腦卒中病人上肢功能康復(fù)的研究進(jìn)展

倪俊杰，楊萬章，向　云

廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(廣東深圳 518000)，E-mail：554345305@qq.com

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腦卒中病人上肢功能康復(fù)的研究進(jìn)展

倪俊杰，楊萬章，向云

廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(廣東深圳 518000)，E-mail：554345305@qq.com

摘要：卒中后上肢運動功能障礙嚴(yán)重影響病人的日常生活能力和生存質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。本研究總結(jié)近年來國內(nèi)外治療偏癱上肢的最新康復(fù)技術(shù)與方法，為臨床制定卒中后上肢運動功能的系統(tǒng)康復(fù)治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦卒中；上肢功能；康復(fù)；日常生活能力；生存質(zhì)量；中風(fēng)

腦卒中對人民健康危害很大，WHO預(yù)計2005年—2015年我國為心腦血管病所支付經(jīng)費將居世界之首[1]。腦卒中已成為我國居民首位死亡原因，而在腦卒中幸存病人中，有25%喪失勞動能力，15%嚴(yán)重殘疾。殘疾的腦卒中病人伴有肢體肌張力增高或痙攣，并且上肢程度較下肢重，嚴(yán)重阻礙病人回歸家庭社會[2]。因上肢功能與日常生活關(guān)系較下肢更為密切，在康復(fù)治療過程中，偏癱上肢的功能改善反映康復(fù)治療效果。本研究就目前國內(nèi)外對腦卒中后上肢功能康復(fù)治療的方法作一綜述。

1音樂療法

音樂療法作為一種系統(tǒng)的治療方法，于20世紀(jì)中期在美國興起[3]。我國的音樂治療目前應(yīng)用于精神病的治療、音樂電療、心理治療、兒童腦癱及精神發(fā)育遲滯的矯治、圍術(shù)期疼痛緩解等領(lǐng)域取得一定成果[4]。音樂療法可分為被動性音樂療法、主動性音樂療法和綜合性音樂療法。目前音樂治療的研究方向主要集中在被動性音樂治療，對主動性音樂治療的研究相對較少[5]。在腦卒中康復(fù)方面的應(yīng)用主要集中于改善抑郁情緒、認(rèn)知功能障礙、失語癥等方面，在腦卒中后肢體運動功能康復(fù)方面的研究較少，針對上肢運動功能康復(fù)的研究更少，需要進(jìn)一步研究[6]。

Bradt等[7]研究發(fā)現(xiàn)有節(jié)律的聽覺刺激可改善卒中病人步行時上下肢協(xié)調(diào)能力。劉艷萍等[8]將90例腦卒中痙攣性偏癱病人隨機(jī)分成兩組，治療組與對照組均行常規(guī)藥物治療，治療組增加運動療法和音樂干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1個月后被動感受音樂干預(yù)結(jié)合運動療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓病人的運動功能，降低肌張力。李晁金子等[9]研究發(fā)現(xiàn)主動性音樂療法聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練有利于改善腦卒中后患手精細(xì)運動的速度、協(xié)調(diào)性。Schneider等[10]將64例中度運動功能障礙且無音樂基礎(chǔ)病人隨機(jī)分為兩組，音樂訓(xùn)練從單音節(jié)開始，依次增加至多音節(jié)及完整的曲子，每次30 min，持續(xù)3周，結(jié)果顯示接受音樂訓(xùn)練的病人肢體運動功能及日?；顒幽芰^對照組均有顯著改善。目前臨床上仍需要大樣本量來觀察音樂療法對卒中后偏癱上肢運動功能的損傷恢復(fù)程度以及臨床中的治療作用效果。對于樂器的選擇，康復(fù)的評定方法，步驟的實施等方面仍需要進(jìn)一步的研究。

2虛擬現(xiàn)實技術(shù)(VR)

虛擬現(xiàn)實技術(shù)是由計算機(jī)與多種傳感器合成不同的虛擬場景，使沉浸其中的用戶產(chǎn)生視、聽、觸等感覺，并在三維視覺空間中獲得人機(jī)交互體驗，力求給用戶造成與現(xiàn)實世界真實環(huán)境一樣的印象[11]。相比較傳統(tǒng)康復(fù)療法，VR有4點優(yōu)勢： ①VR設(shè)定的虛擬環(huán)境能幫助病人提高解決問題和執(zhí)行任務(wù)的能力[12]；②VR為病人提供特定任務(wù)的重復(fù)訓(xùn)練[13]；③VR設(shè)定安全可靠的治療環(huán)境[14]；④VR可塑造模擬用戶需求的真實情景活動。目前虛擬現(xiàn)實技術(shù)與腦機(jī)接口、機(jī)器人、遠(yuǎn)程康復(fù)等已經(jīng)成為神經(jīng)康復(fù)新的治療手段[15]。

