徐海濱　楊歐歐　胡祖健　蘇昆侖　何俊玲　羅華

乳腺癌保留乳頭乳暈乳腺切除即刻假體重建隨訪分析

徐海濱楊歐歐胡祖健蘇昆侖何俊玲羅華

目的 觀察早期乳腺癌保留乳頭乳腺切除即刻假體重建手術(shù)腫瘤學(xué)安全性及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。方法 回顧分析2007年10月至2012年10月51例早期乳腺癌患者行保留乳頭乳暈乳腺切除（NSM）即刻乳房假體重建術(shù)（IBR）。結(jié)果 所有患者均術(shù)后前2年隨訪1次/3個(gè)月，2年后隨訪1次/0.5～1年，隨訪時(shí)間36～96個(gè)月，中位隨訪時(shí)間70個(gè)月。2例（3.9%）出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無乳頭乳暈部位復(fù)發(fā)病例。3例（5.9%）發(fā)生完全或部分乳頭壞死，1例（2%）出現(xiàn)局部皮膚壞死（3cm×2cm）假體暴露經(jīng)換藥3個(gè)月后再次手術(shù)取出假體，12例（23.5%）切口延期愈合經(jīng)換藥1～2個(gè)月切口愈合，7例（13.7%）皮下及假體周圍積液，2例（3.9%）感染經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)。未發(fā)生包囊攣縮和假體破裂，乳腺外觀主觀評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)86.3%。結(jié)論 早期乳腺癌行保留乳頭乳暈乳腺切除即刻假體重建在腫瘤學(xué)上是安全的，同時(shí)具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者對(duì)外觀滿意度高的優(yōu)點(diǎn)。

乳腺癌 保留乳頭乳暈乳腺切除 即刻假體重建

保留乳頭乳暈乳腺切除術(shù)（Nipple-sparing Mastectomy，NSM）是乳腺癌手術(shù)發(fā)展的最新階段，當(dāng)前臨床實(shí)踐越來越多［1-2］。選擇合適的乳腺癌患者保留乳頭乳暈復(fù)合體即刻或延期乳腺重建，帶來潛在的美學(xué)效果是顯而易見的。因?yàn)椴徽撊绾卧僭斓娜轭^要匹配原始乳頭的投影、大小、顏色、形狀和位置是困難的，同時(shí)切除乳頭乳暈復(fù)合體會(huì)造成患者不滿意度提高［2］?；仡櫺苑治霰驹喝橄偻饪谱?007年10月至2012年10月間完成的51例早期乳腺癌保留乳頭乳暈皮下腺體切除即刻假體乳房重建（Immediate Implant Breast Reconstruction，IIBR）后腫瘤學(xué)安全性；乳頭乳暈部位復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)并發(fā)癥；乳頭壞死、皮膚壞死、切口延期愈合及包囊攣縮假體移位等結(jié)果分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 51例早期乳腺癌患者行NSM+ IIBR術(shù)?；颊吣挲g26～58歲，平均年齡42歲。其中乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS）23例，浸潤性導(dǎo)管癌23例，粘液癌2例，小管癌1例，篩狀癌2例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）浸潤性乳腺癌腫瘤＜3cm。（2）腫瘤距乳頭距離（TND）

2　結(jié)果

2.1臨床結(jié)果 本組患者切口選擇：放射狀切口17例（33.3%），乳暈切口21例（41.2%），Omega切口5例（9.8%），其他8例（15.7%）。3例（5.9%）發(fā)生完全或部分乳頭壞死，1例（2%）出現(xiàn)局部皮膚壞死（3cm×2cm）假體暴露，經(jīng)換藥3個(gè)月后再次手術(shù)取出假體，12例（23.5%）切口延期愈合，經(jīng)換藥1～2個(gè)月切口愈合，7例（13.7%）皮下及假體周圍積液，2例（3.9%）切口周圍感染，經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)。

