眼瞼腫瘤切除后的缺損修復15例

陸嶸梅　王衛(wèi)星　張平

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眼瞼腫瘤切除后的缺損修復15例

陸嶸梅王衛(wèi)星張平

目的分析眼瞼腫瘤切除后缺損的修復方法及療效。方法回顧性分析了我院8年間15例眼瞼腫瘤的手術資料，并作隨訪。缺損以轉(zhuǎn)瓣、皮片移植、自體瞼板移植、自體硬腭黏膜移植、Hughes術、Cutler-Beard術、Mustard術等多種成形技術修復。結(jié)果15例中基底細胞癌7例，瞼板腺癌4例，良性腫瘤4例。無一例感染或壞死。隨訪8～63個月，無一例轉(zhuǎn)移?；颊邔ν庥^滿意。結(jié)論眼瞼腫瘤切除后的缺損可由多種成形技術修復，需要術者靈活運用。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：350-351，354)

眼瞼腫瘤；切除；重建

眼瞼腫瘤種類繁多，發(fā)病機制不明。良性腫瘤包括乳頭狀瘤、脂溢性角化病、角化棘皮瘤等；惡性腫瘤主要是基底細胞癌、瞼板腺癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤等[1]。眼瞼不僅是眼球的屏障，而且影響顏面部的外觀。為了徹底切除瘤體以防復發(fā)，眼瞼腫瘤切除后的缺損多數(shù)較大，需要多種成形技術予以修復。現(xiàn)將本科15例眼瞼腫瘤切除修復的資料匯報如下，并就相關的成形技術進行分析探討。

1　資料與方法

1.1資料2006年3月～2014年2月間本科收治眼瞼腫瘤患者15例，其中男性7例、女性8例；年齡32～78歲，平均53歲；病程1個月～5年。上瞼6例、下瞼7例、眥角2例。臨床癥狀為眼部無痛性腫塊、異物感、眼皮色斑等。1例有瞼板腺囊腫(霰粒腫)刮除史。術前均無頸淋巴結(jié)腫大。

1.2方法首先評估腫瘤切除后的缺損范圍。單純的前層缺損以皮膚移行、轉(zhuǎn)瓣或植皮修復；累及后層的全層缺損依據(jù)缺損的范圍和部位確定修復方案。我們使用的修復技術包括各種轉(zhuǎn)瓣、皮片移植、自體瞼板移植、自體硬腭黏膜移植、Hughes術、Cutler-Beard術、Mustard術。后三者均需要二次切開成形。參考國內(nèi)外的經(jīng)驗，我們手術的原則是以腫塊外緣之外3～4 mm為切緣[2-3]，術中盡量不碰觸瘤體，以防瘤體破裂播散。

手術在局部浸潤麻醉或全身麻醉下進行。術中的關鍵點在于：①瞼緣的垂直褥式縫合，避免術后三角眼；②提上瞼肌、內(nèi)外眥角仔細對合，防止術后發(fā)生上瞼下垂或眥角畸形。術后注意綁帶壓迫止血，尤其是游離植皮的患者，避免植片的缺血、壞死。

1.3典型病例示范患者女性，75歲。左眼上瞼腫塊2年，1年前外院以瞼板腺囊腫刮除，復發(fā)。淋巴結(jié)(-)。以Mustard術修復腫瘤切除后的眼瞼缺損(圖1～6)。

圖1.　左眼上瞼中央結(jié)節(jié)，累及全層

圖2.　腫瘤切除后上瞼60%的全層缺損

圖3.　下瞼全層皮膚瞼板瓣

圖4.　下瞼瓣轉(zhuǎn)位縫合

圖5.　Ⅰ期縫合后

圖6.?、蚱谇虚_成形后，注意瞼緣。術后病理為瞼板腺癌，切緣(-)