Subramanian等[16]將32例腦卒中病人隨機(jī)分為試驗組和對照組，分別接受普通物理環(huán)境治療與3D虛擬環(huán)境治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組的病人在肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸活動較對照組明顯改善。梁明等[17]研發(fā)的虛擬廚房上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，該系統(tǒng)模擬廚房真實場景，將患肢與外骨骼臂相結(jié)合，通過外骨骼臂輔助上肢主動完成肩、肘關(guān)節(jié)的運動。3周后，試驗組較對照組顯示出更高的上肢功能改善。余茜等[18]對腦卒中病人進(jìn)行VR訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中后病人上肢運動功能和日常生活活動能力有較好的改善。Kwon等[19]在研究虛擬現(xiàn)實配合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對急性腦卒中病人偏癱上肢運動功能及日常生活能力的影響發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組Fugl-Meyer評分明顯提高，兩組Barthel指數(shù)(BI)均有明顯提高，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Turolla等[20]的大樣本量研究，病人在計算機(jī)虛擬環(huán)境下進(jìn)行杯子套圈、把杯子放到指定位置等游戲，結(jié)果表明，虛擬現(xiàn)實配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組的功能獨立量表評分及Fugler-Meyer評分較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組顯著提高。國外許多研究表明，虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以改善腦卒中病人上肢運動功能[16，21-22]。雖然越來越多的臨床研究顯示，VR康復(fù)技術(shù)在運動障礙及認(rèn)知功能康復(fù)方面有明顯優(yōu)勢，但是國內(nèi)專門為病人設(shè)計虛擬現(xiàn)實治療方案進(jìn)行治療的康復(fù)機(jī)構(gòu)較少。

3運動想象療法

運動想象療法是一個認(rèn)知處理過程，想象者反復(fù)想象某種運動動作或運動場景，但實際并沒有肢體的活動，從而提高肢體運動功能的方法[23]。運動想象分為視覺運動想象和動覺運動想象。在視覺想象過程中，被試者想象看到自己正在做某項要求完成的動作；在動覺運動想象過程中，被試者想象感覺到自己實際完成某項動作。運動想象療法被認(rèn)為可促使受損運動傳導(dǎo)通路修復(fù)或重建，使中樞神經(jīng)損傷后部分休眠狀態(tài)的突觸蘇醒過來并起到代償作用，從而利于腦卒中后肢體功能障礙者的肢體功能康復(fù)[24]。

國內(nèi)外對于運動想象療法促進(jìn)卒中后病人上肢功能康復(fù)研究較多。符俏等[25]觀察39例40歲～80歲腦卒中偏癱病人，隨機(jī)分為治療組20例和對照組19例，對照組僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用運動想象療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8周后兩組的Fugl-Meyer評定量表(FMA)和改良Bartherl指數(shù)(MBI)評分均有明顯改善，且治療組的FMA和MBI值較對照組增加更顯著。李道明[26]將運動想象療法應(yīng)用于腦卒中病人上肢功能的康復(fù)干預(yù)中，試驗結(jié)果表明運動想象療法能夠提高腦卒中偏癱病人上肢功能的恢復(fù)。霍琦[27]將50例腦卒中偏癱病人隨機(jī)分成治療組對照組各25例，兩組均執(zhí)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加運動想象療法的實施；6周后發(fā)現(xiàn)，兩組病人FMA、BI評分均較治療前明顯改善，治療組FMA、BI評分的改善幅度均優(yōu)于對照組。Page等[28]觀察32例病程超過1年的腦卒中病人，隨機(jī)分為試驗組和對照組，試驗組進(jìn)行軀體康復(fù)訓(xùn)練和運動想象訓(xùn)練，對照組僅進(jìn)行軀體康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組病人的上肢運動功能較對照組有明顯改善。在Riccio等[29]的隨機(jī)對照實驗中，研究對象接受3周的康復(fù)訓(xùn)練，其中干預(yù)組接受運動想象療法，對照組則接受常規(guī)運動康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運動想象訓(xùn)練可以提高病人的肌力并能促進(jìn)患手的功能改善。

雖然目前研究表明運動想象療法可改善腦卒中偏癱病人的運動功能，但各種研究的治療方案尚未統(tǒng)一，仍需要更多的高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究加以驗證并形成一套合理、規(guī)范化的治療方案。

4上肢康復(fù)機(jī)器人

上肢康復(fù)機(jī)器人是近年來應(yīng)用于偏癱病人上肢功能康復(fù)訓(xùn)練的新器材，在常規(guī)藥物及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，同時進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，可以促進(jìn)偏癱上肢功能的恢復(fù)[30]。Sale等[31]對24例腦卒中病人進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人偏癱上肢的運動功能和日常生活能力均得以提高，而且康復(fù)療效可持續(xù)6個月以上。Maseiro等[32]研究證實上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練能提高急性期腦卒中病人偏癱上肢的運動能力。Antonio等[33]對恢復(fù)期腦卒中病人進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，也得出相同結(jié)論。陸敏等[34]觀察46例腦卒中偏癱病人，隨機(jī)分為對照組和觀察組各23例，兩組均接受基礎(chǔ)藥物和常規(guī)康復(fù)治療，觀察組增加上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練；結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療4周后，兩組上肢Brunnstrom分期均較治療前顯著改善，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組FMA-UE和MBI評分較治療前明顯提高，且觀察組提高更顯著。 梁天佳等[35]應(yīng)用上肢機(jī)器人對56例偏癱病人進(jìn)行上肢康復(fù)療效觀察，研究顯示，兩組Fugl-Meyer及改良Barthel指數(shù)均較治療前有改善，但治療組明顯優(yōu)于對照組。

