青光眼濾過性手術(shù)后淺前房的原因識別及相關(guān)處理

錢韶紅

?

·青光眼專題·

青光眼濾過性手術(shù)后淺前房的原因識別及相關(guān)處理

錢韶紅

淺前房是青光眼濾過性手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。大多數(shù)淺前房可自行或通過非手術(shù)方法緩解，必要時(shí)需行手術(shù)處理。本文就青光眼濾過性手術(shù)后淺前房的原因及相關(guān)處理進(jìn)行闡述。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：156-159)

青光眼；濾過術(shù)；并發(fā)癥；淺前房；治療

淺前房是青光眼濾過性手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多可自行緩解。但持續(xù)、嚴(yán)重的淺前房可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷、白內(nèi)障加速發(fā)展、虹膜周邊前粘連、濾過道內(nèi)口關(guān)閉等。青光眼濾過性手術(shù)后5～7 d，前房仍淺，應(yīng)積極尋找淺前房的原因并及時(shí)處理。當(dāng)然，這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)并非絕對，主要取決于患者淺前房的程度、基礎(chǔ)角膜內(nèi)皮狀態(tài)、瞳孔對散瞳劑的反應(yīng)等。

1　淺前房的分級

臨床上常采用Spaeth分級法：淺Ⅰ度，中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺Ⅱ度，除瞳孔區(qū)外，全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼；淺Ⅲ度，前房消失，晶狀體前囊和全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼。

2　淺前房的主要原因

根據(jù)眼壓高低，青光眼濾過術(shù)后淺前房可以表現(xiàn)為伴有眼壓偏低的淺前房和伴有眼壓偏高的淺前房2種情況。淺前房伴有眼壓偏低的常見原因有濾過過暢、結(jié)膜瓣滲漏、睫狀體脈絡(luò)膜脫離、睫狀體分離裂隙；淺前房伴有眼壓偏高的常見原因有術(shù)后瞳孔阻滯、惡性青光眼、脈絡(luò)膜上腔出血。

3　淺前房伴有眼壓偏低

3.1濾過過暢小梁切除口過大、鞏膜瓣偏薄、鞏膜瓣損傷、鞏膜瓣縫合過松、抗代謝藥物的使用等造成房水引流過暢?？勾x藥物如絲裂霉素可提高手術(shù)的成功率，但隨抗代謝藥物使用面積的增加，術(shù)后低眼壓的風(fēng)險(xiǎn)也增加[1]。

臨床表現(xiàn)為大而彌散透明的濾過泡，前房可一度形成，隨后又變淺或消失。

濾過過暢引起的淺前房大多通過保守治療即可恢復(fù)。在使用皮質(zhì)類固醇、散瞳劑等藥物的同時(shí)，可在上瞼對應(yīng)于濾過泡部位的眼瞼皮膚面，外加條形的小眼墊，加壓包扎。壓迫法、軟性角膜接觸鏡、Simmons殼等方法也有較好效果。對于術(shù)后長時(shí)間治療仍然濾過過暢，必要時(shí)行鞏膜瓣加固縫合。

為了預(yù)防濾過過暢的發(fā)生，小梁切除口的大小需與鞏膜床比例合適，不能過大，也不能過度偏于一側(cè)；鞏膜瓣厚度適中，常為鞏膜全層厚度的1/2～2/3；對使用絲裂霉素者，鞏膜瓣要加縫2針；鞏膜瓣可松解縫線或鞏膜瓣稍緊縫線(術(shù)后加計(jì)劃性激光斷線技術(shù))，均能有效減緩前房水流出，有利于前房的恢復(fù)[2]。鞏膜瓣下應(yīng)用生物羊膜，也可降低術(shù)后淺前房的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

3.2結(jié)膜瓣滲漏原因?yàn)榻Y(jié)膜的紐扣孔和撕裂，結(jié)膜瓣愈合不良等。術(shù)前有眼部慢性炎癥、眼手術(shù)史的患者術(shù)后更易發(fā)生結(jié)膜瓣滲漏?？勾x藥物的應(yīng)用增加了結(jié)膜瓣滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

