高頻機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征患兒的護(hù)理體會(huì)

趙璠，賀琳晰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，沈陽(yáng) 110004）

·短篇論著·

高頻機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征患兒的護(hù)理體會(huì)

Nursing Experiencein the High Frequency Ventilation Treatmentof Children with Acute Respiratory Distress Syndrome

趙璠，賀琳晰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，沈陽(yáng) 110004）

回顧性分析9例小兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患兒高頻振蕩機(jī)械通氣的護(hù)理措施。結(jié)果7例患兒順利撤機(jī)，救治成功，另2例死亡。認(rèn)為護(hù)理過(guò)程中應(yīng)熟練掌握機(jī)械通氣的操作規(guī)程，隨時(shí)監(jiān)測(cè)病情，合理有效管理氣道，合理使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素，這些措施都是ARDS患兒搶救成功的關(guān)鍵。

急性呼吸窘迫綜合征；高頻振蕩；機(jī)械通氣；護(hù)理

機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）是用于搶救危重患者不可缺少的一種治療手段。高頻機(jī)械通氣（high frequency ventilation，HFV）是20世紀(jì)六七十年代得到實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證的通氣技術(shù)，主要包括高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻射流阻斷通氣和高頻振蕩通氣。高頻振蕩通氣是目前所有高頻通氣中頻率最高的，為15～17 Hz，因在重癥急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）治療具有一定優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)頗受關(guān)注［1］。本研究回顧性分析9例ARDS患兒高頻振蕩機(jī)械通氣的護(hù)理措施，探討小兒ARDS患者高頻振蕩機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理方法及效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）2013年12月至2014年4月收治應(yīng)用高頻震蕩機(jī)械通氣患兒9例，其中男7例，女2例，年齡5個(gè)月～6歲，平均年齡24個(gè)月?；純壕?012年修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林標(biāo)準(zhǔn)）［2］。原發(fā)病主要為麻疹合并重癥肺炎及血液病繼發(fā)肺部感染，均合并ARDS。其中合并氣胸4例，合并皮下氣腫2例。HFV期間發(fā)生氣胸1例。7例患兒順利撤機(jī)，改為常頻機(jī)械通氣，后病情好轉(zhuǎn)順利出院；2例患兒死亡。死亡患兒也由HFV順利改為常頻機(jī)械通氣，但均為血液病繼發(fā)肺部感染出現(xiàn)感染性休克，最終因感染過(guò)重多臟器功能衰竭而死亡。9例患兒HFV時(shí)間為19～97.5 h，平均64.9 h。

1.2 方法

本組患兒均在常頻機(jī)械通氣維持正常氧供需要較高氣道壓力（一般在平均氣道壓＞12 cmH2O）時(shí)改用高頻振蕩機(jī)械通氣。初始參數(shù)設(shè)定范圍是：吸入氧濃度90%～100%，平均氣道壓28～30 cmH2O，吸呼比1∶2，振幅55～65 cm，頻率6～8 Hz。根據(jù)患兒病情變化及血?dú)夥治鲎兓M(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整。

2 護(hù)理

2.1 隨時(shí)監(jiān)測(cè)病情

HFV患兒需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)給予相應(yīng)處理。ARDS患者多在發(fā)病后24～48 h達(dá)到疾病高峰，是患者死亡的高發(fā)時(shí)間段，因此患兒進(jìn)入PICU后的24～48 h至關(guān)重要［3］?；純簯?yīng)24 h床旁監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸、循環(huán)及意識(shí)情況，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的心電圖、血氧飽和度、血壓、心率變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)怆x子分析、肝腎功能、心肌酶、凝血功能變化，并注意復(fù)查床旁胸片，及時(shí)評(píng)估患兒的臟器功能情況。

2.2 應(yīng)用動(dòng)靜脈留置針

HFV的ARDS患兒因病情較重，常常存在循環(huán)功能障礙，需要頻繁采集動(dòng)脈血來(lái)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯叶鄶?shù)患兒需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，因此應(yīng)留置動(dòng)脈管針以減輕對(duì)患兒頻繁采集血液的刺激，減輕痛苦，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)此類患兒用藥較多，靜脈輸液量較大，需要靜脈通路較多，而患兒本身循環(huán)較差，為了減少穿刺對(duì)患兒的刺激，減輕痛苦，常常進(jìn)行中心靜脈置管。

2.3 氣道管理

2.3.1 管路：HFV患兒應(yīng)在使用高頻呼吸機(jī)前檢查呼吸機(jī)管路是否連接正確，加溫濕化罐內(nèi)蒸餾水的量是否在標(biāo)準(zhǔn)刻度范圍內(nèi)，測(cè)試管路的密閉性，遵照醫(yī)囑設(shè)置參數(shù)。

2.3.2 體位：HFV患兒的體位很重要，床頭抬高20°～30°以減少返流及吸入性肺炎的發(fā)生，2 h變動(dòng)體位1次，可按左側(cè)、右側(cè)、俯臥位順序進(jìn)行變換。針對(duì)ARDS患兒特殊的生理特點(diǎn)，俯臥位通氣在臨床應(yīng)用于輔助治療ARDS［4］。研究顯示［5］，俯臥位通氣不僅能顯著改善ARDS患兒的氧合狀況，且治療結(jié)束后8 h仍能維持較高氧合。現(xiàn)在對(duì)應(yīng)用俯臥位通氣最佳時(shí)間及持續(xù)時(shí)間上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定，一般俯臥2 h?；純悍頃r(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、血壓及血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，防止管道扭曲、脫出和過(guò)度牽拉。

