血栓彈力圖凝血酶原通道檢測(cè)指標(biāo)在評(píng)價(jià)急性缺血性腦血管病患者高血小板反應(yīng)性以及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)缺血事件中的價(jià)值

饒子龍，鄭華光，王菲，王安心，劉麗萍，董可輝，曲輝，龔浠平，張倩，趙性泉，陸菁菁，鞠奕，方瑞樂(lè)，王文娟，楊中華，溫淼，魏娜，濮月華，王伊龍，曹亦賓

缺血性卒中（ischemic stroke，IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者正常服用抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，仍然再發(fā)缺血性卒中，稱(chēng)為抗血小板治療失敗，或者稱(chēng)為抗血小板抵抗、抗血小板無(wú)反應(yīng)性，這是廣義的定義。狹義的抗血小板抵抗，是指實(shí)驗(yàn)室抵抗，在試管內(nèi)加入抗血小板制劑檢測(cè)血小板活化的抑制程度不充分[1]。實(shí)驗(yàn)室抗血小板抵抗，在IS或TIA患者中阿司匹林抵抗為3%～85%，氯吡格雷抵抗為28%～44%[2]?？寡“宓挚拱ɑ颊呦嚓P(guān)原因和藥物相關(guān)原因?；颊呦嚓P(guān)原因有依從性、代謝、基因和心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素如糖尿病、肥胖、吸煙、高脂血癥等；藥物相關(guān)因素包括藥物劑量、藥物相互作用等[3-4]。已有研究表明實(shí)驗(yàn)室抗血小板抵抗和心血管患者再發(fā)缺血事件相關(guān)，而實(shí)驗(yàn)室抗血小板抵抗和IS或TIA患者再發(fā)缺血事件是否相關(guān)尚需進(jìn)一步研究[5]。本研究通過(guò)前瞻性研究，分析血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）檢測(cè)指標(biāo)是否有助于預(yù)測(cè)急性缺血性腦血管病患者高血小板反應(yīng)性，及在預(yù)測(cè)急性缺血性腦血管病患者復(fù)發(fā)缺血事件中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)性納入2014年1月至2014年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心住院治療的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性腦血病患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②IS（IS定義為由局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜梗死引起的神經(jīng)功能障礙[6]）和TIA患者[7]；③患者接受TEG檢測(cè)之前，口服阿司匹林100 mg/d（德國(guó)拜耳）聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d（法國(guó)賽諾菲）≥5 d；④按照中國(guó)缺血性卒中病因分型除外心源性栓塞[8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)靜脈溶栓或動(dòng)脈內(nèi)治療患者；②3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用其他抗血小板或抗凝藥物；③腫瘤、嚴(yán)重肝腎或血液系統(tǒng)疾病病史；④有氯吡格雷與阿司匹林過(guò)敏史。

采用統(tǒng)一病例報(bào)告表收集患者人口學(xué)（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)[9]）資料，危險(xiǎn)因素（高血壓[10]、糖尿病[11]、周?chē)懿12]、既往心肌梗死、其他心血管病和既往IS或TIA病史），臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和TEG檢測(cè)結(jié)果（花生四烯酸誘導(dǎo)血小板抑制率、二磷酸腺苷誘導(dǎo)血小板抑制率以及凝血酶原通道凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊成形時(shí)間、血凝塊形成速率和最大振幅）。

1.2 方法

1.2.1 血栓彈力圖及凝血功能的檢測(cè) TEG檢測(cè)血液樣本取自患者口服雙聯(lián)抗血小板治療≥5 d后晨起空腹靜脈血，采血后置于含3.2%檸檬酸鈉和肝素鉀的采血管內(nèi)，并于2 h內(nèi)進(jìn)行TEG檢測(cè)。具體方法：使用TEG凝血分析儀5000型（Haemoscope公司，美國(guó)）。試劑包括高嶺土（含1%的Kaolin液）、激活劑F（由蝮蛇巴曲酶和血小板ⅩⅢa因子混合而成）、花生四烯酸（arachidonic acid，AA）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP），上述試劑均由Haemoscope公司提供。使用4個(gè)通道進(jìn)行檢測(cè)：①高嶺土；②F；③F+AA；④F+ADP。AA或ADP誘導(dǎo)血小板抑制率由計(jì)算機(jī)軟件根據(jù)以下公式:

抑制率（%）=[（MAADP or AA-MAfibrin）/（MAthrombin-MAfibrin）]×100%[13]