向結(jié)膜囊里滴熒光素后，在裂隙燈顯微鏡下觀察，可見結(jié)膜瓣滲漏區(qū)被染成綠色“溪流”，稱Seidel征陽性。

應(yīng)根據(jù)結(jié)膜瓣滲漏的大小及部位進(jìn)行相應(yīng)的處理。對于比較小的滲漏，其具有一定的自限性，可以少用或停用局部皮質(zhì)類固醇滴眼液、加用促進(jìn)傷口愈合的藥物、術(shù)眼加壓包扎等，前房多能恢復(fù)正常。其他保守治療方法還包括配戴繃帶角膜接觸鏡、自體血注射、氬激光或Nd-YAG激光等。利用生物材料，如氰基丙烯酸鹽黏合劑，進(jìn)行黏合，為非侵襲性方法，也能有效治療結(jié)膜滲漏，具有一定的應(yīng)用前景[4]。若上述處理效果不理想，結(jié)膜瓣滲漏較大、結(jié)膜瓣收縮后退致鞏膜瓣外露性滲漏，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。找到滲漏部位，分層緊密縫合或采用結(jié)膜瓣回轉(zhuǎn)術(shù)、自體結(jié)膜移植、羊膜移植等方法，消除滲漏點(diǎn)，同時(shí)保持濾過泡功能和控制眼壓。未找到明顯滲漏點(diǎn)的低眼壓患者，可行濾泡切除聯(lián)合結(jié)膜覆蓋或自體結(jié)膜移植術(shù)[5-6]。

手術(shù)過程中，絲裂霉素浸潤棉片盡量不要直接接觸結(jié)膜瓣切口緣，及時(shí)識別和關(guān)閉結(jié)膜紐扣孔，或通過改良結(jié)膜瓣關(guān)閉方式，如以穹隆為基底的結(jié)膜瓣采用水平縫合技術(shù)等可減少術(shù)后發(fā)生滲漏的概率[7]。

3.3脈絡(luò)膜脫離脈絡(luò)膜脫離?？膳c睫狀體脫離或水腫合并存在，即睫狀體脈絡(luò)膜脫離。睫狀體水腫、脫離可減少房水生成或加強(qiáng)葡萄膜-鞏膜途徑的房水引流，加重低眼壓、淺前房。

睫狀體脈絡(luò)膜脫離與術(shù)前高眼壓、術(shù)中眼壓驟降、術(shù)后低眼壓等有關(guān)。另外，患者微血管功能狀態(tài)差、血漿纖連蛋白水平低也與睫狀體脈絡(luò)膜脫離有密切關(guān)系[8]。

脈絡(luò)膜脫離多數(shù)發(fā)生在術(shù)后早期，最早可在術(shù)中或術(shù)后即刻，平均在術(shù)后1～7 d，占青光眼濾過術(shù)后淺前房比例的7.2%～75.6%[8-11]。好發(fā)于顳側(cè)[12]。

眼底檢查通常發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜淺棕色球形隆起，若眼底觀察可見性差或脫離淺，需要借助B超和超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)來協(xié)助診斷。

脈絡(luò)膜脫離的治療以非手術(shù)方法為主。經(jīng)睫狀肌麻痹劑、局部和全身皮質(zhì)類固醇治療，大多數(shù)隨著時(shí)間的延長(一般為10～14 d)，眼壓逐漸升高，脫離能自行恢復(fù)。需要手術(shù)引流脈絡(luò)膜上腔液體的指征有持續(xù)Ⅲ度淺前房，淺前房伴有嚴(yán)重眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)接吻式脈絡(luò)膜脫離，累及視網(wǎng)膜和黃斑。行鞏膜切開引流脈絡(luò)膜上腔液體的同時(shí)，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉重建前房。

預(yù)防措施包括：①術(shù)前充分控制眼壓；②手術(shù)時(shí)避免眼壓驟降，可先行前房穿刺，使眼壓緩慢下降；③嚴(yán)格掌握絲裂霉素的適應(yīng)證，對年齡超過60歲、球結(jié)膜及筋膜菲薄者慎用；④采用鞏膜瓣可松解縫線或鞏膜瓣稍緊縫線(術(shù)后加計(jì)劃性激光斷線技術(shù))，使傷口密閉；⑤手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)及時(shí)形成前房，維持眼壓正常。

