社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診超說明書用藥調(diào)查

蔡建韓輝王莉(.上海市奉賢區(qū)海灣旅游區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 0400；.上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心齊賢分中心上海 0400；3.廣州珠江醫(yī)院藥劑科 廣州 5080）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診超說明書用藥調(diào)查

蔡建1韓輝2王莉3*
(1.上海市奉賢區(qū)海灣旅游區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201400；2.上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心齊賢分中心上海 201400；3.廣州珠江醫(yī)院藥劑科 廣州 510280）

摘 要目的：了解基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診超說明書用藥情況，為兒童合理用藥提供依據(jù)。方法：抽取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診2個月的用藥處方，根據(jù)藥品說明書判斷是否存在超說明書用藥，對超說明書用藥進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：共抽取處方678張，超說明書用藥218張，發(fā)生率為32.15%。在218張超說明書用藥處方中，共有超說明書用藥283例，其中超劑量、超療程為最常見的類型，構(gòu)成比接近90.00%；超適應(yīng)證用藥、超適應(yīng)人群用藥和超給藥途徑用藥構(gòu)成比為11.66%。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診用藥存在超說明書用藥現(xiàn)象，應(yīng)對兒童用藥進(jìn)行密切監(jiān)測。

關(guān)鍵詞兒科 門診 超說明書用藥

Survey of the off-label drug use in the outpatient pediatric department of the community health service center

CAI Jian1, HAN Hui2, WANG Li3
(Haiwan Community Health Service Center of Fengxian District, Shanghai 201400, China; 2. Qixian Branch of Jinhui Community Health Service Center of Fengxian District, Shanghai 201400, China; 3. Pharmacy Department of Zhujiang Hospital, Guangzhou 510280, China)

ABSTRACTObjective: To investigate the situation of the off-label drug use in the outpatient pediatric department of the community health service center so as to provide a reference for the rational drug use of children. Methods: The prescriptions of the outpatient pediatric department of one community health service center in 2 months were collected. Whether the offlabel drug use existed was evaluated according to the drug package inserts and statistically analyzed thereafter. Results: In 678 prescriptions totally selected, 218 were judged as the off-label drug use and its occurrence rate was 32.15%. In 218 prescriptions of off-label drug use, 283 cases were involved and among them the over dosage, and over course of treatment were the most common types, whose constituent ratio was close to 90%. The over indication of off-label drug use, over the target population and over administration route of the off-label drug use accounted for 11.66%. Conclusion: The phenomenon of the off-label drug use exists in the outpatient pediatric department in the community health service center and the medication for children should be closely monitored.

KEY WORDSpediatric department; out-patient; off-label drug use

藥品是特殊商品，其使用直接關(guān)系到患者的生命健康。藥品一經(jīng)批準(zhǔn)注冊，說明書就賦予其保證藥品質(zhì)量、提供全面藥物信息、保護(hù)患者用藥安全的法律使命。但是在臨床用藥過程中，藥品使用的適應(yīng)證、劑量、患者群體和給藥途徑與藥品說明書不符的情況普遍存在，這些不在藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的說明書范圍之內(nèi)，均屬于“超說明書用藥”。由于我國兒科藥品品種、規(guī)格嚴(yán)重短缺，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科醫(yī)師在開具處方藥品時，經(jīng)常會超說明書用藥，兒童作為特殊人群，在藥品使用方面需要藥品說明書作為保障和指導(dǎo)。為規(guī)范兒科用藥、保障兒童用藥安全，本文對1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診的超說明書用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診2個月的處方共678張，對年齡、性別、臨床診斷、處方中藥品名稱、用法用量等資料進(jìn)行統(tǒng)計，雙人復(fù)核。

1.2 超說明書用藥標(biāo)準(zhǔn)

