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    永久性心臟起搏器植入后囊袋壞死感染導(dǎo)致起搏器外露保守處理3例臨床分析

    2016-01-24 05:41:32張賓郁文錄張二箭田福利
    關(guān)鍵詞:囊袋皮囊皮下脂肪

    張賓,郁文錄,張二箭,田福利

    ? 病例報告 ?

    永久性心臟起搏器植入后囊袋壞死感染導(dǎo)致起搏器外露保守處理3例臨床分析

    張賓1,郁文錄1,張二箭1,田福利1

    近年來隨著心臟起搏器植入數(shù)量逐年增加,植入后并發(fā)癥越來越多,其最嚴重并發(fā)癥為起搏器囊袋感染,發(fā)生率達1.01%[1],大部分囊袋感染的處理較為棘手,根本方法是拔出電極,給患者造成了巨大痛苦。我科成功保守處理3例起搏器囊袋感染壞死病例,現(xiàn)報告如下。

    1 病例

    病例1 ,男性,85歲,主因“反復(fù)頭暈、黑矇6年”,既往高血壓病史,規(guī)律口服降壓藥物,血壓控制可,入院后心電圖示二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,心率40 次/min,為植入心臟永久性起搏器適應(yīng)癥,植入雙腔起搏器,術(shù)程順利,術(shù)后臨床癥狀緩解,囊袋愈合良好,程控起搏器工作良好。術(shù)后1年在皮囊下部出現(xiàn)皮膚發(fā)紅伴疼痛,患者未在意,約1月后起搏器逐漸露出,再次就診我科,診斷為起搏器囊袋壞死合并感染,囊袋內(nèi)分泌物培養(yǎng)為陰性,患者無發(fā)熱等全身感染象,根據(jù)2013年心律植入裝置感染與處理的共識,考慮囊袋表層感染,保守治療,予以囊袋清創(chuàng)處理。方法為起搏器環(huán)氧乙烷消毒后重新植入對側(cè),患側(cè)電極曠置深埋,將電極深埋至胸大肌下,術(shù)后加強抗感染,隨訪至今未見異常。

    病例2,女性,75歲,主因“反復(fù)暈厥1年”,既往體健,入院后心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯,完善術(shù)前檢查后行心臟永久雙腔起搏器植入術(shù)。術(shù)后囊袋愈合良好,1年半左右患者出現(xiàn)皮囊內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅,變薄,局部發(fā)癢,患者經(jīng)常用手撓抓,致使皮囊破潰,起搏器外露,再次就診于我科。入科查體發(fā)現(xiàn)起搏器內(nèi)側(cè)部分外露,局部皮膚壞死,無全身感染,保守治療,行起搏器囊袋修復(fù)處理。手術(shù)策略:右側(cè)植入臨時起搏器,將原起搏器取出環(huán)氧乙烷消毒,局部皮囊清創(chuàng)并向外側(cè)擴大囊袋,抗生素紗布填塞,3 d后植入起搏器,術(shù)后恢復(fù)可,切口、囊袋愈合良好,囊袋張力適中,隨訪至今,未見異常。

    病例3,男性,70歲,主因“黑矇5年”入院,入院后心電圖未見異常,頭顱MRI提示腔隙性梗死,24 h動態(tài)心電圖示病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇),長RR間期達10 s,診斷為病竇,完善檢查后行心臟永久性單腔起搏器植入術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,無黑矇出現(xiàn),囊袋愈合良好。術(shù)后3年患者訴皮囊下緣皮膚發(fā)紅、變硬,逐漸疼痛,皮膚壞死,起搏器外露,再次就診于我科。入科檢查發(fā)現(xiàn),皮囊局限性病變,起搏器完全露出,患者自行用膠布將起搏器固定在皮囊處,全身狀況良好,無發(fā)熱,局部破潰皮囊未見膿液,考慮局部破潰發(fā)生感染,決定行保守治療。取囊袋分泌物和血培養(yǎng),均未見細菌生長,在股靜脈途經(jīng)置入臨時起搏器后,徹底清創(chuàng)右側(cè)皮囊,電極曠置深埋于胸大肌層,起搏器環(huán)氧乙烷消毒,1 d后植入對側(cè),術(shù)后抗感染治療,隨訪3年未見異常。

    2 討論

    起搏器植入數(shù)量的增加,導(dǎo)致遠期并發(fā)癥增多,起搏系統(tǒng)感染是最嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生感染,首選方法為徹底拔出起搏系統(tǒng),但對于局限于囊袋的破潰、感染,保守治療成為廣大介入醫(yī)生的首選。起搏器皮囊局部破潰感染的原因如下:①起搏系統(tǒng)自身因素:隨著雙腔起搏器、CRT、CRTD、ICD植入數(shù)量的增加,起搏器體積增大,導(dǎo)線數(shù)量增多,起搏器皮囊須要更大的空間,皮囊缺血壞死的幾率增加,導(dǎo)致皮囊破潰起搏器外露的風(fēng)險加大。另外由于起搏器體積重量增加,重力作用發(fā)生移位導(dǎo)致皮囊下部長期受壓缺血,破潰,導(dǎo)致起搏器外露。起搏器連接電極部位的旋鈕突出造成局部皮囊繼發(fā)感染。②患者因素:患者年齡、皮下脂肪厚度均影響起搏器皮囊的預(yù)后,年齡越大,抵抗力越差,發(fā)生皮囊破潰感染的風(fēng)險越高;皮下脂肪少,將起搏器放入皮下與胸大肌筋膜間,皮膚張力高,血運差,發(fā)生皮囊破潰的幾率大。③術(shù)者因素:術(shù)者根據(jù)起搏器大小、患者體質(zhì)決定起搏器皮囊的位置及制作的大小,囊袋偏小導(dǎo)致起搏器皮膚張力較大會造成皮膚血運差,遠期缺血壞死引起繼發(fā)感染。病例2考慮為皮囊制作偏小,致皮囊皮膚缺血出現(xiàn)壞死,早期患者未及時就診使皮囊破潰,起搏器外露;過大導(dǎo)致起搏器移位,易出現(xiàn)皮囊下皮膚受壓,缺血壞死。病例1 和3考慮為囊袋偏低,起搏器下移,由重力長期壓迫下緣皮膚導(dǎo)致。起搏器囊袋制作完成后,需將起搏器放入囊袋中嘗試大小,囊袋應(yīng)選在皮下脂肪較厚處,盡量偏內(nèi)側(cè),植入起搏器后盡量讓電極插孔處偏內(nèi)側(cè),將電極盤好壓在起搏器下,縫線固定于胸大肌上。對于皮下脂肪較少的患者,起搏器應(yīng)深埋于胸大肌下,對活動量較大的患者,應(yīng)植入到活動量偏小一側(cè)為宜。

    [1] Perucca A,ParraviciniU,IraghiG,et al. Late pace-maker pockrt erosion epidem iologic analysis in a re-gion of North-Westem Italy [J].Ital Hear Jsuppl,2005,6(3):157-64.

    本文編輯:孫竹

    R318.11 【文獻標(biāo)志碼】A

    1674-4055(2016)05-0626-01

    1075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)一科

    10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.36

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