術(shù)中自體血回輸在產(chǎn)科中的應(yīng)用

李劍 陳翔 吳艷琴

●綜 述

術(shù)中自體血回輸在產(chǎn)科中的應(yīng)用

李劍 陳翔 吳艷琴

術(shù)中自體血回輸（intra-operative cell salvage，ICS）是一項利用血液回輸裝置，對手術(shù)的出血進行回收抗凝、過濾、洗滌、濃縮等處理，再回輸至患者體內(nèi)的操作。近20年來，隨著麻醉和外科技術(shù)的提高，許多高難度、高風險手術(shù)，特別是出血量大的手術(shù)大量開展，加之特殊血型供血稀缺，血源緊張，庫存血供不應(yīng)求，以及輸異體血所帶來的傳染性疾病等風險，ICS在外科大出血手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。產(chǎn)科出血是引起全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。近年來，各國對ICS在產(chǎn)科大出血救治中的安全性進行了大量有益探索，國內(nèi)外臨床研究均證實ICS可安全用于產(chǎn)科大出血患者救治，現(xiàn)將相關(guān)進展綜述如下。

1 產(chǎn)科ICS存在的風險

目前對于產(chǎn)科ICS的顧慮主要包括3方面：羊水栓塞、白細胞污染以及胎兒紅細胞污染。早期認為母體血液中出現(xiàn)胎兒起源細胞是羊水栓塞出現(xiàn)的標志，但研究發(fā)現(xiàn)在正常分娩時母體血液循環(huán)系統(tǒng)中也可出現(xiàn)胎兒細胞和羊水物質(zhì)[1]。目前認為羊水栓塞是由組織因子（tissue factor，TF）等物質(zhì)進入體內(nèi)觸發(fā)的爆發(fā)性過敏反應(yīng)，而非單純機械性栓塞，所以羊水栓塞更應(yīng)當稱為妊娠期過敏反應(yīng)綜合征[2]。且TF為可溶性物質(zhì)，自體血液回收機能夠有效清除，回收血中基本不含TF。在加入雙管吸引后，羊水內(nèi)其他物質(zhì)如甲胎蛋白、激素等均基本清除[3]。

白細胞濾器（leukocyte depletion filters，LDF）可以去除類似于白細胞大小的成分以及難以清除的羊水內(nèi)有形物質(zhì)。LDF濾除白細胞原理包括電荷吸附與過濾。早期LDF為單盤技術(shù)，自2008年開始，雙吸盤技術(shù)得到應(yīng)用，McDonnell等[4]使用新一代LDF應(yīng)用于產(chǎn)科自體血回收后發(fā)現(xiàn)，回收洗滌后血液中胎兒鱗狀細胞數(shù)量和板層體濃度顯著降低，K+水平也顯著降低。但同年報道2例患者在使用新型LDF出現(xiàn)急性嚴重低血壓，停止輸入自體血后血流動力學恢復(fù)正常[5-6]，原因可能與LDF使回收血中白細胞破裂釋放出大量細胞因子與緩激肽有關(guān)，也有認為LDF陰性接觸面與Ⅻ因子、血小板接觸后產(chǎn)生緩激肽，使血管擴張，引起血壓下降。但Choi等[7]檢測使用LDF后回輸血中各細胞因子濃度發(fā)現(xiàn)，除IL-6上升外，其他IL-1、TNF-α、緩激肽并未見上升。

免疫的問題在于母嬰Rh血型不合是否會引起下一胎的新生兒溶血病。在自體血回輸以后，進行Kleihauer-Betke實驗法來檢測新生兒體內(nèi)的胎兒紅細胞濃度，從而確定抗D球蛋白的使用量，通過使用抗D球蛋白進行阻斷。因此，目前技術(shù)均支持自體血可安全用于產(chǎn)科當中。目前已證實即使正常妊娠的母體血液中也存在有胎兒紅細胞，即經(jīng)胎盤輸血（trans-placental haemorrhage，TPH），且經(jīng)陰道分娩時胎兒血紅蛋白（hemoglobin，Hb）也可以在母體內(nèi)發(fā)現(xiàn)[8]。因此，自體血中含有的胎兒紅細胞對母體的影響不具有臨床意義。

2 自體血回輸在產(chǎn)科中的應(yīng)用

2.1 自體血回輸是否減少異體血輸入 自體血在產(chǎn)科中應(yīng)用的研究已近20年。1998年，利物浦市3所醫(yī)院共139例剖宮產(chǎn)實施ICS，平均回輸血量為250～543ml/例[9]。意大利一項前瞻性研究中，共觀察34例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦使用ICS，其中Hb水平從術(shù)前107g/L降至術(shù)后102g/L；而對照組34例使用異體輸血，Hb水平從術(shù)前117g/L降至術(shù)后86g/L；ICS組的平均住院日為5.3d，明顯少于異體輸血組的7.3d[10]。

ICS主要作用為避免或減少異體血的使用。謝菲爾德皇家醫(yī)院半年內(nèi)共有46例產(chǎn)婦進行自體血回收，根據(jù)出血量和術(shù)前Hb水平，最終有19例產(chǎn)婦進行了回輸，其中74%（14/19）完全避免了異體輸注紅細胞（RBC）；只有術(shù)前Hb極低的女性（約26%）同時輸注了異體血和自體血[11]。而McDonnell等[4]在其研究中觀察到約33.3%（7/21）患者完全避免了異體血的輸注，而且輸注異體RBC中79%產(chǎn)婦術(shù)前Hb＜120g/L。因此，術(shù)中失血和術(shù)前Hb水平很大程度上決定是否需要輸注異體血。Fong等[12]通過一項大型的回顧性研究確定ICS是否可減少異體輸血。理論上，在自體血回輸?shù)幕颊咧?，最好的、最平均的和最糟糕的血液回收方案中，分別有25.1%、21.2%和14.5%患者完全回避了異體血的輸注。目前尚無隨機對照研究觀察剖宮產(chǎn)術(shù)使用ICS對減少異體輸血的作用，因為即使觀察ICS對減少1/3異體血輸入的話，也需要納入4 500例患者，這需要多中心協(xié)作才能完成[13]。