其中，MAAA=AA誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度，MAADP=ADP誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度，MAfibrin=纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度，MAthrombin=凝血酶誘導(dǎo)的凝塊強(qiáng)度。

1.2.2 高血小板反應(yīng)性 高血小板反應(yīng)性的界值定義為在基線狀態(tài)下由TEG檢測(cè)的由ADP誘導(dǎo)＜30%血小板抑制率和（或）由AA誘導(dǎo)＜50%血小板抑制率[14]?；颊哐“逡种坡矢哂谝陨辖缰当欢x為正常血小板反應(yīng)性。

1.2.3 血栓彈力圖主要指標(biāo) ①凝血反應(yīng)時(shí)間（R）是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成的一段潛伏期，正常值5～10 min，代表凝血啟動(dòng)。R延長(zhǎng)提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，血液低凝，出血風(fēng)險(xiǎn)高。②血凝塊成形時(shí)間（K）是從R時(shí)間終點(diǎn)至描計(jì)圖幅度達(dá)到20 mm所需的時(shí)間，正常值1～3 min，代表血凝塊生成速率。K延長(zhǎng)提示纖維蛋白原功能減低。③血凝塊形成速率（Angle）是從血凝塊形成點(diǎn)至描計(jì)圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，正常為53°～72°。Angle增大，提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)。④最大振幅（maximum amplitude，MA）正常是50～70 mm，提示最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度，主要代表血小板功能，MA增大，提示血小板功能亢進(jìn)[15]。

1.3 觀察指標(biāo) 采用門(mén)診及電話(huà)形式進(jìn)行隨訪，隨訪患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)發(fā)性缺血事件，包括復(fù)發(fā)缺血性卒中，TIA，腦血管手術(shù)（血管成形術(shù)/支架，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)），心肌梗死，穩(wěn)定型心絞痛，心血管手術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，血管成形術(shù)/支架），下肢動(dòng)脈疾病或者血管性死亡。

復(fù)發(fā)缺血性卒中定義：①患者在原神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失的基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征；②頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶（同側(cè)或?qū)?cè)）；③入院21 d內(nèi)病情進(jìn)行性惡化的患者并由二級(jí)甲等以上醫(yī)院確診[16]。TIA定義：因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10～20 min，多在1 h內(nèi)緩解，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，頭顱CT或MRI檢查無(wú)責(zé)任梗死灶[7，17]。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變，并由二級(jí)甲等以上醫(yī)院確診[17]。典型的心絞痛癥狀有：①性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感；②勞累或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)；③休息或含服硝酸甘油片后可以緩解[18]。下肢動(dòng)脈疾病最典型的臨床表現(xiàn)是間歇性跛行，本研究根據(jù)愛(ài)丁堡跛行問(wèn)卷進(jìn)行篩選并由二級(jí)甲等以上醫(yī)院確診[12]。血管性死亡定義為由心肌梗死、缺血性腦血管疾病或其他血管原因引起的死亡[19]。

本研究符合赫爾辛基宣言，保護(hù)參加調(diào)查者的權(quán)益。經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并通過(guò)，所有患者獲得知情同意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分類(lèi)變量被表達(dá)為n（%），符合正態(tài)分布的連續(xù)變量被表達(dá)為不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量被表達(dá)為中位數(shù)、四分位數(shù)間距。χ2檢驗(yàn)用于分類(lèi)變量的比較，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以雙側(cè)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有顯著性。多因素Logistic回歸分析用以確定影響高血小板反應(yīng)性的相關(guān)變量。受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）用以評(píng)價(jià)TEG凝血酶原通道檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)高血小板反應(yīng)性的準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

本研究共納入374例患者，其中輕度神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中患者[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）≤4分]222例；中度神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中患者（NIHSS 5～15分）121例；高危（ABCD2≥4分）TIA患者31例。根據(jù)雙聯(lián)抗血小板治療5 d后由TEG檢測(cè)的血小板抑制率，分為正常血小板反應(yīng)組和高血小板反應(yīng)組。其中，正常血小板反應(yīng)組287例，平均年齡（56.4±11.6）歲。高血小板反應(yīng)組87例［包括氯吡格雷高反應(yīng)63例（16.8%）、阿司匹林高反應(yīng)18例（4.8%），氯吡格雷合并阿司匹林高反應(yīng)6例（1.6%）］，平均年齡（57.8±11.0）歲。

2.1 兩組患者一般資料比較 與正常血小板反應(yīng)組患者相比，高血小板反應(yīng)組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、周?chē)懿?、既往心肌梗死、其他心血管病（除外心房顫?dòng)、心肌梗死）方面無(wú)顯著差異；但在高血小板反應(yīng)組中具有既往IS或TIA病史患者比例較高（P=0.047）（表1）。

