微調(diào)瞄準(zhǔn)架校準(zhǔn)中心定位桿法在股骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入中的應(yīng)用

張道虎，帥敏，李東，汪鵬，魯沂老河口市第一醫(yī)院骨科，湖北老河口　441800

微調(diào)瞄準(zhǔn)架校準(zhǔn)中心定位桿法在股骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入中的應(yīng)用

張道虎，帥敏，李東，汪鵬，魯沂
老河口市第一醫(yī)院骨科，湖北老河口441800

[摘要]目的評價微調(diào)瞄準(zhǔn)架校準(zhǔn)中心定位桿法在股骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入中的臨床療效。方法整群收集該院自2011年6月—2013年6月收治的70例股骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定患者，隨機(jī)分為研究組和對照組，微調(diào)瞄準(zhǔn)架校準(zhǔn)中心定位桿法鎖定股骨遠(yuǎn)端鎖釘?shù)?5患者例作為研究組，傳統(tǒng)方法鎖定失敗后在X線透視下鎖定遠(yuǎn)端鎖釘?shù)?5例患者作為對照組，對比兩組的手術(shù)效果。結(jié)果研究組一次鎖定成功率94.29%、手術(shù)時間（55±10.27）min及術(shù)者術(shù)中X線計量（0.011±0.002）mR/hr;對照組一次鎖定成功率14.29%、手術(shù)時間（84±18.48）min及術(shù)者術(shù)中X線計量（1.119±0.028）mR/hr，研究組各方面均優(yōu)于對照組。結(jié)論調(diào)整瞄準(zhǔn)架校準(zhǔn)中心定位桿法植入交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘具有操作簡單、鎖定用時短、鎖定成功率高、對醫(yī)患損傷小等優(yōu)點，值得臨床推廣

[關(guān)鍵詞]交鎖髓內(nèi)釘；瞄準(zhǔn)架；鎖釘

股骨干骨折臨床非常常見，交鎖髓內(nèi)釘作為中心固定具有固定穩(wěn)定可靠、創(chuàng)傷小、斷釘率低等優(yōu)點，是治療股骨干骨折的首選，但遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i定是多數(shù)醫(yī)生共同的難題。為評價微調(diào)瞄準(zhǔn)架校準(zhǔn)中心定位桿法在股骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入中的臨床療效。整群選取該院自2011年6月—2013年6月收治的對35例股骨干骨折交鎖釘采用內(nèi)收定位瞄準(zhǔn)架校準(zhǔn)中心定位桿法鎖定遠(yuǎn)端鎖釘作為研究組，并收集同時段35例采取傳統(tǒng)方法鎖定失敗后在X線透視下鎖定遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)幕颊咦鳛閷φ战M，研究組在一次鎖定成功率、手術(shù)時間、術(shù)者術(shù)中X線計量均優(yōu)于對照組，取得了滿意治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究組35例患者，男19例，女16例，年齡21~58歲；股骨干上段骨折10例，中段18例，中下段7例；按AO分型：A型19例，B型10例，C型6例；對照組35例患者，男18例，女17例，年齡22~56歲，股骨干上段骨折12，中段19例，中下段4例；兩組髓內(nèi)釘?shù)拈L度360~400 mm,直徑9~12 mm，均為國產(chǎn)帶瞄準(zhǔn)支架的空心髓內(nèi)釘。兩組樣本的一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1．2方法

均采取側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)骨折情況在骨折斷端處（外側(cè)）切一5~7 cm切口，顯露骨折斷端并做清理，逆行擴(kuò)通近端髓腔，骨折復(fù)位再做近、遠(yuǎn)段同時擴(kuò)髓。

采用的髓內(nèi)釘為湖北武漢德骼拜爾植入物有限公司生產(chǎn)的股骨普通型交鎖髓內(nèi)釘或重建型股骨交鎖髓內(nèi)釘，瞄準(zhǔn)支架為該型交鎖髓內(nèi)釘專用。選用比擴(kuò)髓小一號的髓內(nèi)釘在體外與瞄準(zhǔn)支架安裝匹配后徒手推入髓腔。