3.4睫狀體分離裂隙手術(shù)切口偏后，致睫狀體與鞏膜突的附著松解，房水直接進(jìn)入睫狀體脈絡(luò)膜上腔所致。房角鏡或UBM檢查可以幫助明確診斷。治療措施：手術(shù)縫合分離的睫狀體或激光封閉。

4　淺前房伴有眼壓偏高

4.1術(shù)后瞳孔阻滯原因如下：周邊虹膜切除處殘留色素上皮；切口偏后，傷及虹膜根部和睫狀體組織引起出血，血凝塊阻塞周邊虹膜切除口；周邊虹膜切除口被虹膜睫狀體囊腫、小片脫離的后彈力膜、殘留的晶狀體皮質(zhì)、炎癥滲出機(jī)化物等阻塞。

裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)周邊虹膜膨隆，周邊前房消失，中央前房仍保留一定深度，周邊虹膜切除口阻塞或消失，瞳孔緣常向阻塞的周切口移位。UBM檢查可見虹膜膨隆，后房存在，周邊虹膜切除口缺如或被組織阻塞，晶狀體前移和睫狀突變形旋前不明顯。

治療措施：激光或手術(shù)重做一個(gè)新的虹膜周切口，可使瞳孔阻滯解除，重建前后房之間的房水交通，前房加深，眼壓下降。

4.2惡性青光眼又稱房水迷流綜合征、睫狀環(huán)阻滯性青光眼。約80%的惡性青光眼發(fā)生在閉角型青光眼行小梁切除術(shù)后[13]。病例從11個(gè)月到81歲均有報(bào)道[13-15]。青光眼術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的時(shí)間跨度較大，從術(shù)中到術(shù)后數(shù)年均有可能。有報(bào)道[13]顯示，小梁切除術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的病例中，54%發(fā)生在術(shù)后1周以內(nèi)，8%發(fā)生在術(shù)后1周～1個(gè)月，17%發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月～1年，21%發(fā)生在術(shù)后1年以后。

惡性青光眼發(fā)生的病理生理過程比較復(fù)雜，尚未完全明了，通常認(rèn)為是由于房水向后迷流進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)所致，對其發(fā)病機(jī)制有多種假說。易感因素包括：小眼球；雙眼淺前房和顯著不對稱，較淺眼易發(fā)生；一眼已發(fā)生惡性青光眼，對側(cè)淺前房眼；長期使用縮瞳劑、晶狀體懸韌帶松弛等。

臨床表現(xiàn)為前房普遍性變淺或消失，眼壓升高或正常，縮瞳劑治療無效或使其惡化，睫狀肌麻痹劑治療可緩解病情，無瞳孔阻滯存在。UBM檢查可見晶狀體虹膜隔極度前移，前房極淺或消失，后房消失，晶狀體赤道部與睫狀突距離非常接近或緊貼，睫狀體水腫增厚，睫狀突變形或旋前。B超示：無脈絡(luò)膜脫離和脈絡(luò)膜上腔出血，玻璃體腔內(nèi)可有水囊。此外，術(shù)中發(fā)生的惡性青光眼需警惕和加以識別，可以表現(xiàn)為切開前房后突然眼壓升高伴晶狀體虹膜隔極度前移，前房消失，切口內(nèi)睫狀突外翻等。

幸運(yùn)的是，經(jīng)及時(shí)有效的治療，惡性青光眼總的治療成功率可達(dá)96%[16]。處理包括以下幾個(gè)方面。

1)藥物治療。應(yīng)立即局部予以阿托品，使睫狀肌麻痹松弛，睫狀環(huán)阻滯緩解，晶狀體懸韌帶緊張，晶狀體虹膜隔向后移位，有利于前房恢復(fù)，眼壓下降。用高滲脫水劑使玻璃體脫水和濃縮，體積減小，有利于晶狀體虹膜隔向后移位。房水生成抑制劑可減少房水形成而起降壓作用。局部、全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，減輕炎癥滲出反應(yīng)和睫狀體水腫。藥物治療并不能立竿見影，成功率較低且復(fù)發(fā)率較高。睫狀肌麻痹劑的使用時(shí)間應(yīng)適度延長，防止復(fù)發(fā)。