表1 兩組患者一般資料單因素分析

2.2 兩組患者血栓彈力圖指標(biāo)比較 與正常血小板反應(yīng)組患者相比，高血小板反應(yīng)組患者凝血反應(yīng)時(shí)間（R）無(wú)顯著差異；血凝塊成形時(shí)間（K）水平顯著降低（P=0.047），血凝塊形成速率（Angle）、最大振幅（MA）水平增高（P=0.026，P=0.007）（表2）。

2.3 患者血小板高反應(yīng)性多因素Logistic回歸結(jié)果 按照正常血小板反應(yīng)組與高血小板反應(yīng)組比較差異有顯著性的標(biāo)準(zhǔn)，將既往IS或TIA病史、血凝塊成形時(shí)間（K）、血凝塊形成速率（Angle）、最大振幅（MA）帶入到回歸方程模型中。多因素Logistic回歸分析表明：既往IS或TIA病史（OR1.723，95%CI1.037～2.863，P=0.036）、血凝塊形成速率（OR1.090，95%CI1.008～1.180，P=0.032）與高血小板反應(yīng)性獨(dú)立相關(guān)（表3）。

2.4 受試者工作特征曲線下面積評(píng)價(jià)血栓彈力圖指標(biāo)對(duì)高血小板反應(yīng)性的判斷 K對(duì)應(yīng)ROC曲線下面積為0.56，95%CI0.49～0.63，P=0.084；Angle對(duì)應(yīng)ROC曲線下面積為0.60，95%CI0.53～0.66，P=0.007；MA對(duì)應(yīng)ROC曲線下面積為0.58，95%CI0.51～0.65，P=0.026（圖1）。

2.5 患者復(fù)發(fā)缺血事件分析 有355例患者完成6個(gè)月隨訪，失訪19例（失訪率5%）。有47例患者（13.2%）發(fā)生復(fù)發(fā)缺血事件，其中，復(fù)發(fā)缺血性卒中15例（31.9%），TIA 17例（36.2%），腦血管手術(shù)（血管成形術(shù)/支架，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)）1例（2.1%），心肌梗死2例（4.3%），穩(wěn)定型心絞痛1例（2.1%），心血管手術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，血管成形術(shù)/支架）1例（2%），下肢動(dòng)脈疾病6例（12.8%），死亡4例（8.5%）。與無(wú)復(fù)發(fā)缺血事件組患者相比，復(fù)發(fā)缺血事件組患者R、K、Angle、MA方面均無(wú)顯著差異（表4）。

表2 兩組患者血栓彈力圖凝血酶原通道檢測(cè)指標(biāo)單因素分析

表3 患者血小板高反應(yīng)性多因素Logistic回歸結(jié)果

表4 無(wú)復(fù)發(fā)缺血事件組與復(fù)發(fā)缺血事件組血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)單因素分析

3 討論

圖1 K時(shí)間、Angle角度和MA值對(duì)高血小板反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

本研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦血管病患者中，高血小板反應(yīng)的發(fā)生率是23.3%，其中阿司匹林高血小板反應(yīng)的發(fā)生率是4.8%，氯吡格雷高血小板反應(yīng)的發(fā)生率是16.8%，這和國(guó)外的同類(lèi)報(bào)道相比，高血小板反應(yīng)發(fā)生率結(jié)果偏低。有研究報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫時(shí)，阿司匹林高血小板反應(yīng)的發(fā)生率是8%，單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷抗血小板治療時(shí)，其高血小板反應(yīng)的發(fā)生率是44%[20]。還有研究表明，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫時(shí)，阿司匹林高血小板反應(yīng)的發(fā)生率較單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林時(shí)高血小板反應(yīng)發(fā)生率低23%[21]。新近發(fā)表的薈萃研究表明，阿司匹林高血小板反應(yīng)的發(fā)生率為3%～62%，氯吡格雷高血小板反應(yīng)的發(fā)生率為8%～61%[22]。上述研究結(jié)果差異較大的原因可能為入組患者標(biāo)準(zhǔn)不同以及血小板反應(yīng)測(cè)試方法不同[23]。