2　結(jié)果

術后病理顯示：角化棘皮瘤2例，乳頭狀瘤2例，基底細胞癌7例，瞼板腺癌4例?；颊呔鶎ν庥^效果滿意。隨訪8～63個月，平均隨訪45個月。術后無一例感染或壞死，隨訪中無一例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或死亡。2例輕度瞼內(nèi)翻，角膜上皮點狀脫落。

3　討論

眼瞼腫瘤中以基底細胞癌最為常見，甚少轉(zhuǎn)移，完整切除后預后較好。而瞼板腺癌在我國發(fā)病率高，易經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，常常致死。早期的瞼板腺癌易與瞼板腺囊腫混淆，延誤診斷。因此可疑病例均應行病理檢查，復發(fā)的瞼板腺囊腫也要警惕瞼板腺癌的可能。

眼瞼腫瘤切除后的缺損多較大，重建需要術者熟悉眼瞼的各層解剖，并掌握基本的眼瞼成形技術[4]。眼瞼不同于一般的皮膚結(jié)構(gòu)，其重建要努力實現(xiàn)：①形成眼表的光滑表面，避免對角膜的刺激；②模仿眼瞼的形狀和堅硬度；③固定內(nèi)外眥；④重建提上瞼肌和輪匝肌，自然開閉；⑤盡量對稱完美[5-6]。從重建的角度看，眼瞼由前后2層組成。前層是皮膚、肌肉層，血供豐富；后層是獨特的瞼板結(jié)膜層。同時，瞼緣對眼表的功能影響甚大。一般來說，上瞼缺損修復難度大于下瞼，累及眥角的難于中央缺損，全層難于板層。單純的前層缺損可由皮膚移行覆蓋或轉(zhuǎn)瓣、游離植皮修復。皮膚的選擇要考慮皮膚的色澤、彈性、厚度，同時應盡量減少對供皮區(qū)的損傷[7]。

全層缺損的修復一定要注意血供，否則植片易壞死。眼瞼的血供有賴于瞼緣血管弓和周邊血管弓，它們與眼肌的走行一致，由外側(cè)的淚腺動脈和眼角的內(nèi)眥動脈供血。因此，應盡量避免對這2根動脈的同時損傷。其實眼瞼缺損修復的關鍵多是內(nèi)層。常用的修復材料有自體瞼板、自體硬腭黏膜、耳軟骨、鼻中隔等，各有利弊。耳軟骨不僅缺乏黏膜覆蓋，而且形狀不能貼付角膜，臨床醫(yī)師多已棄用。自體瞼板可用于修復50%以下的缺損，但其高度有限，一般只適用于下瞼的修復[8]。自體硬腭黏膜由于取材方便且豐富，可以修復大塊的眼瞼內(nèi)層缺損，被很多學者廣泛應用[9]。但硬腭黏膜的上皮角化，用于上瞼的中央會摩擦角膜，日久角膜渾濁，新生血管長入。近年來Scevola等[10]學者報道以臂靜脈修復眼瞼的內(nèi)層缺損，取得了理想的療效，只是病例數(shù)較少。組織工程技術的真皮移植也有零星報道，尚處于試驗階段，但也為大范圍的內(nèi)層缺損修復帶來了曙光。

<30%的眼瞼缺損原則上可以直接縫合，然而大多數(shù)的眼瞼腫瘤切除后的缺損都在50%眼瞼以上，無法直接縫合。此時，如果是下瞼的缺損，可由Hughes瓣或自體硬腭黏膜修復；如果是上瞼，我們多以Cutler-Beard術成形。我們也發(fā)現(xiàn)Cutler-Beard術后常有不同程度的上瞼皮膚內(nèi)卷，患者會有異物感，因為中央的瞼板缺失。近來，我們學習了國外的先進理念，對于眼瞼相對較松弛的患者，以Mustard術修復上瞼50%左右的缺損，不僅外觀理想，更重要的是由于完全重建了中央瞼緣，術后無倒睫、無皮膚內(nèi)卷，患者的舒適度和外觀都更好了。只是Mustard術也有其嚴格的適應證，難以修復60%以上的上瞼缺損，眼瞼較緊的年輕患者也不宜進行。因此，Cutler-Beard術在上瞼缺損的修復中仍然被國內(nèi)外廣泛采用[11]。具體的術式選擇上，可以有些規(guī)律。如Yüce等[3,12]學者依缺損部位分類，推薦不同的術式選擇；但每個醫(yī)師的選擇也常常因人而異，需要術者掌握多種成形技術，并靈活運用。

