重建鋼板加橈骨遠(yuǎn)端T鋼板治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱粉碎性骨折40例

陳成然 許祥明 鄭功勝 何定鋒 姚恩鋒 謝志遠(yuǎn) 黃堅(jiān)強(qiáng)

重建鋼板加橈骨遠(yuǎn)端T鋼板治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱粉碎性骨折40例

陳成然 許祥明 鄭功勝 何定鋒 姚恩鋒 謝志遠(yuǎn) 黃堅(jiān)強(qiáng)

脛骨平臺(tái)骨折；后內(nèi)側(cè)柱；粉碎性骨折；重建鋼板；橈骨T鋼板

脛骨平臺(tái)骨折是臨床骨科較常見骨折之一，對(duì)骨折復(fù)位要求較高，處理不當(dāng)會(huì)留下后遺癥[1-2]，因此，脛骨平臺(tái)骨折絕大多數(shù)患者采用手術(shù)治療，盡量恢復(fù)達(dá)到解剖復(fù)位。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折復(fù)位固定要求更高，由于行走時(shí)內(nèi)側(cè)平臺(tái)較外側(cè)平臺(tái)受力更大，當(dāng)平臺(tái)表面發(fā)生塌陷時(shí)導(dǎo)致單位面積上壓力增大，此壓力超過關(guān)節(jié)軟骨再生能力，即產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。我院2010年1月—2015年12月采用重建鋼板+橈骨遠(yuǎn)端T鋼板配合中藥治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱粉碎性骨折40例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組40例，男28例，女12例，年齡17～65歲，平均（36.5±5.5）歲。所有病例均為單純閉合性骨折，無膝關(guān)節(jié)脫位。按損傷原因分類：墜落傷16例，交通事故15例，摔傷7例，運(yùn)動(dòng)損傷2例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備入院后患者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)攝X線片檢查、CT平掃+三維重建，血常規(guī)、凝血功能、心電圖等術(shù)前檢查，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，無明顯手術(shù)禁忌證早期手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法手術(shù)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，常規(guī)患肢上止血帶，手術(shù)采用膝內(nèi)側(cè)縱向切口，分別向后內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)剝離，保護(hù)“鵝足”不做切斷，顯露至髕韌帶內(nèi)緣水平，充分暴露骨折端及關(guān)節(jié)面，清理骨折端和關(guān)節(jié)腔血腫；復(fù)位骨折塊，予克氏針臨時(shí)固定骨折塊，C臂X線透視觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，用重建鋼板適當(dāng)塑形后放置脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)嵴靠后，固定后柱骨塊，對(duì)后柱提供支撐固定，再用橈骨T鋼板適當(dāng)塑形放置內(nèi)側(cè)，固定內(nèi)側(cè)柱骨塊，兩塊鋼板從兩個(gè)不同平面固定骨折塊，形成穩(wěn)定立體固定結(jié)構(gòu)，拔除臨時(shí)固定克氏針，逐層關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后處理術(shù)后抬高患者患肢，促使肢體腫脹消退，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48h預(yù)防感染；麻醉消退后，患肢行等長(zhǎng)肌肉收縮，并指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸鍛煉，逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后8周后扶拐非負(fù)重下地功能鍛煉，術(shù)后12周開始逐步開放部分負(fù)重行走。

2.4 中藥治療根據(jù)中醫(yī)損傷三期辨證治法：術(shù)后第1～2周切口局部腫脹、疼痛，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣滯凝滯，經(jīng)脈受阻，予活血化瘀、消腫止痛，采用桃紅四物湯加減：當(dāng)歸、白芍、生地黃各12g，桃仁、川芎各9g，紅花6g；術(shù)后第3～4周腫脹逐漸消退，疼痛明顯減輕，但瘀未盡去，骨尚未連接，予舒筋活血，采用舒筋活血湯加減：當(dāng)歸、續(xù)斷各12g，防風(fēng)、獨(dú)活、杜仲、牛膝、五加皮各9g，羌活、荊芥、紅花、枳殼各6g，青皮5g。術(shù)后第5～8周，予壯筋骨、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎為主，采用壯骨養(yǎng)血湯加減：繼斷、生地黃各12g，當(dāng)歸、白芍、牛膝、牡丹皮各9g，川芎、杜仲各6g，紅花5g。術(shù)后第16天開始使用熏洗煎劑：荊芥、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、透骨草、伸筋草各30g，防風(fēng)、川椒、海桐皮、木瓜各15g，1天1劑，外洗，連續(xù)使用4周[4]。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、疼痛，行走能力及恢復(fù)工作情況等方面評(píng)價(jià)術(shù)后1年患者膝關(guān)節(jié)情況，按Rasmussen評(píng)分[5]，總分30分，優(yōu)：27～30分；良：20～26分；可：10～19分；差＜9分。

