聽神經(jīng)瘤的立體定位放射治療[耳顯微外科2007版(五十四)]

王正敏

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聽神經(jīng)瘤的立體定位放射治療[耳顯微外科2007版(五十四)]

王正敏

早在1951年，Leksell設(shè)計多條射線聚焦于一個目標(biāo)的立體放射儀器，用于顱內(nèi)病變的治療。目前，立體定位放射方法可用于治療聽神經(jīng)瘤。立體定位放射治療又名“伽瑪?shù)丁??！百が數(shù)丁币辉~容易被患者誤為“開刀治療”，不如原名含義完整確切。

1　聽神經(jīng)瘤處理的選擇

鑒于聽神經(jīng)瘤手術(shù)風(fēng)險比較大，多數(shù)患者有怯于此而期望非手術(shù)治療方法或等待觀察。所以，多年來聽神經(jīng)瘤的處理存在3種選擇。這3種選擇是顯微手術(shù)、立體定位放射和觀察。每一種選擇均有其優(yōu)點，也有其缺點。

1.1聽神經(jīng)瘤生長速度的預(yù)計聽神經(jīng)瘤生長速度可通過評估有關(guān)因素去預(yù)計。這類因素有：發(fā)現(xiàn)時的腫瘤大小、是否是神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型(NF2)、患者得病年齡和就診頭6個月腫瘤生長變化。Ogawa等發(fā)現(xiàn)單側(cè)聽神經(jīng)瘤要比NF2雙側(cè)聽神經(jīng)瘤生長慢，術(shù)后復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤要比未手術(shù)的生長快?；颊吣挲g愈輕，發(fā)現(xiàn)時腫瘤愈大，則生長速度愈快。但Levo等報道，單側(cè)聽神經(jīng)瘤生長速度比NF2快，單側(cè)聽神經(jīng)瘤平均年生長3.5 mm，而雙側(cè)聽神經(jīng)瘤為1.5 mm，細(xì)胞增生指示劑研究結(jié)果表明，增生標(biāo)記指數(shù)NF2聽神經(jīng)瘤稍高于單側(cè)聽神經(jīng)瘤。NF2聽神經(jīng)瘤增生標(biāo)記指數(shù)為0.4%～17.6%(均值2.7%)，而單側(cè)聽神經(jīng)瘤為0～9%(均值2.2%)。事實上，兩者生長速度差別很小。Charabi等認(rèn)為聽神經(jīng)瘤生長類型不是穩(wěn)態(tài)的，經(jīng)長期觀察，發(fā)現(xiàn)是時快時慢的。

1.2選擇“觀察”多少患者的聽神經(jīng)瘤會不斷長大還不很清楚，據(jù)報道，在30%到82%之間。新的報道稱66%患者(5年觀察期)聽神經(jīng)瘤從發(fā)現(xiàn)日起會繼續(xù)長大?？偟挠∠笫牵s有1/3聽神經(jīng)瘤生長是很緩慢的，在他們一生中，未必需要治療干預(yù)。不過，保守觀察有一定風(fēng)險，必須慎重。聽神經(jīng)瘤一旦長大，壓迫腦干或聽力明顯下降，手術(shù)治療風(fēng)險或功能損害的代價會加大。比較一致的看法是，用MRI檢查隨訪，開始觀察半年，繼之年年隨訪，其中腫瘤長速慢且對腦干無迫近危險的可作觀察對象。這一選擇尤適合于65歲以上的患者。

2　立體定位放射技術(shù)

應(yīng)用定向技術(shù)的聚集放射線功能可建立立體定位放射治療。這個技術(shù)可將數(shù)百條射線聚焦到照射目標(biāo)，在目標(biāo)野內(nèi)發(fā)生超大劑量射線生物效應(yīng)，而僅微損于目標(biāo)周圍健康組織。在臨床上有3種技術(shù)：

1)立體定位放射集合：這是一種由多源放射性鈷以“交叉火力”方式聚集到目標(biāo)區(qū)的技術(shù)，俗稱“伽瑪?shù)丁薄?/p>

2)質(zhì)子束集合：利用質(zhì)子束Bragg峰效應(yīng)原理設(shè)計的技術(shù)，

3)直線加速器集合：以直線加速器射線作“交叉火力”攻擊目標(biāo)。

立體定位放射可將腫瘤所需放射總量(通常為60 Gy)在10～90 min完成。而通常外照射是要分份照射(2 Gy/d)，持續(xù)5～6周完成以達(dá)到總量。這種一次超大劑量立體定位放射的生物效應(yīng)遠(yuǎn)大于分份照射，可用于多種腫瘤或組織而不論其放射敏感性如何。

