缺血性卒中醫(yī)療質量持續(xù)改進項目實施效果分析

張萱，成濤，張為艷，王春娟，李子孝，王伊龍，陳小飛

卒中具有發(fā)病率、致殘率及病死率高的特點，是世界第二大死亡原因，第一大致殘原因[1]。及時、規(guī)范的診治有助于改善卒中患者的預后[2]，為此，我國已經出臺相應指南指導卒中急性期治療及二級預防[3-4]，但由于各種原因，國內卒中診治水平尚不能達到國家指南要求[5]。為了縮短臨床實踐與國家指南之間的差距，我國借鑒國外經驗，開展了以醫(yī)療質量改進為目的的“腦血管病急性期診療技術規(guī)范化應用和醫(yī)療質量評價與持續(xù)改進研究”即“金橋工程”[2，5-6]。

本研究介紹山西醫(yī)科大學附屬山西省心血管病醫(yī)院神經內科對金橋工程中所推薦的標準化卒中醫(yī)療服務質量持續(xù)改進方案（continuous quality improvement，CQI）以及工具包實行質量改進的應用，觀察該方案對卒中醫(yī)療質量是否具有改進作用，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及資料 基線組：2013年10月-2014年3月實施CQI前，山西醫(yī)科大學附屬山西省心血管病醫(yī)院神經內科住院患者。干預組：2014年4月-2014年11月實施CQI后收治的患者。均符合下列納入及排除標準：（1）納入標準：①根據臨床癥狀及相關檢查，擬診為“缺血性卒中”的成年患者（＞18歲）；②患者就診時間距癥狀發(fā)生＞7 d。（2）排除標準：①無癥狀及體征的靜止性腦梗死；②發(fā)病至就診的時間超過7 d；③非腦血管病事件；④拒絕參與調查者。

收集患者人口學特征（年齡、性別），既往史（吸煙、飲酒、高血壓[7]、糖尿病[8]、脂代謝紊亂[9]、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作[10-11]、心房顫動[12]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病/心肌梗死[13]、心力衰竭[14]），入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，住院期間干預措施[重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓、48 h內抗栓、48 h內深靜脈血栓預防、吞咽評價、康復干預]，出院帶藥（抗栓、調脂、降壓、降糖、他汀類藥物、心房顫動患者抗凝），戒煙宣教等資料。本研究中對吸煙的定義包括目前吸煙、既往吸煙及偶爾吸煙。目前吸煙：發(fā)病前1年內平均每天吸煙至少1支。既往吸煙：一生中曾經達到過平均每天至少1支，連續(xù)吸煙1年以上。偶爾吸煙：吸煙但未達到平均每天吸煙至少1支，連續(xù)吸煙1年以上。飲酒的定義包括目前飲酒、既往飲酒和偶爾飲酒。目前飲酒：發(fā)病前1年內，每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上。既往飲酒：一生中曾經達到過每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上，但發(fā)病前1年戒酒。偶爾飲酒：飲酒，但未達到過每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用單中心自身前后對照，比較分析實施CQI方案前后兩個階段患者12項缺血性卒中關鍵績效指標（key performance index，KPI）以及綜合醫(yī)療質量指標的改進情況。主要觀察的12項關鍵績效指標為：①院內干預指標：rt-PA靜脈溶栓治療、吞咽困難篩查、48 h內抗栓治療、48 h內深靜脈血栓預防、康復干預；②出院干預指標：抗栓治療、他汀類藥物使用、調脂治療、降壓治療、降糖治療、心房顫動患者抗凝治療、戒煙宣教[15]。綜合質量指標=某患者實際給予上述規(guī)范化干預總數(shù)/該患者應該給予上述規(guī)范化干預總數(shù)[6]。以上指標的分母均為除去該干預禁忌證后適合進行此干預措施的人群總數(shù)[16]。