2)激光治療。如藥物治療無效，可選擇激光治療。氬激光睫狀突光凝術(shù)可以減輕睫狀環(huán)阻滯；對于無晶狀體眼或人工晶狀體眼，可嘗試Nd:YAG激光后囊膜和玻璃體前界膜切開術(shù)，建立眼前房和玻璃體腔之間的直接溝通，促進(jìn)房水外流。激光治療后12～24 h內(nèi)前房深度能否加深是判斷治療效果的標(biāo)志。

3)手術(shù)治療[15,17]。惡性青光眼經(jīng)綜合藥物治療5 d以上或激光治療無效，持續(xù)性高眼壓；Ⅲ度前房，角膜內(nèi)皮和晶狀體發(fā)生進(jìn)行性損害，為手術(shù)指征。如玻璃體腔內(nèi)有明確水囊，可行經(jīng)睫狀體平坦部穿刺抽吸玻璃體積液聯(lián)合前房成形術(shù)。白內(nèi)障超聲乳化+后囊膜切開+前段玻璃體切除術(shù)是比較通行的做法，但有一定的復(fù)發(fā)率。對于頑固性病例，全玻璃體切除+晶狀體懸韌帶切除+虹膜周邊切除術(shù)才能獲得較理想的效果。

一眼已發(fā)生惡性青光眼，對側(cè)淺前房眼如何預(yù)防？相信這應(yīng)該是臨床醫(yī)師關(guān)心的問題。當(dāng)房角完全開放或大部分開放、眼壓正常時(shí)，應(yīng)盡早行激光周邊虹膜切除術(shù)和(或)周邊虹膜成形術(shù)，不主張長期使用縮瞳劑。當(dāng)房角大部分或全部關(guān)閉、眼壓升高時(shí)，需行抗青光眼手術(shù)。術(shù)中采取較寬的周邊虹膜切除，鞏膜瓣牢固縫合，使用可松解縫線，使用黏彈劑維持前房深度；術(shù)中、術(shù)后使用睫狀肌麻痹劑；術(shù)后數(shù)小時(shí)即密切觀察，若發(fā)現(xiàn)前房極淺或消失和眼壓偏高，馬上開始標(biāo)準(zhǔn)的針對惡性青光眼的綜合藥物治療；術(shù)后鞏膜瓣縫線不宜過早拆除；術(shù)后睫狀肌麻痹劑不宜過早停用；對于合并白內(nèi)障的，可考慮行小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+后房囊袋內(nèi)人工晶狀體植入+后囊膜切開+前段玻璃體切除術(shù)。

4.3脈絡(luò)膜上腔出血脈絡(luò)膜上腔出血是內(nèi)眼手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，眼壓驟降引起血管內(nèi)外壓力差的變化，導(dǎo)致睫狀后短動(dòng)脈破裂出血進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔。發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的危險(xiǎn)因素有真性小眼球、無晶狀體眼、高度近視、玻璃體手術(shù)史、術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后持續(xù)低眼壓、高血壓、術(shù)前使用抗凝藥物、劇烈咳嗽、用力等。

脈絡(luò)膜上腔出血可發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天。術(shù)中發(fā)生的驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血表現(xiàn)為眼球變硬，虹膜和玻璃體脫出，眼底紅光反射消失。遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血由于眼后部壓力增高促使房水外流，從而表現(xiàn)出濾過泡隆起而眼壓不低的矛盾征象。眼底可見單個(gè)或多個(gè)暗棕色或暗紅棕色隆起，B超顯示脈絡(luò)膜上腔有高反射。

術(shù)中發(fā)生的脈絡(luò)膜上腔出血，應(yīng)迅速關(guān)閉切口。對于沒有滲出性視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血的局限性脈絡(luò)膜上腔出血，可行藥物治療，密切觀察；持續(xù)高眼壓，廣泛脈絡(luò)膜上腔出血，伴視網(wǎng)膜脫離，黃斑受累或伴玻璃體出血者，需進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)，后鞏膜切開引流脈絡(luò)膜上腔血液。

對于真性小眼球等高危眼可考慮在青光眼手術(shù)的同時(shí)行預(yù)防性后鞏膜切開術(shù)，以降低發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的風(fēng)險(xiǎn)。

5　結(jié)語

青光眼濾過性手術(shù)后淺前房的原因較多，有的伴有低眼壓，有的伴有高眼壓。因此對術(shù)后淺前房的病例，要仔細(xì)分析，查明原因，有時(shí)還需結(jié)合B超、UBM等輔助檢查技術(shù)，綜合考慮患者病情和存在的危險(xiǎn)因素，給予及時(shí)、有效的治療。

[1]Matlach J, Panidou E, Grehn F, et al. Large-area versus small-area application of mitomycin C during trabeculectomy[J]. Eur J Ophthalmol, 2013,23(5):670-677.