2.2隨訪結(jié)果 所有患者術(shù)后均前2年隨訪1次/3～6個(gè)月，2年后隨訪1次/0.5～1年，隨訪時(shí)間36～96個(gè)月，中位時(shí)間70個(gè)月。隨訪期間局部復(fù)發(fā)2例，同時(shí)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，3例出現(xiàn)假體上移2～3cm。無乳頭乳暈部位復(fù)發(fā)病例，未發(fā)生包囊攣縮和假體排異及破裂。根據(jù)Michigen Breast Reconstruction Outcome Study評(píng)分乳腺外觀主觀評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)86.3%。

3　討論

乳腺癌的外科治療隨著人們對(duì)乳腺癌的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)而不斷發(fā)展，近30年雖然保乳手術(shù)在乳腺癌的外科治療中已達(dá)共認(rèn)，但由于對(duì)保留乳頭乳腺切除術(shù)腫瘤學(xué)安全性的擔(dān)憂，包括乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺切除仍是大多數(shù)外科醫(yī)生遵循的原則。但是更多最新的研究和經(jīng)驗(yàn)支持正確選擇合適的患者可行NSM術(shù)，NSM術(shù)后即刻或延期乳腺重建帶來的審美結(jié)果，顯著改善大多數(shù)乳腺癌患者的生活質(zhì)量［1-2］。

3.1腫瘤學(xué)安全性 NSM術(shù)越來越受外科醫(yī)師和患者歡迎，但對(duì)于腫瘤學(xué)安全性的質(zhì)疑始終存在。雖然1977年即有保留NAC手術(shù)治療乳腺癌的文獻(xiàn)報(bào)道［3］，但保留患側(cè)NAC是否會(huì)造成局部復(fù)發(fā)率增高尚有爭議［4-5］。Slavin SA等［6］認(rèn)為NAC作為乳腺整個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)的一部分，保留NAC將帶來腫瘤學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生率為0%～5%［7］。但是目前更多最新的研究和經(jīng)驗(yàn)支持只要選擇合適的患者即可行乳頭保留乳房切除術(shù)。目前尚未有關(guān)于最佳患者選擇的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，然而在選擇合適患者時(shí)幾個(gè)參數(shù)已被建議：包括腫瘤大?。?cm、腫瘤距乳頭距離（TND）＞2cm、臨床腋窩淋巴結(jié)檢查陰性、無皮膚受累或炎性乳癌的情況、乳頭下方切緣病理檢查陰性［1，8］。但作者認(rèn)為與腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)相比腫瘤的生物學(xué)特性如組織學(xué)分級(jí)、Her-2表達(dá)可能更重要，因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)多是全身轉(zhuǎn)移的先兆。本組2例患者（T2N0M0 T1N1M0）均為Her-2陽性局部復(fù)發(fā)不久即出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，其余6例淋巴結(jié)陽性患者未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。乳腺切除后仔細(xì)檢查殘腔防止乳腺組織殘留也是減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

3.2乳頭下切緣 NSM包括一個(gè)乳頭下組織活檢陰性的病理檢查結(jié)果，因?yàn)槠浣Y(jié)果導(dǎo)致乳頭切除和帶來潛在的局部復(fù)發(fā)。大多數(shù)回顧研究在進(jìn)行保留乳頭乳腺切除術(shù)前乳頭下組織作冷凍切片或常規(guī)病理檢查。Spear等［9］認(rèn)為如果使用術(shù)中冷凍切片乳頭乳暈隱匿性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)將減少至5%～15%，乳頭下組織冷凍切片顯示隱匿性惡性腫瘤的敏感性和特異性分別為91%和98%［10］，有時(shí)導(dǎo)管原位癌或小葉原位癌因?yàn)槔鋬鰳?biāo)本可能發(fā)生細(xì)微改變誤認(rèn)為非典型和良性疾病。在這種情況下，常規(guī)病理檢查結(jié)果陽性乳頭乳暈復(fù)合體可以在局部麻醉（局麻）下切除。盡管不同的保留乳頭乳暈復(fù)合體手術(shù)方式隱匿性癌（通常為DCIS），局部復(fù)發(fā)率為1.2%～5.9%［1］。本組患者作者采用乳頭下組織兩面選取標(biāo)本行冷凍切片檢查的方法，7例切緣陽性改行SSM，未出現(xiàn)術(shù)中冷凍切片與術(shù)后石蠟切片不符的情況。