1.3 持續(xù)質量改進方案以及工具包 采用中國金橋工程中推薦的標準持續(xù)質量改進方案[17]：①針對醫(yī)院卒中接診流程進行改進，開辟靜脈溶栓綠色通道，兩周進行階段總結。②每周召開科室學習會，采用卒中質量改進工具包，對科室人員進行培訓。③每兩周召開科室醫(yī)療質量例會，評價上一階段缺血性卒中醫(yī)療服務關鍵績效指標的執(zhí)行情況和存在的不足，制訂改進方案，形成評價-干預-再評價-再干預的質量改進循環(huán)。卒中醫(yī)療質量改進工具包包括：①輔助決策系統(tǒng)；②臨床相關工具；③卒中相關資源；④繼續(xù)教育項目。

2 結果

2.1 患者基線資料比較 研究期間共納入基線組261例，干預組218例?；€組平均年齡為（63.77±11.88）歲，男性比例為65.51%，干預組平均年齡（63.31±10.28）歲，男性152例（69.72%）。干預組比基線組脂質代謝紊亂比例低（7.80%vs19.92%，P＜0.001），其他基線資料無顯著差異（表1）。

2.2 關鍵績效指標比較 院內干預：干預組吞咽困難篩查（99.54%）、康復干預（88.07%）較基線組[吞咽困難篩查（96.55%），康復干預（68.22%）]增加，有顯著差異，P分別為0.03和＜0.001。干預組較基線組48 h內抗栓治療（99.61%vs100.00%，P=1.00）、48 h內深靜脈血栓預防（79.55%vs81.82%，P=0.80）及rt-PA靜脈溶栓治療率（42.90%vs0%，P=0.52）雖然升高，但差異未達到統(tǒng)計學意義。出院干預：他汀藥物（98.62%vs77.01%，P＜0.001）使用以及心房顫動患者抗凝治療（66.67%vs20.00%，P=0.02）改善明顯，其余出院KPI改善無統(tǒng)計學差異。此外，干預組綜合醫(yī)療質量指標較基線組有明顯改進（92.53%vs81.52%，P＜0.001）（表2）。

表1 干預組與基線組患者的臨床特征

表2 干預組與基線組醫(yī)療服務質量關鍵績效指標

3 討論

醫(yī)療質量持續(xù)改進興起于20世紀80年代初的美國，是一種注重過程管理和環(huán)節(jié)質量控制的質量管理理論[18]。金橋工程中所采用的缺血性卒中醫(yī)療質量持續(xù)改進體系是以醫(yī)療質量持續(xù)改進理論體系為基礎，結合國家指南推薦以及循證醫(yī)學證據制定的標準持續(xù)醫(yī)療質量改進體系。

綜合醫(yī)療質量指標相比于單獨的KPI來說，更能全面地反映醫(yī)療質量的改進。本研究中，干預組綜合醫(yī)療質量指標較基線組有明顯升高（92.53%vs81.52%），從整體上說明CQI方案是行之有效的。

rt-PA靜脈溶栓是超急性期缺血性卒中治療的主要手段[4，19]，然而由于各種因素，靜脈溶栓率低下普遍存在。在我國，發(fā)病3 h內到院患者rt-PA靜脈溶栓比例僅為7.16%[20]。本研究中，實施CQI流程后，干預組這一比例達到42.9%。而在美國，2 h到院患者溶栓比例已達72.84%[6]。造成這一差距的原因除了存在院內延誤，另外一個可能的原因是我國靜脈溶栓需簽署知情同意書，各種因素影響下醫(yī)患雙方均傾向于做出保守的決策[20]。此外，從表2可見，研究期間發(fā)病3 h內到院的卒中患者僅17例（3.5%），這說明存在患者不能及時就醫(yī)以及院前延誤等現(xiàn)象。以上均提示應加強對公眾的健康教育，優(yōu)化院前、院內轉運流程，增加時間窗內靜脈溶栓率，從而改善患者遠期預后。