我們以多種成形技術修復眼瞼腫瘤切除后的眼瞼缺損，取得了滿意的療效。隨訪中無一例轉(zhuǎn)移或死亡，當然這可能也與我們的病例數(shù)相對較少有關。

[1]吳中耀.現(xiàn)代眼腫瘤眼眶病學[M].人民軍醫(yī)出版社.2002:161-187.

[2]韓宜男，錢江，袁一飛，等.眼瞼惡性腫瘤切除術后重建方法的選擇和長期療效分析[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2013,15(11)：688-691.

[3]Yüce S, Demir Z, Sel CT,et al.Reconstruction of periorbital region defects: A retrospective study[J].Ann Maxillofac Surg,2014,4(1): 45-50.

[4]Tse DT. Color atlas of ophthalmic surgery: oculoplastic surgery[M]. Philadelphia: Lippincott Company, 1992: 245-294.

[5]Akdag F, van den Bosch W, Ganteris E, et al. "Sandwich block" for eyelid reconstruction[J].Orbit,2010,29(2):110-113.

[6]Kim JH, Kim JM, Park JW, et al. Reconstruction of the medial canthus using an ipsilateral paramedian forehead flap[J]. Arch Plast Surg,2013,40(6):742-747.

[7]Madge SN, Khine AA, Thaller VT, et al. Globe-sparing surgery for medial canthal baseal cell carcinoma with anterior orbital invasion[J].Ophthalmology,2010,117(11):2222-2228.

[8]Matsuda K, Kubo T, Fukai M, et al. Free perivascular tissue flap transfer. [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015,68(7):973-978.

[9]Cheng JX, Zuo L, Huang XY, et al. Extensive full-thickness eyelid reconstruction with rotation flaps through "subcutaneous tunnel" and palatal mucosal grafts[J]. Int J Ophthalmol, 2015, 8(4):794-799.

[10]Scevola A, Sanna MP, Maxia S, et al. Venous Graft for Full-thickness Palpebral Reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2015, 3(3):e344.

[11]Rahmi D, Mehmet B, Ceyda B, et al. Management of the large upper eyelid defects with cutler-beard flap[J]. J Ophthalmol, 2014, 2014:424567.

[12]Perry JD, Taban M. Superiorly based bilobed flap for inferior medial canthal and nasojugal fold defect reconstruction[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2009, 25(4):276-279.

(本文編輯諸靜英)

Defect reconstruction of 15 cases with eyelid tumors

LURong-mei,WANGWei-xing,ZHANGPing.

DepartmentofOphthalmology,People’sHospitalofHaimeng,Haimeng226100,China

LU Rong-mei,Email: 15962833222@163.com

ObjectiveTo review and analyze the results of reconstruction of defects after eyelid tumor surgery.MethodsThis was a retrospective case series of 15 patients with eyelid tumor surgeries. Eyelid defects were reconstructed with different techniques, including flaps, free skin grafts, autogenous tarsal grafts, palatal mucosal grafts, Hughes procedures, Cutler-Beard procedures, and Mustard procedures.ResultsAmong 15 cases,7 cases were basal cell carcinoma,4 cases were sebaceous gland carcinoma,4 cases were benign tumors. All defects healed without infection or necrosis. During 8～63 months follow-up, there was no metastasis. All patients were satisfied with the cosmesis.ConclusionsDefects after eyelid tumor surgery could be reconstructed with different techniques.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:350-351, 354)

Eyelid tumors; Resection; Reconstruction

江蘇省海門市人民醫(yī)院眼科海門226100

陸嶸梅(Email: 15962833222@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.014

2015-10-20)