3.3乳頭壞死 在NSM術(shù)后出現(xiàn)乳頭壞死意味手術(shù)不成功，乳頭壞死主要是乳頭乳暈血供破壞的結(jié)果。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道全乳頭壞死不常見，然而部分乳頭壞死不罕見，大多可以不清創(chuàng)通過換藥愈合。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素如吸煙、乳頭乳暈皮瓣厚度（＜5mm）和環(huán)乳暈切口可能破壞血管［11］。切口選擇也可以影響乳頭壞死率。Stolier等報(bào)道使用橫向或放射狀切口行NSM未發(fā)生乳頭壞死［12］，在本組中乳頭完全壞死1例（2%）切口為放射狀，部分壞死2例（3.9%），切口為環(huán)乳暈。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道隨著乳腺體積增大（500g）或乳腺明顯下垂NSM術(shù)后乳頭乳暈壞死病例明顯增加［1，9］。因此在行NSM應(yīng)選擇低身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和乳腺下垂不明顯的患者，本組乳頭壞死率低于文獻(xiàn)報(bào)道可能也與僅選擇乳腺體積300g左右同時(shí)乳腺下垂＜2度患者有關(guān)。

3.4IIBR 乳腺癌乳房重建明顯改善了患者的生活質(zhì)量，NSM后乳腺重建可分自體組織瓣重建和假體重建。近年來假體植入重建應(yīng)用明顯在上升，與之形成巨大反差的是自體組織重建數(shù)量逐年減少。2011年美國整形外科醫(yī)生協(xié)會(huì)報(bào)道了76000例假體植入為基礎(chǔ)的乳房重建術(shù)占乳腺癌乳腺重建比約79%［13-14］，最近的一項(xiàng)研究由Albornoz等［15］報(bào)道查詢1998～2008年全美國范圍住院患者即刻假體重建數(shù)平均增加11%。與自體組織瓣乳房重建比較，假體植入乳腺重建手術(shù)不需要特殊培訓(xùn)相對(duì)容易掌握，同時(shí)節(jié)約手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少而得到快速普及。其他可能的原因包括有重建要求多數(shù)為年輕患者，缺乏足夠的自體重建需要的自體肥胖，另外可能是乳房美學(xué)偏好轉(zhuǎn)向不希望重建自然下垂的乳房。

早期乳腺癌行NSM術(shù)在腫瘤學(xué)上是安全的，NSM后即刻假體重建具有術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，且不延緩后續(xù)治療患者對(duì)外觀滿意度高的優(yōu)點(diǎn)［16］。對(duì)于早期乳腺癌又不適合常規(guī)保乳的患者NSM+IBRP較為合適，術(shù)中NAC下方組織仔細(xì)的病理學(xué)檢查確保切緣陰性是NSM能否成功實(shí)施的關(guān)鍵。

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Objective The explore the safety and complications of the nipple-sparing mastectomy with immediate Implant breast reconstructive for early breast cancer . Methods Retrospective analysis were carried out on 51 cases of patients with early stage breast cancer undergoing nipplesparing mastectomy（NSM）and immediate breast reconstruction（IBR）at our hospital from October 2007 to October 2012. Results All patients were followed-up once every 3 months to 6 months before 2 years and 6 months to 1 year follow-up 2 years later，follow-up time was 36-96 months，median follow-up time was 70 months. 2 cases（3.9%）had local recurrence and distant metastases，no recurrence of the nipple areola area. 3 cases（5.9%）occurred wholly or partly nipple necrosis，and 1（2%）had local skin necrosis（3cm×2cm）prosthesis exposure by dressing 3 months later surgical removal of the prosthesis again，12 cases（23.5%）delayed healing incision by dressing 1-2 months wound healing，7 cases（13.7%）peripheral and subcutaneous implants effusion，2 cases（3.9%）was infected and was improved after anti-infection treatment. Encapsulation contracture and implant rupture did not occur，the excellent rate of appearance of the subjective evaluation of breast was 86.3%. Conclusions The nipplesparing mastectomy with immediate Implant breast reconstructive for early breast cancer is safe，with a rapid recovery，fewer complications，without increasing the risk of local recurrence，and has the advantages of patients’ high satisfaction with the postoperative appearance.