研究組:在瞄準(zhǔn)架中心定位桿套筒內(nèi)插入一3.5號克氏針，目測中心定位桿孔與股骨干遠(yuǎn)端額狀面中心線偏差，也可經(jīng)定位孔將克氏針扎入股骨前側(cè)探查定位孔與股骨中心線的偏差，將瞄準(zhǔn)架適當(dāng)內(nèi)收使中心定位桿孔大致對準(zhǔn)股骨遠(yuǎn)端額狀面中心線，并用寬布帶將瞄準(zhǔn)架遠(yuǎn)端捆綁固定維持位置穩(wěn)定，在定位孔對應(yīng)位置切一1.5 cm縱行小口，將中心定位桿套筒推到股骨遠(yuǎn)端額狀面接觸，維持套筒穩(wěn)定，鉆孔，插入T型定位桿于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端壓釘平面將髓內(nèi)釘準(zhǔn)確壓定。插入探針到髓內(nèi)釘最遠(yuǎn)端，血管鉗夾住，做好標(biāo)記，回抽定位針，經(jīng)最遠(yuǎn)端側(cè)方鎖定螺釘套管用鉆頭鉆通雙側(cè)骨皮質(zhì)后不要抽出鉆頭，利用血管鉗做標(biāo)記的探針探查鉆頭是在交鎖釘鎖定孔后抽出鉆頭，利用T型桿先將遠(yuǎn)端鎖孔固定，鉆遠(yuǎn)端第2枚鎖定孔，同樣利用做定位標(biāo)記的探針探查準(zhǔn)確后鎖定第2枚鎖定螺釘，再鎖最遠(yuǎn)端鎖定螺釘。如果在鉆第一枚鎖定孔時失敗，則可以通過輕微旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘將中心定位桿重新壓桿成功后再鉆孔。對照組：手術(shù)時不做瞄準(zhǔn)架遠(yuǎn)端微調(diào)，按瞄準(zhǔn)架中心定位桿套筒內(nèi)定位直接在股骨5遠(yuǎn)端背側(cè)切一小切口，將中心定位桿套筒推到股骨遠(yuǎn)端額狀面，直接鉆孔，插入T型定位桿于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端壓釘平面將髓內(nèi)釘準(zhǔn)確壓定，依次鎖定鎖定遠(yuǎn)端兩枚鎖定，若失敗則在X線透視下徒手鎖定遠(yuǎn)端鎖定

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。

2　結(jié)果

研究組35例患者中33例遠(yuǎn)端2枚鎖定螺釘均一次鎖定成功，2例經(jīng)旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘，中心定位桿重新壓桿后鎖定成功，沒有一例借助C型臂X光機(jī)輔助鎖定的，亦沒有一例鎖定失敗的；對照組僅有5例一次鎖定成功，其余30例均借助C型臂X光機(jī)輔助鎖定，見表1、表2。

表1　兩組平均手術(shù)時間和平均放射量比較（±s）

表1　兩組平均手術(shù)時間和平均放射量比較（±s）

注：差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

研究組（n=35）對照組（n=35）tP組別55±10.27 84±18.4 8.11 <0.01 0.011±0.002 1.119±0.028 175.78 <0.01平均手術(shù)時間（min）　平均放射量（mR/hr）

表2　研究組和對照組鎖定成功率比較[n（%）]

3　討論

該組研究70例患者中研究組在鎖定有效率（94.29%）方面明顯優(yōu)于對照組（14.29%），而且在平均手術(shù)時間和平均放射量方面也有很大優(yōu)勢，可能該樣本數(shù)據(jù)不夠大可能對統(tǒng)計數(shù)據(jù)造成一定偏差，但對結(jié)果不會造成本質(zhì)影響。該方法的優(yōu)勢是非常明顯的，能夠顯著提高一次鎖定成功率，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中患者和術(shù)者X線曝光量，降低患者手術(shù)中風(fēng)險和術(shù)后感染率。

