術后引流時間短，血腫清除徹底，雙側血腫亦可雙側同時采用本手術方式，可更直觀準確控制雙側顱內壓，對病程長、血凝塊多的患者效果仍良好等優(yōu)勢，即使隔膜厚，術后隔膜內血腫不能引流，亦可再次采用本方法在隔膜內穿刺引流。

由于病源主要來源于農村，人們健康意識不是很強特別是老年人，本著能抗則抗實在抗不住了先看鄉(xiāng)村醫(yī)生，治療無好轉或加重后再來縣醫(yī)院。所以本次收集到的病例病程時間長，部分患者根本不記得何時受過外傷，病程無法確定。CT片示：絕大部分患者血腫呈混雜密度，且高密度影范圍大，密度高。本課題A組術后需用較大劑量尿激酶，2次/d反復灌洗，引流時間長，且感染風險大。B組術中即大量沖洗，由于密閉不嚴，有較多空氣進入。且因沒觀察到顱內壓變化，沖洗壓力及沖洗時間不夠，沖洗不完全。C組早期因操作不夠熟練仍有少許空氣進入，后期基本無空氣進入。且可直觀觀察顱內壓變化及沖入水量與流出量。沖洗直至引流液基本清亮，縮短了術后引流時間及減少尿激酶沖洗次數(shù)。術后為盡可能引流出硬膜下積液，引流清亮后，適當延長引流時間，當降低引流袋無明顯液體流出，或患者不能耐受低顱壓予拔針。

本課題目前存在的缺陷：(1)樣本病例數(shù)少，仍需要大樣本資料進一步證實。(2)對肌化凝血塊較多，及分隔血腫療效，缺乏更多的病例資料來評定。(3)沖洗壓力大小，術中引流程度仍需大量病例對比研究，確定術中沖洗、引流最佳程度，即沖洗風險最小、術后能快速、完全引流殘余淤血。(4)術中拔出針芯插粉碎針和拔出粉碎針蓋密封蓋時，需手動快速操作，但仍有極少許空氣進入?？稍诖┐提樐┒肆鞒隹诩臃婪戳鞲裟?，可有效解決進空氣問題。穿刺針設計仍需改進。

5結論

慢性硬膜下血腫手術方式多種多樣，以微創(chuàng)為主。對于分隔血腫可分次手術或一次多針穿刺，亦效果良好。微創(chuàng)不能解決的肌化嚴重的血腫則需開顱手術治療。本課題采用手術方式可有效避免空氣進入顱內，可直觀緩慢降低顱內壓，可根據(jù)患者自身感受調整沖洗、引流速度，可有效粉碎血腫腔內肌化血凝塊，可有效縮短術后引流時間。對穿刺針尚需改進，在穿刺針末端流出口加防反流隔膜(可用彈性良好的類似于青霉素瓶塞，抽出針頭后回縮密閉，或類似二尖瓣防反流彈性膜片)可有效解決進空氣問題。同時對于本課題存在的不足尚需要進一步的深入研究。

6參考文獻

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(收稿2015-05-23)

【中圖分類號】R743.9

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0043-03