微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎20例臨床觀察

張?jiān)焕ど綎|省德州市德棉醫(yī)院外科，山東　德州　253003

微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎20例臨床觀察

張?jiān)焕?br/>山東省德州市德棉醫(yī)院外科，山東德州253003

【摘要】目的:探討全膝關(guān)節(jié)置換治療骨性關(guān)節(jié)炎的效果.方法:回顧性分析我院近期收治的40例骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為微創(chuàng)

組和對(duì)照組各20例，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度.結(jié)果:微創(chuàng)組在術(shù)后引流量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)，手術(shù)時(shí)間沒有明顯差異性(P＞0. 05).結(jié)論:采用微創(chuàng)入路行全膝關(guān)節(jié)置換治療骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小、療效好.

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換;骨性關(guān)節(jié)炎;微創(chuàng)

骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見的關(guān)節(jié)疾患，也是骨科治療的難題之一，保守治療效果不佳，往往需要采用手術(shù)療法.該疾病主要改變關(guān)節(jié)軟骨面，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不便，嚴(yán)重影響日常行走.全膝關(guān)節(jié)置換是目前臨床治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎公認(rèn)的有效手段，能顯著減輕關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，增加活動(dòng)度，改善運(yùn)動(dòng)障礙，安全性及有效性好，并被廣泛推廣使用.骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于高齡患者，但也可見于青壯年，青壯年的發(fā)病多為單膝.伴隨生物材質(zhì)的不斷發(fā)展，手術(shù)器械的不斷改善，微創(chuàng)手術(shù)得到了推廣，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、暴露面積小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，傳統(tǒng)治療方法雖然可也改善患者的生活質(zhì)量，但損害大、暴露面積廣，增加患者痛苦[1].筆者采用微創(chuàng)入路治療骨關(guān)節(jié)炎效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下.

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院自2012年2月至2013年12月收治的骨性關(guān)節(jié)炎患者40例，隨機(jī)分為微創(chuàng)組和對(duì)照組各20例.其中，微創(chuàng)組，男性12例，女性8例;年齡35～70歲，平均年齡(52±3.5)歲;病程10～15年，平均病程(12±2.5)年，BIM平均(25.2±1.2)，Kellgren分級(jí): 2級(jí)5例，3級(jí)6例，4級(jí)9例;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均(100±11)°.對(duì)照組，男性10例;女性10例，年齡36～72歲，平均年齡(54±4.5)歲;病程11～16年，平均病程(13±3.5)年，BIM平均(24.2± 1.5)，Kellgren分級(jí)2級(jí)3例，3級(jí)4級(jí)，4級(jí)13例;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均(101±10)°.兩組上述基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性.

1. 2納入標(biāo)準(zhǔn)入選患者均全身情況良好，前期經(jīng)過口服或局部用藥治療效果欠佳，不能達(dá)到理想效果或無效.根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為膝關(guān)節(jié)炎，X線檢查均可見明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至間隙完全消失;年齡小于72歲，長(zhǎng)期膝蓋疼痛，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無力，能自主勉強(qiáng)伸直，經(jīng)過X線采用Kellgren分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重合并癥，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外展均小于15°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于90°;排除嚴(yán)重心、肝、腎疾患、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腦血管疾患、糖尿病、嚴(yán)重感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重內(nèi)翻畸形、外翻畸形、體重指數(shù)偏高、凝血功能異常、局部皮膚壞死者;患者強(qiáng)烈要求雙膝置換，并簽署知情同意書.

1. 3手術(shù)方法兩組都在術(shù)前了解病史、發(fā)病原因、X線檢查，兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，使用氣囊止血.

1. 3. 1對(duì)照組手術(shù)方法取膝前髕內(nèi)側(cè)正中縱行切口，長(zhǎng)約15cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，股四頭肌切開長(zhǎng)度與皮膚相近，由髕骨旁內(nèi)側(cè)切口，切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有利于外側(cè)松解，切口向近端延伸，松解痙攣的外側(cè)延伸帶，切開部分股四頭肌，向遠(yuǎn)端延伸至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，髕骨和股骨外側(cè)髁形成大量骨贅，保護(hù)內(nèi)外側(cè)副韌帶，切除半月板和交叉韌帶，保留大部分髕下脂肪墊，去除骨贅，先截脛骨近端，手術(shù)視野完全暴露清晰后，清除脛骨骨贅以及平臺(tái)的定位截骨，定位以內(nèi)側(cè)平臺(tái)為基準(zhǔn)，對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面給予骨贅切除以恢復(fù)原有形態(tài).

1. 3. 2微創(chuàng)組手術(shù)方法取正中皮膚切口，股內(nèi)側(cè)肌入路，將關(guān)節(jié)囊切開，松解髕上囊滑膜，利于骨外移，將手術(shù)區(qū)域徹底暴露在視野中，對(duì)內(nèi)、外側(cè)韌帶實(shí)施保護(hù)措施，切除半月板和交叉韌帶，同時(shí)將骨贅切除，采用微創(chuàng)器械進(jìn)行截骨，首先是髕骨關(guān)節(jié)面，其次是股骨遠(yuǎn)端截骨，再次是脛骨平臺(tái)截骨，最后選擇股骨遠(yuǎn)端前后髁截骨，在操作過程中要充分避免關(guān)節(jié)脫位.