3.2 結(jié)果40例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均（15.5±3.5）個(gè)月；骨折均獲得愈合，無皮膚壞死感染發(fā)生，所有骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，無患者發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。按Rasmussen評(píng)分法，優(yōu)27例，良8例，可4例，差1例，優(yōu)良率87.5%。

4 討論

在脛骨平臺(tái)骨折中，后內(nèi)側(cè)柱粉碎性骨折多為高能量損傷，由于內(nèi)翻軸向暴力較大，骨折端碎成多塊，對(duì)骨折復(fù)位固定要求高，手術(shù)要求達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后可不做外固定行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。以往常規(guī)使用內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板固定并不能穩(wěn)定固定后內(nèi)側(cè)柱骨折，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨內(nèi)髁形成后側(cè)半脫位，將明顯影響膝關(guān)節(jié)功能[6]。本組采用雙鋼板固定，從兩個(gè)不同平面固定骨折塊，形成符合生物力學(xué)立體固定結(jié)構(gòu)，固定簡(jiǎn)單牢靠、操作方便，術(shù)后不做外固定，可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，有效避免長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。

研究[7]表明，早期關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，能增加損傷關(guān)節(jié)營養(yǎng)劑代謝活動(dòng)，利于關(guān)節(jié)面骨折修復(fù)，消除粘連，防止關(guān)節(jié)攣縮，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)后早期功能鍛煉，且有利于防止深部血管栓塞；術(shù)后12周內(nèi)禁止患者患肢負(fù)重，避免患者骨折達(dá)愈合前關(guān)節(jié)面二期塌陷，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，無明顯禁忌癥患者建議行早期手術(shù)，早期手術(shù)骨折時(shí)間較短，骨折塊特有形狀未磨掉，血腫未機(jī)化，患者創(chuàng)傷解剖結(jié)構(gòu)清楚，給手術(shù)醫(yī)生復(fù)位骨折塊提供方便，利于骨折達(dá)到解剖復(fù)位。本組患者自受傷至手術(shù)時(shí)間在3～24h內(nèi)完成，平均7.5h。本組患者均配合中藥治療。早期采用桃紅四物湯加減，具有活血、化瘀、止痛作用，促使局部腫脹消退，減輕術(shù)后疼痛；中期術(shù)后第3～4周，采用舒筋活血湯加減，有活絡(luò)祛瘀、接骨續(xù)筋作用，促使骨愈合，防止組織粘連；后期術(shù)后第5周開始使用壯骨養(yǎng)血湯加減，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、壯骨生骨作用，促使骨折愈合，防止廢用性骨質(zhì)疏松。熏洗煎劑外用具有舒筋通絡(luò)，促使腫脹消退，防止組織粘連，利于肢體功能恢復(fù)。

對(duì)于內(nèi)固定材料選擇，目前脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折內(nèi)固定材料選擇有限，內(nèi)側(cè)解剖鋼板存在局限性，鋼板上能固定骨塊螺釘有限，不能對(duì)后內(nèi)側(cè)柱粉碎性骨折提供穩(wěn)定結(jié)構(gòu)無法滿足臨床要求，鋼板占位大，往往會(huì)引起皮膚張力過大，術(shù)后易引起皮膚壞死感染；再者鋼板大，手術(shù)操作不方便，手術(shù)時(shí)往往要切斷“鵝足”，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，影響到膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，且價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣使用。采用重建鋼板+橈骨T鋼板，鋼板較小，操作方便，固定牢靠，提供立體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，選材方便，且材料價(jià)格廉價(jià)，能大大降低患者負(fù)擔(dān)，尤其值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］李衛(wèi)哲，賈健.脛骨平臺(tái)骨折治療的進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（21）：3303-3305.

［2］陳智平，林俊平，林深鎮(zhèn).脛骨平臺(tái)骨折57例手術(shù)治療及療效探討［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（23）：111-112.

［3］Rockwood CA，Green D，BucholzRW.Fractures in adults［M］.4rd ed.Philadelphia：Lippincott，1996：1919-1954.

［4］陳成然，許祥明，鄭功勝，等.交鎖髓內(nèi)釘固定加自體骨植骨配合中藥治療脛腓骨骨折52例［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，20（19）：39-40.

［5］方躍，池雷霆，王光林，等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路的探討［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20（7）：596-600.

［6］魏蕘森，張立巖，劉斌，等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折［J］.臨床骨科雜志，2011，14（2）：143-144.

［7］張殿英，姜保國，吳良浩，等.雙側(cè)鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（3）：185-187.

（收稿：2016-04-13修回：2016-07-23）

浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院骨傷科（玉環(huán)317600）

陳成然，E-mail：ccr168120@163.com