隨著機(jī)器人技術(shù)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)機(jī)器人逐漸成為一種安全、經(jīng)濟(jì)、簡便的康復(fù)治療手段，對偏癱病人肢體功能的恢復(fù)具有重要意義，在提高偏癱病人上肢功能的康復(fù)訓(xùn)練中具有較好的推廣價值。但機(jī)器人用于康復(fù)目前在國內(nèi)還剛剛起步，僅是探索性研究，缺少大樣本的臨床應(yīng)用研究。

5經(jīng)顱磁刺激(TMS)

TMS是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、再通過感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的動作電位、從而影響神經(jīng)電生理活動的磁刺激技術(shù)[36]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是在TMS的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的電生理技術(shù)，是頻率為1 Hz～50 Hz，持續(xù)時間1 min～30 min的重復(fù)刺激，目前在神經(jīng)及精神疾病領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，特別是腦卒中的康復(fù)治療方面發(fā)展迅速[37]。

Kakuda 等[38]進(jìn)行了一項多中心研究，研究共納入來自日本5 個機(jī)構(gòu)的 204 例卒中后偏癱上肢的病人，給予15 d的經(jīng)顱磁刺激康復(fù)治療，結(jié)果顯示TMS能安全、有效地促進(jìn)卒中后偏癱上肢病人的神經(jīng)功能康復(fù)，且治療效果不受發(fā)病時間和年齡的影響。Chang等[39]報道在患側(cè)半球運動皮質(zhì)區(qū)給予10 d的rTMS可以改善腦梗死亞急性期病人上肢的運動功能，上肢的Fugl-Meyer評分、握力、運動力指數(shù)與假刺激組相比均顯著提高。國內(nèi)也有類似的研究，傅海揚等[40]將 30 例腦梗死的病人隨機(jī)分為組，治療組在常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予rTMS，經(jīng)過20次治療發(fā)現(xiàn)，治療組在Fugl-Meyer、NIHSS及 FIM評分比較上均較對照組有顯著的改善。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)目前作為一種新型、無創(chuàng)、有效的康復(fù)治療手段，對卒中后的肢體功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用，但在不同參數(shù)選擇上所對應(yīng)不同治療效果還需更多大樣本研究，今后應(yīng)更多地與功能性磁共振(fMRI)、正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像(PET)、單元子發(fā)射計算斷層成像術(shù)(SPECT)等功能神經(jīng)影像技術(shù)結(jié)合，以提供更加充分的客觀依據(jù)。

6針灸

針灸治療腦卒中偏癱具有獨特的療效，大量的研究表明，針灸具有促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，且對于腦損傷后功能重建有著積極作用[41]。劉海英等[42]以恢刺法治療60例缺血性中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱病人，結(jié)果表明，治療后上肢痙攣指數(shù)與日常生活能力較治療前明顯改善。李洪新等[43]使用醒腦開竅針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱60例，結(jié)果顯示其有效率、Fugl-Meyer積分、Barthel指數(shù)均明顯提高。劉國強(qiáng)等[44]采用痙攣肌排刺配合溫針灸治療腦卒中后上肢肌張力增高 49 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后運動評估表(MAS)評分較治療前明顯下降。馮緒剛等[45]將200例腦卒中后偏癱病人隨機(jī)分為兩組，治療組用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療，對照組單用康復(fù)訓(xùn)練治療，結(jié)果表明，病人上肢肌張力的改善明顯優(yōu)于對照組。

雖然針灸在治療卒中后偏癱方面顯示出療效好，治法多樣，操作方便，無副反應(yīng)等優(yōu)勢，但仍存在許多不足之處，如缺乏規(guī)范、量化的選穴和針刺方法的研究，沒有建立系統(tǒng)、科學(xué)的療效評價體系等。因此，針灸治療需與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，建立統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)和評定標(biāo)準(zhǔn)以及與肌電圖、腦電圖等現(xiàn)代電生理學(xué)相結(jié)合，以揭示針灸治療卒中后偏癱的機(jī)制。

7小結(jié)

目前來看，腦卒中后的康復(fù)治療不僅要早期介入，更要采取多種康復(fù)治療措施，制定科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，這樣才能取得良好的治療效果。隨著我國逐漸邁入老齡化時代，腦卒中病人繼續(xù)呈增長的趨勢，因此對腦卒中康復(fù)治療技術(shù)的引進(jìn)與研發(fā)將對康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、病人生活質(zhì)量的提高和社會負(fù)擔(dān)的減輕起到至關(guān)重要的作用。

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號：R743R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．019

文章編號：1672-1349(2016)08-0859-04

(收稿日期：2015-09-23)