1. 3. 3兩組術(shù)中術(shù)后處理兩組均根據(jù)情況進(jìn)行假體安裝，脛骨假體可輕度外旋置入，根據(jù)磨損情況松解外側(cè)支持帶以改變髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，股骨假體輕度外旋置入，平衡軌跡，兩組術(shù)中均給予髕骨端去神經(jīng)化，徹底止血后放置引流管，采用間斷縫合固定髕骨位置，逐層縫合關(guān)節(jié)囊和皮下組織，必要情況下給予加壓，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確保閉合良好，沒有殘留血液滲出，利于包扎.兩組均于術(shù)后1周內(nèi)使用低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防栓塞，預(yù)防性術(shù)中、術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，48h后拔除引流管，上述患者均進(jìn)行為期半年的隨訪，記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛情況，并發(fā)癥的發(fā)生等.

1. 4觀察指標(biāo)觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，觀察切口愈合情況.

1. 5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS15. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示采用t檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

通過觀察比較，微創(chuàng)組術(shù)后引流量小于對(duì)照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05).兩組在手術(shù)時(shí)間方面，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05).見表1.兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、伸膝裝置撕裂、切口愈合欠佳、深靜脈血栓以及關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥.

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量對(duì)比

3　討論

骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的一種退行性病變，好發(fā)于老年人，多見于骨質(zhì)增生、半月板損傷、滑膜炎等，該類疾病并不是單純的炎癥，而是骨組織的退行性病變，尤其是關(guān)節(jié)軟骨的老化.我國(guó)正逐步邁入老齡化社會(huì)，發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，約有半數(shù)以上老年人患有此類疾病，從而引起我國(guó)骨科醫(yī)生的高度重視.近年來，伴隨關(guān)節(jié)假體的不斷更新、改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，人們對(duì)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛更加青睞于膝關(guān)節(jié)置換術(shù).采用假體關(guān)節(jié)替代病痛關(guān)節(jié)，可矯正關(guān)節(jié)畸形，該手術(shù)方式比較適合嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無效的患者，是骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)適應(yīng)證，能有效緩解疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于晚期骨性關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重者可伴有肢體活動(dòng)障礙，甚至畸形，該治療方式是唯一有效手段，備受推崇.在全膝關(guān)節(jié)置換中，控制疼痛是關(guān)鍵，微創(chuàng)手術(shù)則具有損傷組織面積小等優(yōu)點(diǎn)，伸膝裝置恢復(fù)滿意，裝置對(duì)局部損傷小，直腿抬高時(shí)間短.膝關(guān)節(jié)作為支撐人體的主要關(guān)節(jié)，發(fā)生疾患會(huì)嚴(yán)重影響日常生活，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較早就應(yīng)用于臨床，效果一直較為滿意，不僅給患者帶來了生活質(zhì)量的改善，而且其預(yù)后較好.但該手術(shù)暴露面積較大，創(chuàng)傷性大，術(shù)后出血偏多，引流量偏大，并且，術(shù)中要求患者輸注血液，避免失血過多，增加了輸血的危險(xiǎn)性，患者恢復(fù)較慢，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高住院花費(fèi);而微創(chuàng)技術(shù)的開展，為各大醫(yī)院的手術(shù)技術(shù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，因此被廣泛推廣.全膝關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因則是對(duì)線不良，術(shù)者不能清晰判斷解剖位置，因此，對(duì)術(shù)者提出了較高要求，要求術(shù)者有嫻熟的手術(shù)技巧，熟練掌握膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu).術(shù)后做好功能鍛煉至關(guān)重要，其直接影響日后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度[2]，也是預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞的主要預(yù)防措施.患者清醒后，應(yīng)給予足底泵按摩每日兩次，有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防血栓的發(fā)生.并根據(jù)病情選擇CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，必要時(shí)每日2次，患者引流管拔出后，一般調(diào)至40°，根據(jù)患者自身承受能力每日增加5°，在術(shù)后14日內(nèi)要求膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度至90°，保證膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不受限.研究顯示，微創(chuàng)組的術(shù)后引流量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組.兩組在手術(shù)時(shí)間方面，差異沒有不明顯.兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、伸膝裝置撕裂、切口愈合欠佳、深靜脈血栓以及關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.綜上所述，采用微創(chuàng)入路行全膝關(guān)節(jié)置換治療骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小、引流量少、關(guān)節(jié)活動(dòng)度高，比傳統(tǒng)入路更高效，效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用.

參考文獻(xiàn)

[1]梁榮偉．單髁置換在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J]．河北醫(yī)學(xué)，2014，15(01): 116－119．

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收稿日期:( 2014. 10. 18)

【文章編號(hào)】1007－8517(2015)02－0046－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號(hào)】R684. 3