按照藥品說明書標(biāo)準(zhǔn)對超說明書用藥進(jìn)行判斷。對每張?zhí)幏矫糠N藥物的適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑和年齡進(jìn)行評價，其中1項與藥品說明書不符即認(rèn)定為超說明書用藥。具體評價標(biāo)準(zhǔn)是：①超適應(yīng)證：處方上的診斷與藥品適應(yīng)證不符，即判斷為超適應(yīng)證用藥。②超劑量、超療程：按照藥品說明書規(guī)定的用法用量，根據(jù)處方中兒童年齡、體重計算患兒應(yīng)用的劑量，若給藥頻率、給藥劑量超過說明書規(guī)定的20%，即判斷為超用法用量。③超給藥途徑：處方中藥品的用法在說明書之外的，即可視為超給藥途徑用藥。④超適應(yīng)人群用藥：如藥品說明書中未提及“本品可適用于兒童”，或處方中兒童年齡低于說明書限定的適用年齡，即可視為超適應(yīng)人群。

2 結(jié)果

2.1 超說明書用藥發(fā)生率

在678張兒科門診處方中，含超說明書用藥218張，發(fā)生率為32.15%。在218張超說明書用藥處方中共有超說明書用藥283例，其中超劑量（含超療程）用藥最常見，構(gòu)成比接近90.00%；超適應(yīng)證用藥、超適應(yīng)人群和超給藥途徑用藥構(gòu)成比為11.66%（表1）。

表1 超說明書用藥類型

表2 超說明書用藥前5種藥物

2.2 不同種類藥物超說明書用藥情況

超說明書用藥以抗菌藥物最為多見，既有超劑量（含超療程）用藥和超給藥途徑，也有超適應(yīng)人群。在超劑量方面，有多張?zhí)幏綄χ匕Y感染患兒給予了超劑量抗菌藥物，例如給1周歲以上兒童頭孢拉定用藥劑量超過每次25 mg/kg（體重），每6 h給藥1次。在超給藥途徑方面，兒科門診將慶大霉素注射液霧化吸入化痰治療咳嗽作為常規(guī)治療方法。我們的調(diào)查顯示，這是兒科醫(yī)師治療小兒咳嗽的協(xié)定處方，將注射劑改為霧化吸收，臨床應(yīng)用后對化痰有一定療效。在超適應(yīng)人群方面，有處方給予2歲患兒頭孢呋辛酯片，壓碎后服用。

3 討論

藥物上市后在臨床使用中不斷會有新的發(fā)現(xiàn)和經(jīng)驗積累，因注冊法規(guī)與申請者可投入的人力物力限制，說明書的更新往往比較滯后，所以超說明書用藥在醫(yī)療行為中是一種不可避免的普遍做法。對于超說明書用藥，美國食品藥品監(jiān)督管理局的立場是“不強(qiáng)迫醫(yī)師完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”。

近年來，細(xì)菌耐藥性發(fā)展迅速，同時新的感染致病原也不斷涌現(xiàn)。如何更好地發(fā)揮抗菌藥物的潛在作用，在有一定科學(xué)依據(jù)并權(quán)衡利弊、充分考慮患者能否獲益的前提下，采用超說明書用藥是合理的，有時也是必須的?？咕幬镒饔糜谇秩肴梭w的致病微生物，一般來說，它的使用不像地高辛和氨茶堿那樣有非常嚴(yán)格的劑量限制，所以超適應(yīng)證、超劑量應(yīng)用在臨床上經(jīng)常發(fā)生。特別是如果已有符合循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)表明超說明書規(guī)定的劑量用法是安全的，那么臨床醫(yī)師必要時也會選擇增大劑量，此種情況多發(fā)生在特定細(xì)菌對該藥有一定的敏感性，但常規(guī)劑量又不足以發(fā)揮充分的藥物療效時。與發(fā)達(dá)國家相比，我國已注冊的抗菌藥物相對較少，而許多致病菌的耐藥情況又非常嚴(yán)峻，所以，我國醫(yī)師面臨更多超說明書用藥的壓力[1]。

將慶大霉素注射液霧化吸入化痰治療咳嗽是典型的超給藥途徑，慶大霉素主要應(yīng)用于治療細(xì)菌感染，其用藥方式以靜脈滴注和肌肉注射為主。但近年來采用霧化吸入給藥方法的臨床報道逐漸增多，由于目前尚無慶大霉素霧化劑型，藥品說明書中亦無用于霧化吸入的給藥方法，因此臨床應(yīng)用注射劑作為替代，屬于經(jīng)驗用藥，無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。慶大霉素霧化治療方式有利有弊，一方面，霧化用藥一般將藥物濃度稀釋得較低，這在一定