心房顫動是缺血性卒中的重要獨立危險因素之一，口服華法林抗凝治療能有效降低缺血性卒中的發(fā)生，理論上所有適合的心房顫動患者均應給予抗凝治療[21]。但事實上，我國伴有心房顫動的缺血性卒中患者抗凝率僅為16.2%[22]。本研究中基線組心房顫動患者抗凝率為20%，與全國水平相似，實施CQI之后，心房顫動患者抗凝率提升到60%，然而在美國，這一比例高達99.39%[6]，與之相比，本研究中心房顫動患者抗凝治療仍有較大改進空間。

實施CQI方案后，干預組48 h內抗栓治療、出院抗栓治療、戒煙宣教等指標執(zhí)行率雖較基線組有所改進，但兩組無明顯差異，這主要是因為這些指標在基線組（基線水平）已達到甚至超過90%，可改進空間有限。48 h內深靜脈血栓預防、吞咽困難篩查、康復干預、調脂治療、降糖治療、他汀類藥物使用、降壓治療各項指標執(zhí)行率均已超過80%，提示持續(xù)質量改進方案效果卓著。

本研究采用的是單中心自身前后對照，而非同時期隨機對照，且研究持續(xù)時間短，僅對醫(yī)療質量過程指標進行評價，而未對結局指標如病死率等進行評價，不能直觀地反映標準化CQI方案對醫(yī)療結局的影響。因此，需進行更大樣本量、隨訪時間更長的多中心隨機對照試驗來進一步驗證持續(xù)質量改進方案的成效。

1 Lozano R，Naghavi M，F(xiàn)oremanK，et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380：2095-2128.

2 Fonarow GC，Reeves MJ，Smith EE，et al.Characteristics，performance measures，and inhospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in Get With The Guidelines-Stroke[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3：291-302.

3 中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48：258-273.

4 中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48：246-257.

5 王伊龍，王擁軍，趙性泉，等.建立中國卒中醫(yī)療服務、持續(xù)質量改進平臺與組織化卒中體系[J].中國醫(yī)院，2010，14：9-11.

6 Schwamm LH，F(xiàn)onarow GC，Reeves MJ，et al.Get With the Guidelines-Stroke is associated with sustained improvement in care for patients hospitalized with acute stroke or transient ischemic attack[J].Circulation，2009，119：107-115.

7 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2010年修訂版)[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，19：1-15.

8 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志，2014，7：447-498.

9 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35：390-419.

10 中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48：246-257.

11 Easton，JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council；Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia；Council on Cardiovascular Radiology and Intervention；Council on Cardiovascular Nursing；and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J].Stroke，2009，40：2276-2293.

12 張澍，楊艷敏，黃從新，等.中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范[J].中華心律失常學雜志，2015，3：162-173.

13 Becker RC，Meade TW，Berger PB，et al.American College of Chest Physicians.The primary and secondary prevention of coronary artery disease：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)[J].Chest，2008，133：776S-814S.

14 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42：98-122.

15 周永，王安心，王文娟，等.缺血性卒中醫(yī)療服務標準指標初步篩選結果分析[J].中國衛(wèi)生質量管理，2010，17：16-19.

16 王伊龍，張振偉，王擁軍，等.2008年北京地區(qū)腦梗死住院患者醫(yī)療服務質量評價研究[J].中國衛(wèi)生質量管理，2010，17：11-15.

17 Li S，Wu Y，Du X，et al.Rational and design of a stepped-wedge cluster randomized trial evaluating quality improvement initiative for reducing cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes in resource-constrained hospitals in China[J].Am Heart J，2015，169：349-355.

18 張成普.新形勢下持續(xù)質量改進在醫(yī)療質量管理中的應用[J].中國醫(yī)院管理，2007，27：27-28.

19 Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44：870-947.

20 Wang Y，Liao X，Zhao X，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China：analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR)[J].Stroke，2011，42：1658-1664.

21 徐安定.中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南解讀[J].中國卒中雜志，2010，5：429-430.

22 Wang C，Yang Z，Wang C，et al.Significant underuse of warfarin in patients with nonvalvular atrial fi brillation：results from the China National Stroke Registry[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23：1157-1163.