[2]Savastano MC, Savastano A, Sbordone S, et al. Shallow anterior chamber after trabeculectomy: risk reduction by use of removable compression sutures[J]. J Glaucoma, 2016,25(2):223-227.

[3]高穎, 吳藝君, 曾蕊, 等. 羊膜在小梁切除術(shù)中應(yīng)用的Meta分析[J]. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志, 2013,31(3):275-281.

[4]Haslinda AR, Azhany Y, Noor-Khairul R, et al. Cyanoacrylate tissue glue for wound repair in early posttrabeculectomy conjunctival bleb leak: a case series[J]. Int Med Case Rep J, 2015,8:145-150.

[5]Tannenbaum DP, Hoffman D, Greaney MJ, et al. Outcomes of bleb excision and conjunctival advancement for leaking or hypotonous eyes after glaucoma filtering surgery[J]. Br J Ophthalmol, 2004,88(1):99-103.

[6]Panday M, Shantha B, George R, et al. Outcomes of bleb excision with free autologous conjunctival patch grafting for bleb leak and hypotony after glaucoma filtering surgery[J]. J Glaucoma, 2011,20(6):392-397.

[7]Olawoye O, Lee M, Kuwayama Y, et al. Fornix-based trabeculectomy with mitomycin C using the horizontal conjunctival suture technique[J]. J Glaucoma, 2015,24(6):455-459.

[8]孫興懷, 嵇訓(xùn)傳, 褚仁遠(yuǎn), 等. 青光眼濾過術(shù)后淺前房原因探討[J]. 中華眼科雜志, 1995,31(1):39-42.

[9]汪軍, 陳虹, 張舒心. 青光眼濾過術(shù)后淺前房的臨床探討[J]. 中國實(shí)用眼科雜志, 2004(5):374-377.

[10]Sugimoto Y, Mochizuki H, Ohkubo S, et al. Intraocular pressure outcomes and risk factors for failure in the collaborative bleb-related infection incidence and treatment study[J]. Ophthalmology, 2015,122(11):2223-2233.

[11]Nie S. Analysis on reasons and treatment approaches for shallow anterior chamber after glaucoma surgery[J]. Eye Sci, 2011,26(2):99-101.

[12]孫建初, 李赟. 青光眼小梁切除術(shù)后脈絡(luò)膜脫離的原因及防治[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2012,34(3):214-217.

[13]張為中, 黃荔, 馬健, 等. 惡性青光眼的臨床分析[J]. 中華眼科雜志, 2013,49(2):126-129.

[14]Maki JL, Nesti HA, Shetty RK, et al. Transcorneal tube extrusion in a child with a Baerveldt glaucoma drainage device[J]. J AAPOS, 2007,11(4):395-397.

[15]Zhou C, Qian S, Yao J, et al. Clinical analysis of 50 Chinese patients with Aqueous Misdirection Syndrome: a retrospective hospital-based study[J]. J Int Med Res, 2012,40(4):1568-1579.

[16]Dave P, Senthil S, Rao HL, et al. Treatment outcomes in malignant glaucoma[J]. Ophthalmology, 2013,120(5):984-990.

[17]Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, et al. Outcomes of different management options for malignant glaucoma: a retrospective study[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2012,250(1):131-141.

(本文編輯諸靜英)

Identification of the causes of shallow anterior chamber and its management after filtration surgery in glaucoma patients

QIAN Shao-hong.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China Corresponding author： QIAN Shao-hong, Email: qsh2304@163.com

Shallow anterior chamber is one of the most common complications after filtration surgery in glaucoma patients. Most cases can resolve spontaneously or through conservative therapies, nevertheless, surgical interventions are still deemed necessary in a small number of patients. This paper described the causes of shallow anterior chamber and its management after filtration surgery in glaucoma patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 156-159)

Glaucoma; Filtration surgery; Complication; Shallow anterior chamber; Management

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031

錢韶紅(Email: qsh2304@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.002

2016-02-14)