在日本，Morikawa等[14]收集全日本13個婦產(chǎn)科中心自2007至2013年使用自體血回輸產(chǎn)婦50例中，出血量與自體血回輸量顯著相關(guān)（輸血量+740= 0.908×估計出血量），ICS可顯著減少異體輸血。國內(nèi)周春波等[15]在2例Rh（D）陰性血型患者行剖宮產(chǎn)時使用自體血回輸?shù)挠^察中發(fā)現(xiàn)，2例患者均無輸注異體血。該課題組在術(shù)前使用自體血漿分離技術(shù)聯(lián)合術(shù)中自體血回輸可有效的降低術(shù)中及術(shù)后異體紅細胞與血漿輸入[16]。

應(yīng)當引起重視的是，產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)常十分緊急。文獻報道產(chǎn)科手術(shù)急診剖宮產(chǎn)自體血回輸率明顯高于擇期手術(shù)。如上述謝菲爾德皇家醫(yī)院中進行ICS的19例產(chǎn)婦中，9例為急診手術(shù)，10例為擇期手術(shù)，平均回輸血量為390（200～800）ml[11]。Sullivan等[17]觀察36例產(chǎn)婦使用ICS，其中5例為急診手術(shù)，平均出血量為1 274ml，平均回輸血量287ml，較其他31例擇期手術(shù)出血量與自體回輸血量均有統(tǒng)計學意義。

2.2 ICS的經(jīng)濟學 產(chǎn)婦失血量很難精確估計，因此常被低估，且子宮血量豐富易導(dǎo)致突然大量出血。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議，如果預(yù)計失血量超過1 000ml，就應(yīng)該使用自體血回輸。根據(jù)臨床經(jīng)驗，出血量達1 000ml以上時，產(chǎn)婦已經(jīng)出現(xiàn)生命體征改變。盡管ICS機器與耗材較昂貴，但它的優(yōu)勢會隨回收血的增加而增加。Brearton等[18]觀察2011年前半年共211例產(chǎn)婦使用ICS，其中有42例患者回輸了自體血，總回輸血量為15 287ml，以每250ml回輸血相當于1U異體血，總計相當于61U異體紅細胞。加上開取回收裝置而未進行血液洗滌回輸患者，所有患者因自體血回輸產(chǎn)生費用為9 245英鎊，其費用僅略多于購買異體紅細胞費用，但考慮到全球普遍存在的血源緊張及可能引起的不良反應(yīng)，仍具有十分重要意義。

2.3 各國自體血用于產(chǎn)科手術(shù)相關(guān)指南 在美國，ICS主要用于預(yù)期大出血的婦女。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologist，ASA）產(chǎn)科麻醉指南中建議，在頑固性大出血且?guī)煅蛔慊蚧颊呔芙^異體輸血的情況下，可考慮采用自體血回輸[19]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）認為必要時可在剖宮產(chǎn)、前置胎盤或胎盤植入患者中使用回收式自體輸血，最好能與LDF合用[20]。目前我國尚未出臺相關(guān)全國性指南或?qū)＜夜沧R，僅在部分醫(yī)院大出血產(chǎn)婦緊急搶救時應(yīng)急性實施。北京協(xié)和醫(yī)院用血指南指出：血液中含有羊水并不是回收式自體輸血的絕對禁忌，但需經(jīng)過LDF過濾后輸入患者體內(nèi)。

3 自體血回輸應(yīng)用于臨床產(chǎn)科中實踐

產(chǎn)科ICS適應(yīng)證包括產(chǎn)科因素與其他因素兩部分，產(chǎn)科因素即產(chǎn)婦出現(xiàn)前置胎盤，胎盤早剝，多胎妊娠，反復(fù)剖宮產(chǎn)史；其他因素包括嚴重貧血，稀有血型，拒絕輸注異體血等。禁忌證包括操作不熟練者、產(chǎn)婦拒絕等。對于術(shù)中出血高風險產(chǎn)婦可將血液回輸機設(shè)置成“待機”模式?！按龣C”模式只是收集系統(tǒng)，包括血液回收罐、吸引管和抗凝0.9%氯化鈉溶液。如術(shù)中出現(xiàn)大量失血，血液回收機可立即對回收血液進行處理，加上經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員操作，僅需幾分鐘時間。在操作過程中應(yīng)注意以下要點：（1）使用雙管吸引；（2）應(yīng)充分抗凝，可將肝素濃度調(diào)節(jié)至其他手術(shù)自體血回輸?shù)?～3倍；（3）充分洗滌，洗滌液應(yīng)為離心杯容積的7～10倍；（4）使用LDF，且在全部過程中禁止加壓。此外，在自體血回輸全部過程中，如出現(xiàn)任何細節(jié)失誤，均絕對禁止將自體血回輸至患者體內(nèi)。

因此，通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻分析，明確了ICS的臨床評價安全可靠性，結(jié)合當前國內(nèi)實際開展臨床研究評價，預(yù)言ICS將成為今后國內(nèi)產(chǎn)科中重要的血液保護措施之一。

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2015-07-07）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生研究計劃資助項目（2016KYB277）

325000 溫州市人民醫(yī)院麻醉科

吳艷琴，E-mail：313591073@qq.com