交鎖髓內(nèi)釘鎖定失敗的主要原因是髓內(nèi)釘形變導(dǎo)致壓桿失敗。股骨自身的解剖特點為輕度向前向外彎曲且是人體最長的骨骼，加上髓腔中段呈不規(guī)則三角形狹窄，并且骨質(zhì)堅硬[1]，而目前使用的國產(chǎn)髓內(nèi)釘只有向前的弧度，并沒有向外的弧度(包括瞄準(zhǔn)架在內(nèi))，此解剖特點使得即使經(jīng)過擴(kuò)髓，髓內(nèi)釘在插入髓腔中段時會受到擠壓變形，使得髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端內(nèi)收偏向中心定位桿孔的內(nèi)側(cè)（瞄準(zhǔn)架不會形變），造成瞄準(zhǔn)器壓桿失敗。有研究表明[2]在冠狀面上有30%的髓腔中軸線成角＞3°，最大可達(dá)5.7°。如果成角超過了髓腔的緩沖能力，髓腔壁將頂住髓內(nèi)釘使其發(fā)生形變,當(dāng)髓內(nèi)釘發(fā)生3°的成角時，在其遠(yuǎn)端20 cm處將形成＞1 cm的移位，在術(shù)中如髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端向內(nèi)或向外移位＞0．5 cm，將導(dǎo)致瞄準(zhǔn)器壓桿不能壓在髓內(nèi)釘上，使遠(yuǎn)端鎖釘置人困難。筆者認(rèn)為側(cè)臥位時股骨遠(yuǎn)端受重力影響下沉?xí)构晒侵卸蜗蛲獬山沁M(jìn)一步加大，髓腔最窄處對髓內(nèi)釘?shù)臄D壓變形會進(jìn)一步加劇，研究組35例患者髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端均移向瞄準(zhǔn)架中心定位桿孔的內(nèi)側(cè)（移位幅度在0.5~2 cm之間）可能與上述兩種效應(yīng)疊加有關(guān)。該研究正是針對髓內(nèi)釘形變做出的調(diào)整，而校準(zhǔn)后鉆孔時維持定位套管穩(wěn)定也是鎖定能否成功的關(guān)鍵，因為套管的擺動會造成鉆孔偏移或孔過大致使壓桿失敗。

雖然磁力導(dǎo)航系統(tǒng)下遠(yuǎn)端鎖釘鎖定[3-4]雖然傷害小，鎖定成功率高，但臨床普及率不高;直視下探查骨孔壓桿[5]雖然能提高鎖定成功率，但會對軟組織及骨骼造成較大損傷，定位桿孔鉆的過大，直視下放置定位桿也會出現(xiàn)左右滑動造成壓桿失敗，而且＜3 cm的情況很難看清鎖釘平面，過大的切口會對股四頭肌肌腱、髕上囊及深面的脂肪墊造成損傷,不利于膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)[6]。

綜上，雖然微調(diào)整瞄準(zhǔn)架校準(zhǔn)中心定位桿法植入交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘對術(shù)者經(jīng)驗要求較高，但此方法具有操作簡單、鎖定用時短、鎖定成功率高、對醫(yī)患損傷小等優(yōu)點，值得臨床推廣。同時該研究也為生產(chǎn)廠家改進(jìn)瞄準(zhǔn)架提供信息。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：871.

[2]李龍付,李關(guān)興,夏秀海,等.股骨髓腔的解剖學(xué)測量及與股骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)钠ヅ湫匝芯縖J].中華骨科雜志，2012，32(6): 565-569.

[3]呂德強(qiáng),馬德年,傅春明.磁力導(dǎo)航下交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(7):636-637.

[4]曹培鋒,洪勇平,孫勇業(yè),等.磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(7):4.

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[6]楊洪昌，陳仲，楊華剛，等.交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘定法對股骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005,21（8）：588-590.

Application of Fine Tuning Diopter Calibration Center Positioning Rod Method in the Insertion of the Distal Screws in Interlocking Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures

ZHANG Dao-hu, SHUAI Min, LI Dong, WANG Peng, LU Yi
Department of Orthopedics, the First Hospital of Laohekou City, Laohekou, Hubei Province, 441800 China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical efficacy of fine tuning diopter calibration center positioning rod method in the insertion of the distal screws in interlocking intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Methods Seventy cases with femoral shaft fractures treated by interlocking intramedullary nails fixation in our hospital from June 2011 to June 2013 were selected and divided into the study group and the control group with 35 cases in each. Patients in the study group were treated by distal intramedullary nails interlocking with fine tuning diopter calibration center positioning rod method, and those in the control group were treated by distal intramedullary nails interlocking under X-ray after they failed the interlocking with traditional method. And the surgical effect of the two groups was compared. Results Compared with the control group, the study group had higher one-time success rate of locking (94.29% vs 14.29%), shorter duration of procedure [(55±10.27)min vs (84±18.48)min], less intraoperative X-ray quantity[(0.011±0.002)mR/hr vs (1.119±0.028)mR/hr]. Conclusion Insertion of the distal screws in interlocking intramedullary nailing of femoral shaft fractures with fine tuning diopter calibration center positioning rod method has the advantages of simple operation, short time of locking with high success rate and little damage to the patients, so it is worthy of clinical promotion

[Key words]Intramedullary nails; Diopter; Lock pin

收稿日期：（2015-07-15）

[作者簡介]張道虎(1971.2-)，男，湖北襄陽人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0056-03

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[中圖分類號]R5