腦過度灌注綜合征的輔助檢查

林甜，劉麗，蔡藝靈

腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是頸動(dòng)脈狹窄血管重建術(shù)后少見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。目前頸動(dòng)脈狹窄常用的治療方法包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）及頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CEA術(shù)后患者CHS發(fā)病率為0.2%～18.9%，而CAS術(shù)后CHS發(fā)病率為1.1%～25%[1]。關(guān)于CHS發(fā)病機(jī)制的假說，目前普遍被接受的是CHS與腦長期低血流灌注導(dǎo)致的血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)[2]。幾乎所有腦動(dòng)脈重建術(shù)后的患者均會(huì)發(fā)生腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和腦灌注增加，但只有與術(shù)前基線水平相比CBF＞100%[通常以經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）或其他灌注成像檢查顯示同側(cè)動(dòng)脈下游動(dòng)脈平均血流速度較術(shù)前增加超過100%]才定義為高灌注狀態(tài)[3]。腦部過度灌注而出現(xiàn)臨床一系列癥狀稱為CHS。常見的臨床癥狀包括頭痛、嚴(yán)重的高血壓、局灶性癲癇及神經(jīng)功能缺損等，甚至可導(dǎo)致手術(shù)同側(cè)腦組織水腫及出血，危及生命[4]。

CHS是神經(jīng)科的危急重癥，如果不能得到及時(shí)的診斷和治療，患者發(fā)生顱內(nèi)出血的概率可高達(dá)40%，預(yù)后較差，死亡率和致殘率較高[2]。目前針對(duì)CHS的治療方法有限，控制血壓、抗癲癇、應(yīng)用自由基清除劑等方法仍處于研究中。因此，及時(shí)有效的預(yù)測和評(píng)估CHS就顯得尤為重要。下文中我們對(duì)CHS常用的檢測方法進(jìn)行總結(jié)。

1 經(jīng)顱多普勒超聲

TCD是目前用于監(jiān)測或評(píng)估CHS最常用的檢查方法。在CEA或CAS術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用TCD監(jiān)測大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）的平均血流速度（mean flow velocity，MFV）、峰血流速度（peak flow velocity，PFV）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI），從而評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)變化及時(shí)程，來評(píng)估CEA或CAS術(shù)后是否存在腦局部血流的過度灌注[3]。

大多數(shù)TCD檢測CHS的研究是基于CEA的，目前通常以開放頸動(dòng)脈阻斷即刻的血流速度較術(shù)前上升100%作為預(yù)警術(shù)后發(fā)生CHS的標(biāo)準(zhǔn)[3]。有研究表明，CEA圍術(shù)期TCD監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后腦血流過度灌注，及時(shí)根據(jù)TCD監(jiān)測結(jié)果控制血壓異常變化，是減少術(shù)后腦出血并發(fā)癥的關(guān)鍵[5]。但目前TCD在監(jiān)測CHS上仍存在一些技術(shù)困難，如10%～20%的患者因缺乏顳窗而無法進(jìn)行TCD監(jiān)測[6]；另外，當(dāng)MCA閉塞或有嚴(yán)重狹窄時(shí)，TCD同樣不能有效監(jiān)測腦血流速度的變化[7]。

2 經(jīng)顱彩色編碼實(shí)時(shí)超聲檢查

經(jīng)顱彩色編碼實(shí)時(shí)超聲檢查（transcranial color-code real time sonography，TCCS）是利用低頻探頭，使聲束通過成人顱骨透聲窗（顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、顱骨缺損區(qū)）而顯示顱內(nèi)實(shí)質(zhì)及血管結(jié)構(gòu)，無創(chuàng)評(píng)價(jià)顱底血管血流動(dòng)力學(xué)的檢查方法[8]。其主要應(yīng)用限制在于顱骨是一層骨性的屏障，使超聲能量明顯衰減[9]，而造影劑的使用能彌補(bǔ)這一不足，它能增強(qiáng)TCCS的圖像清晰度，且它本身目前未見明顯副作用[10-11]。與普通TCD相比，TCCS通過注射超聲造影劑來測定大腦中動(dòng)脈的平均血流速度，反映頸動(dòng)脈狹窄解除后腦血流動(dòng)力學(xué)變化，故對(duì)預(yù)測CHS有較高的敏感性和特異性[12]，被認(rèn)為是一種可行的，較為準(zhǔn)確地預(yù)測頸動(dòng)脈血管重建術(shù)后CHS危險(xiǎn)性的手段。但是，進(jìn)口超聲造影劑價(jià)格較高，是其應(yīng)用的主要限制之一，但隨著國內(nèi)超聲造影劑的開發(fā)應(yīng)用，這一問題將得到解決。