程度上減少了不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報道其霧化治療不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，低于靜脈、肌肉及鞘內(nèi)注射[2-3]。在符合適應(yīng)證的前提下采用慶大霉素霧化治療是有效的[4-5]。但另一方面，慶大霉素屬于濃度依賴型抗生素，其臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，一般濃度在最低抑菌濃度的8～10倍時抑菌效果最好，因此采用單純的噴霧方式給藥，很難確保已感染部位有足夠濃度的藥物發(fā)揮抑菌作用，與全身用藥相比，單純慶大霉素霧化治療可導(dǎo)致局部藥物濃度不均勻，易引起細(xì)菌耐藥。另有學(xué)者認(rèn)為，慶大霉素霧化吸入應(yīng)用普遍且有一定療效，但由于其分子中含多個羥基和堿性基團(tuán)，屬堿性水溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)，作用效果好，而膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類的抗菌活性，故其用于霧化吸入可能有一定局限性。從這個角度來講，臨床醫(yī)師應(yīng)盡量避免慶大霉素霧化給藥。

超說明書用藥在臨床上較為普遍，但我國尚缺少有關(guān)的法律、法規(guī)。國外綜合報道顯示，兒科門診超說明書用藥發(fā)生率為11.00%～80.00%[6]，國內(nèi)針對兒科超說明書用藥的研究較少，不同醫(yī)院超說明用藥的發(fā)生率的結(jié)果差異也較大[7-8]。國內(nèi)多家醫(yī)院在處理超說明用藥的問題上，實(shí)行臨床醫(yī)師/科室申請、醫(yī)院藥物治療與藥事管理委員會/醫(yī)院倫理委員會審查備案、患者或法定代理人簽署知情同意的方式進(jìn)行。我們的調(diào)查顯示，兒科門診超說明書用藥比較普遍，應(yīng)引起重視。藥品說明書中兒童用藥信息嚴(yán)重缺乏，需要藥品研發(fā)、生產(chǎn)、審批、監(jiān)管、使用的各個環(huán)節(jié)工作者共同努力，采取措施，促進(jìn)和規(guī)范兒童藥物臨床試驗，為兒童用藥提供更多的證據(jù)，保障兒童用藥安全。為了保障患者的用藥安全，同時也規(guī)避醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，我們呼吁國家應(yīng)盡快制定相應(yīng)法規(guī)，規(guī)范超說明書用藥。臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)共同努力，對各種常見的超說明書用藥進(jìn)行規(guī)范的臨床藥物試驗，將經(jīng)驗醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化為循證醫(yī)學(xué)，為臨床治療提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉又寧. 抗感染藥物的超說明書用法[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2014, 37(6): 401.

[2] 朱玉蘭. 霧化吸入慶大霉素致急性肺水腫2例報告[J]. 高原醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 18(3): 4.

[3] 王霞, 岳鳳樞, 陳熙. 慶大霉素霧化吸入出現(xiàn)不良反應(yīng)2 例[J]. 藥物流行病學(xué)雜志, 2010, 19(10): 593-594.

[4] 王毅, 陳莉, 馮小強(qiáng). 維生素B加慶大霉素霧化吸入治療鼻咽癌放射治療所致口腔黏膜放射損傷分析[J]. 中華實(shí)用醫(yī)學(xué), 2003, 5(5): 78.

[5] 陳樹彤, 羅娘桃. 雙黃連與慶大霉素霧化吸入治療急性咽炎的療效對比[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2007, 20(8): 936-937.

[6] Pandolfini C, Bonati M. A literature review on off-label drug use in children[J]. Eur J Pediatir, 2005, 164(9): 552-558.

[7] 張伶俐, 李幼平, 黃亮, 等. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2010年兒科門診患兒超說明書用藥情況調(diào)查[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 12(3): 267-273.

[8] 李英, 黃琳, 于芝穎, 等. 北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科門診超說明書用藥調(diào)查與分析[J]. 中國新藥雜志, 2014, 23(10): 1218-1222.

收稿日期：（2014-10-30）

通訊作者：*王莉。E-mail:fire19820421@hotmail.com

文章編號：1006-1533（2015）02-0024-03

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R954