2.3.3 吸痰：有效吸痰是清除氣道內(nèi)分泌物的唯一方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。當(dāng)出現(xiàn)呼吸機(jī)高壓報(bào)警時(shí)，心電監(jiān)護(hù)提示血氧飽和度下降時(shí)，查體可見雙肺聽診聞及痰鳴音時(shí)以及患者咳嗽有痰時(shí)，均應(yīng)立即吸痰。由于高頻振蕩通氣是在呼吸回路中產(chǎn)生了具有一定振幅和頻率的振動(dòng)壓，使肺泡充盈并支持肺泡，避免由于肺部疾病塌陷。因此，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)盡量避免呼吸機(jī)斷開，保持氣道的密閉性，故在高頻振蕩通氣患兒治療過(guò)程中應(yīng)使用密閉式吸痰包。同時(shí)吸痰動(dòng)作應(yīng)迅速輕柔，每次吸引時(shí)間應(yīng)＜15 s。吸痰過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的生命體征變化及耐受情況，并注意觀察痰液性質(zhì)及量，注意插入吸引管是否有阻力，做好交接班。

2.3.4 氣道濕化：氣道濕化的目的是保持氣道的溫濕度，保持氣道的生理功能及稀釋呼吸道分泌物，有利于痰液的咳出。有效濕化可以避免氣道分泌物干燥結(jié)痂而阻塞氣道，但是也要防止因濕化過(guò)度而引起分泌物過(guò)多，造成人機(jī)對(duì)抗［6］。一般呼吸機(jī)上均帶有加溫濕化器，可以調(diào)節(jié)監(jiān)控，保證患者吸入有一定溫、濕度的氣體。調(diào)節(jié)溫度顯示35～37℃，使接水瓶垂直位于管路的最低處，及時(shí)傾倒冷凝水以避免管路內(nèi)積水返流。注意隨時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水使其處于適宜水位。濕化滿意標(biāo)準(zhǔn)為痰液Ⅰ～Ⅱ度。

2.4 合理使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑

機(jī)械通氣時(shí)部分患兒因不能耐受氣管插管及人工吸痰等操作，往往會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、焦慮、恐懼等表現(xiàn)，故在HFV時(shí)常常需靜脈給予持續(xù)鎮(zhèn)靜肌松處理。本研究中，9例患兒均應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合羅庫(kù)溴銨持續(xù)靜脈輸液治療。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

應(yīng)用HFV患兒多處于鎮(zhèn)靜劑和肌松劑聯(lián)合作用下，因此，口腔分泌物較多、口腔清潔度下降、口腔內(nèi)微生物增加，易發(fā)生口腔感染，加重肺部炎癥。因鎮(zhèn)靜、肌松作用，患兒排尿功能會(huì)受到影響，泌尿系感染發(fā)生概率明顯升高。因此，每天要做好口腔、會(huì)陰及皮膚的護(hù)理。同時(shí)要每日更換氣管插管位置，左右口角交替，避免口唇破潰及感染。同時(shí)ARDS患兒機(jī)體組織處于高分解狀態(tài)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、能量攝入不足會(huì)導(dǎo)致患兒免疫功能和抵抗力的下降，因此要盡量保證能量供給，盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，與常規(guī)機(jī)械通氣比較，高頻振蕩通氣在改善氧合和防止肺損傷發(fā)生方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，是搶救ARDS危重患兒的一種重要通氣方式，合理的呼吸機(jī)模式及參數(shù)調(diào)節(jié)是搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是提高患兒生存率、改善患兒生存質(zhì)量的重要手段。對(duì)ARDS患兒進(jìn)行HFV時(shí)，有效的綜合臨床護(hù)理可以顯著提高患兒的治愈率，減少不良預(yù)后的發(fā)生。護(hù)理過(guò)程中病情的隨時(shí)監(jiān)測(cè)、動(dòng)靜脈留置針的應(yīng)用、合理有效的氣道管理、鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的合理使用、感染的預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)的支持及抗生素的合理使用，都是搶救成功的關(guān)鍵，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］詹慶元.高頻振蕩通氣在治療急性呼吸窘迫綜合征中的地位［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（10）：740-741.

［2］Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526-2533

［3］王建云，胡成平.急性呼吸道窘迫征診治及護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（2）：98-100.

［4］夏玲華，薛筷明.急性呼吸窘迫綜合征在肺灌洗后行俯臥位通氣的療效觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（7）：485-486.

［5］李曉嵐，高景利，閏秀縱，等.俯臥位機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合癥的研究［J］.疑難病雜志，2008，7（8）：460-462.

［6］劉艷娟.小兒機(jī)械通氣護(hù)理體會(huì)［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（10）：96.

（編輯 武玉欣）

R725.6

A

0258-4646（2016）02-0167-02

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.017

趙璠（1979-），女，護(hù)師，本科.

賀琳晰，E-mail：helx@sj-hospital.org

2015-09-23

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