3 計(jì)算機(jī)斷層掃描及灌注成像

CEA及CAS術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）可確定顱內(nèi)是否存在梗死灶及其部位和大小，但不能確認(rèn)大多數(shù)CHS高危因素。而且，即使術(shù)后患者出現(xiàn)CHS癥狀，CT的影像也可能正常[13]。一旦CT發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，常預(yù)示CHS已發(fā)展成彌漫性白質(zhì)水腫，甚至術(shù)側(cè)出血[13]，因此，普通CT不能很好地預(yù)測CHS的發(fā)生。

CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）作為一種評(píng)估腦灌注的快速有效的方法，在缺血性卒中的評(píng)估中得到了廣泛應(yīng)用。CTP通過靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)，對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得每一像素的時(shí)間強(qiáng)度曲線，應(yīng)用去卷積算法計(jì)算出灌注組織的血流量（cerebral blood flow，CBF）、血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）及達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）等指標(biāo)，最終通過雙側(cè)大腦半球?qū)Ρ蕊@示灌注差異[14]。CTP在快速診斷及評(píng)估CHS的有效性上也得到了廣泛證實(shí)，當(dāng)CTP顯示血容量增加，CHS的發(fā)生率會(huì)增加[15]。有研究表明，腦血管重建術(shù)前兩側(cè)大腦半球平均TTP的差異是較好的CHS預(yù)測因素[16]。Tseng等[17]學(xué)者認(rèn)為術(shù)前平均TTP絕對(duì)值大于3 s更易發(fā)生CHS。另有研究證實(shí)，腦血管重建術(shù)后發(fā)生CHS的患者術(shù)前狹窄側(cè)MTT、TTP均延長，較未發(fā)生CHS患者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該結(jié)果反映狹窄側(cè)的腦組織灌注的下降，可能用于預(yù)測CHS的發(fā)生[18]。而對(duì)CEA及CAS兩類手術(shù)后發(fā)生CHS患者的CTP參數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，兩類手術(shù)患者的CTP參數(shù)之間無顯著差異，提示CTP對(duì)鑒別兩種手術(shù)類型發(fā)生CHS的風(fēng)險(xiǎn)無意義。總之，目前的研究認(rèn)為腦血管重建術(shù)前CTP檢查有助于識(shí)別發(fā)生CHS的高?；颊?，但尚需更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實(shí)[19]。

4 磁共振成像

對(duì)于腦缺血性病變，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）較CT更敏感，同時(shí)磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）可以無創(chuàng)地對(duì)顱內(nèi)外的血管進(jìn)行評(píng)估[20]。

CEA和CAS術(shù)后CHS患者M(jìn)RI主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)水腫、局灶梗死及局部廣泛出血，然而這些癥狀并不存在特異性，而且MRI正常也不能排除腦過度灌注或CHS發(fā)生，因此MRI對(duì)診斷CHS并無特異性[21-22]。MRI彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）是目前檢出細(xì)胞毒性水腫最敏感的方法，對(duì)腦缺血性病變的檢測較傳統(tǒng)的MRI更為敏感，但目前普遍認(rèn)為CHS的發(fā)生與血腦屏障破壞造成血管源性腦水腫相關(guān)[23-24]，因此DWI在預(yù)測或診斷CHS方面價(jià)值也相對(duì)較低[25]。相較而言，MRI灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）可用于確定腦血管的反應(yīng)性，顯示出血管成形術(shù)后腦過度灌注患者相應(yīng)半球CBF的差異，但PWI的缺點(diǎn)在于無法完成定量檢測，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄或梗死性病變不敏感[26]。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuation inversion recovery，F(xiàn)LAIR）通過反轉(zhuǎn)恢復(fù)自由水信號(hào)壓制為零，使用釓劑增強(qiáng)表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)及腦溝異常強(qiáng)化，診斷CHS的陽性率可達(dá)85.7%，陰性符合率為97.4%[27]。Ogami等[28]對(duì)1例CAS術(shù)后行FLAIR檢查的患者進(jìn)行分析，其狹窄側(cè)大腦半球可見沿腦回分布的異常增強(qiáng)信號(hào)，因此提出假設(shè)：其中異常增強(qiáng)的部分與血腦屏障破壞有關(guān)。Ivens等[23]報(bào)道了1例CHS患者，使用釓劑增強(qiáng)后的FLAIR像顯示腦實(shí)質(zhì)及腦溝內(nèi)可見異常強(qiáng)化，分析其機(jī)制可能與血腦屏障被破壞，釓劑對(duì)腦皮質(zhì)強(qiáng)化更明顯，并直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)。上述研究均提示FLAIR檢查對(duì)CHS的診斷更敏感，但目前尚缺乏較大規(guī)模的研究證實(shí)。