Breast cancer Nipple-sparing mastectomy Immediate implant breast reconstruction

310007 杭州市中醫(yī)院乳腺外科

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2cm。（3）鉬靶示彌漫性鈣化（EIC）或乳腺核磁共振示多發(fā)病灶位于不同象限不適合保乳。（4）乳腺容積＜300ml且下垂＜2度。（5）常規(guī)保乳手術(shù)乳腺外觀缺失明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺癌伴乳頭溢血。（2）腫瘤局部皮膚或胸肌有侵犯。（3）行新輔助治療的乳腺癌。（4）Peget's病。（5）炎性乳癌。（6）中央?yún)^(qū)乳腺癌。（7）術(shù)中乳頭下切緣冷凍切片陽性。

1.2材料 選用Mcghan或Mentor毛面圓型乳腺假體，容量140～300ml。

1.3手術(shù)方法 （1）切口選擇：切口選擇原則：有利于完整的乳腺組織切除和即刻乳腺假體重建。手術(shù)疤痕盡可能在隱蔽部位保證最佳美學(xué)效果。減少對(duì)乳頭乳暈復(fù)合體血供的影響。（2）切除乳腺組織：取生理鹽水500ml+腎上腺素1mg混合液從切口均勻注入乳腺皮下脂肪，用刀片沿皮下切除皮下脂肪和全部乳腺組織及腫瘤部位胸大肌肌膜。緊貼乳頭乳暈復(fù)合體（Nipple-areolar complex，NAC）下及乳頭部位乳腺取組織行快速病理檢查，如切緣陽性放棄（NSM），同期有7例患者因術(shù)中冷凍切片乳頭下切緣陽性改行保留皮膚乳腺切除（SSM）。切除全部乳腺組織后仔細(xì)檢查殘腔有無乳腺組織殘留尤其內(nèi)上和內(nèi)下區(qū)域，均勻修整皮瓣厚度同乳腺癌根治術(shù)。（3）腋窩處理：2010年前浸潤性乳腺癌均行腋窩淋巴結(jié)清掃，DCIS腋窩不予處理，2011年后腋窩臨床影像學(xué)評(píng)估陰性的浸潤性乳腺癌和DCIS均在切除乳腺組織前先行前哨淋巴結(jié)活檢，腋窩評(píng)估陽性和前哨淋巴結(jié)活檢陽性的浸潤性乳腺癌行腋窩淋巴結(jié)清掃。切口盡可能利用乳腺切除切口行胸肌間淋巴結(jié)及腋窩水平Ⅰ、Ⅱ淋巴結(jié)清掃，如果腋窩暴露困難和已行前哨淋巴結(jié)活檢的患者選擇腋窩切口完成淋巴結(jié)清掃。（4）乳腺重建：充分游離胸大肌后間隙切斷部分胸大肌內(nèi)緣和下緣的部分止點(diǎn)，使包囊下緣超過乳腺下皺折2cm水平。根據(jù)術(shù)前乳腺容積測(cè)量或術(shù)中使用臨時(shí)假體測(cè)量選擇相近容量的假體置入胸大肌后間隙。游離部分前鋸肌及胸外側(cè)筋膜與胸大肌外緣間斷縫合，使假體完全被肌肉及筋膜覆蓋包裹，肌肉下及皮下分別放置負(fù)壓引流。