立體定位放射以陡急“等劑量曲線”聚集到目標(biāo)區(qū)，對鄰近重要器官腦和顱底結(jié)構(gòu)的影響甚小。現(xiàn)用伽瑪?shù)妒怯?79～201個60Co源，以半球形排列，指向聚焦點組成的裝置，外有厚鉛屏作輻射防護。所有放射線束可通過裝在滑動架的瞄準(zhǔn)帽盔集聚到目標(biāo)區(qū)。當(dāng)滑動架移到60Co源體中央時，瞄準(zhǔn)帽盔可提供精密度為0.1 mm的射線通道。瞄準(zhǔn)帽盔有數(shù)種，可提供不同直徑殺傷孔徑(4.8～14 mm)。各射線通道可按照腫瘤直徑改變劑量等參數(shù)。劑量分布和計算均由電腦劑量計劃系統(tǒng)控制。借助術(shù)前CT、MRI或血管造影術(shù)給出腫瘤坐標(biāo)。整個治療過程約為1 h，可在門診(或住院1～3 d)進行。

3　聽神經(jīng)瘤立體定位放射治療結(jié)果

3.1目標(biāo)用立體定位放射治療聽神經(jīng)瘤所能達(dá)到的目標(biāo)是，阻止腫瘤繼續(xù)生長，維持神經(jīng)功能和預(yù)防新的神經(jīng)損害。Noren報道單側(cè)聽神經(jīng)瘤立體定位放射治療后有95%縮小。神經(jīng)損害程度與照射劑量有關(guān)。Miller等報告20 Gy腫瘤周區(qū)放射劑量有38%出現(xiàn)面神經(jīng)病，降至16 Gy則為8%面神經(jīng)病損害率。多元分析指出腫瘤周區(qū)照射劑量≥18 Gy是唯一的導(dǎo)致面神經(jīng)病的危險因素。若腫瘤邊緣為三叉神經(jīng)，則治療后三叉神經(jīng)病發(fā)生率20 Gy為29%，16 Gy為15%。治療后聽覺保存率12 Gy為65%～70%。治療后遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生率隨訪29個月未出現(xiàn)。

3.2優(yōu)缺點對比顯微手術(shù)治療，立體定位放射治療有費用低，住院期短，早日工作，適合年老體弱，無顯微手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥，無顯微手術(shù)術(shù)后感染和腦脊液漏等優(yōu)點。對手術(shù)未清腫瘤可作綜合治療。

主要缺點有放射性腦水腫，發(fā)生率為1.4%～9.2%，發(fā)生率高低與腫瘤大小有關(guān)。照射后再手術(shù)，面神經(jīng)保存可能較困難。Noren報道自1969年以來全世界立體定位放射治療聽神經(jīng)瘤已有8 000例，照射后惡變發(fā)生率為0.1%。惡變腫瘤的組織學(xué)分析表明腫瘤棱形細(xì)胞出現(xiàn)核分裂。免疫組化分析檢測到桿狀成分，證實為惡性氚核腫瘤或肉瘤。照射后存活的聽神經(jīng)瘤細(xì)胞會有細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)腫大。隨著隨訪期延長，惡變發(fā)生率可能還會有所升高。不過，神經(jīng)鞘瘤自發(fā)性惡變也有可能，不全是與放射有關(guān)。照射后聽覺下降也有報道，發(fā)生率為55%。

直線加速器立體定位放射治療聽神經(jīng)瘤的結(jié)果與“伽瑪?shù)丁毕喾隆?/p>

3.3神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型(NF2)聽神經(jīng)瘤治療效果手術(shù)治療NF2有雙側(cè)聽力損失的危險。采用立體定位放射治療，據(jù)報道45例NF2有98%腫瘤控制率，腫瘤周區(qū)劑量為15 Gy(12～20 Gy)。隨訪36個月發(fā)現(xiàn)16例腫瘤退縮(36%)，28例大小不變(62%)，1例增大(2%)，聽力保存率14例中有6例(43%)。劑量下降了67%。面神經(jīng)功能正常31例中有25例(81%)治后保持正常，三叉神經(jīng)功能正常36例中有34例(94%)治療后同術(shù)前一樣。聽力保存率與腫瘤大小有關(guān)。大的腫瘤照射后聽力下降更多。

3.4分段治療效果Shirato等報道采用小野、分段方式治療50例聽神經(jīng)瘤(總量36～44 Gy，6周內(nèi)分20～22段放射治療)后發(fā)現(xiàn)，與對照組27例比較，對照組每年平均長大3.87 mm，而治療組為-0.75 mm。對照組51%患者作進一步手術(shù)或立體定位放射治療，而治療組的僅2%作進一步手術(shù)治療。

(本文編輯楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科上海200032

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.025

2016-07-08)