5 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）可以評(píng)估局部的腦灌注，通過檢測靜態(tài)及乙酰唑胺負(fù)荷的腦血管反應(yīng)性（cerebrovascular reactivity，CVR），定量測定局部CBF和腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備情況，從而預(yù)測腦血管重建后CHS的危險(xiǎn)性[29-30]。Hosoda等[29]分析了26例CEA術(shù)患者，術(shù)前通過SPECT檢查發(fā)現(xiàn)9例CVR降低患者，術(shù)后定量測定同側(cè)CBF顯著增加，其中2例CBF增加大于100%，并出現(xiàn)CHS的臨床癥狀。在術(shù)前CVR正常的17例患者中，術(shù)后同側(cè)CBF增加不明顯，沒有出現(xiàn)有CHS臨床癥狀的患者。該研究提示術(shù)前CVR降低與術(shù)后CHS的發(fā)生顯著相關(guān)。另外，腦血管重建后即刻應(yīng)用SPECT定量測定局部CBF，可以明確診斷CHS[28]。有研究者對(duì)51例CEA患者用SPECT測定了術(shù)前、術(shù)后即刻及第3天的CBF值，發(fā)現(xiàn)有8例術(shù)后即刻CBF增加大于100%，其中2例在第3天再次測定時(shí)發(fā)現(xiàn)CBF仍在持續(xù)增加，并出現(xiàn)CHS臨床癥狀；而CBF增加值小于100%的43例患者中，術(shù)后第3天測定的CBF增加同樣未超過100%，也未出現(xiàn)CHS病例[31]。因此，術(shù)后1～3 d SPECT持續(xù)的高灌注狀態(tài)提示患者處于CHS危險(xiǎn)中。但是SPECT費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜，且乙酰唑胺可能會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，比如代謝性酸中毒、低鉀血癥、四肢麻木、頭痛、耳鳴、胃腸道紊亂、多形糜爛性紅斑等，這些都導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。

6 經(jīng)顱局部腦血氧飽和度監(jiān)測

有研究表明局部腦血氧飽和度可作為評(píng)價(jià)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的指標(biāo)[32]。監(jiān)測頸動(dòng)脈血管重建術(shù)后經(jīng)顱局部腦血氧飽和度升高及持續(xù)改變提示術(shù)后可能存在過度灌注[33]。腦血流量可以通過近紅外分光鏡進(jìn)行測定。該方法簡便快捷、無損害，可持續(xù)、能即時(shí)反映血紅蛋白飽和狀態(tài)，可作為預(yù)測CAS及CEA術(shù)后CHS新的手段[34]。有研究以SPECT的檢測結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，研究經(jīng)顱局部腦飽和度檢測CHS的敏感性和特異性，結(jié)果顯示其敏感性和特異性均是100%[33]。但經(jīng)顱局部腦飽和度檢測的檢查探頭置于前額，只能測定額葉皮質(zhì)，不能覆蓋整個(gè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域，限制了其在CHS監(jiān)測中的應(yīng)用[35]。

目前，在診斷及評(píng)估CHS方面的輔助檢查均或多或少存在一些局限性，因此，CHS的診斷還需要結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、體格檢查等進(jìn)行綜合評(píng)估。另外，腦電圖[36]、數(shù)字減影血管造影[37]、正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)[38]等監(jiān)測方法也可用于CHS的評(píng)估，但或因?yàn)槊舾行?、特異性較低，或因?yàn)閮r(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，其應(yīng)用受到一定的限制。隨著CAS及CEA的廣泛開展，CHS作為一種少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，必將受到廣大臨床醫(yī)生的重視。只有做到及時(shí)有效的診斷和監(jiān)測，才能更加有效地預(yù)防和治療。

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