在本研究中，對(duì)高血小板反應(yīng)的相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)凝血酶原通道檢測(cè)指標(biāo)血凝塊形成速率、既往IS或TIA病史是高血小板反應(yīng)獨(dú)立相關(guān)因素。提示血凝塊形成速率，即纖維蛋白原功能亢進(jìn)可能和高血小板反應(yīng)相關(guān)，但其預(yù)測(cè)價(jià)值僅僅中等，血凝塊形成速率對(duì)應(yīng)ROC曲線下面積為0.60。另外，本研究得出的相關(guān)性不能證明其因果性，因此，既往IS或TIA病史也可能是高血小板反應(yīng)的結(jié)果，而非原因。

現(xiàn)有研究證實(shí)，高血小板反應(yīng)的影響因素包括環(huán)氧化酶-1或血小板ADP受體（P2Y12）抑制不充分和環(huán)氧化酶-1或P2Y12抑制充分情況下的其他因素[5]。環(huán)氧化酶-1或P2Y12抑制不充分可能機(jī)制包括生物活性降低和基因多態(tài)性。生物活性降低包括不規(guī)律服藥，藥物劑量不足，吸收下降，代謝增強(qiáng)和藥物相互作用。阿司匹林的藥物相互作用包括非甾體類(lèi)抗炎藥和質(zhì)子泵抑制劑。氯吡格雷的藥物相互作用包括氨氯地平、CYP3A4酶作用物（辛伐他汀和阿托伐他?。?、CYP2C19酶作用物抑制劑（奧美拉唑和埃索美拉唑）。阿司匹林抵抗的基因多態(tài)性包括環(huán)氧化酶-1基因多態(tài)性和環(huán)氧化酶-2基因多態(tài)性、血栓素A2合成酶、血小板GⅡb/Ⅲa受體，血管性假血友病因子等；氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性包括酶CYP3A4、CYP1A2、CYP2C19和P2Y12受體基因多態(tài)性。P2Y12抑制充分情況下的其他因素包括：兒茶酚胺誘導(dǎo)的血小板活化，例如體育鍛煉和壓力增加對(duì)膠原蛋白的敏感性，導(dǎo)致血小板聚集增加；異前列腺素導(dǎo)致血小板敏感性增加；紅細(xì)胞導(dǎo)致血小板敏感性增加；ADP釋放增加；內(nèi)皮細(xì)胞或單核細(xì)胞直接合成血栓烷酸A2；慢性炎癥或感染、壓力、近期手術(shù)、出血導(dǎo)致血小板更新加速；其他合并癥的因素，包括糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙、女性和年齡[5]。這些因素在亞裔缺血性腦血管病人群中尚需要系統(tǒng)的研究。

本研究尚未發(fā)現(xiàn)高血小板反應(yīng)能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)。既往研究顯示在心血管病患者中高血小板反應(yīng)與復(fù)發(fā)血管事件相關(guān)。Krasopoulos等[24]薈萃分析顯示，阿司匹林抵抗組發(fā)生總體血管事件、死亡和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)分別是阿司匹林無(wú)抵抗組的3.85倍（95%CI3.08～4.80），5.99倍（95%CI2.28～15.72）和4.06倍（95%CI2.96～5.56）。在心臟結(jié)果預(yù)防評(píng)估（The Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE）研究中按照阿司匹林對(duì)血小板的抑制率將患者分為4組，平均隨訪4.5年，抑制率較低組是抑制率較高組的心血管事件（卒中、心肌梗死和血管源性死亡）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的1.8倍（95%CI1.2～2.7）[25]。Geisler[26]報(bào)道在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病支架手術(shù)患者，給予600 mg氯吡格雷口服至少6 h后檢測(cè)ADP反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷低反應(yīng)性和3個(gè)月時(shí)主要心血管事件相關(guān)（HR3.71，95%CI1.08～12.69，P=0.037）。關(guān)于高血小板反應(yīng)和缺血性腦血管病預(yù)后的研究較少。Kim[27]對(duì)心血管造影的患者進(jìn)行研究，認(rèn)為發(fā)生靜止性腦梗死患者的血小板反應(yīng)性高于未發(fā)生靜止性腦梗死患者。在腦血管介入的患者中研究發(fā)現(xiàn)，氯吡給雷抵抗組30 d和90 d的死亡率增加，其中，30 d死亡率抵抗組和非抵抗組分別為17%和3%，90 d死亡率抵抗組和非抵抗組分別為23%和4%[28]。本研究顯示TEG各項(xiàng)指標(biāo)（R時(shí)間、K時(shí)間、Angle角和MA）和復(fù)發(fā)性血管事件不相關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和長(zhǎng)隨訪時(shí)間的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

高血小板反應(yīng)指導(dǎo)個(gè)性化抗栓治療的效果存在爭(zhēng)議。在應(yīng)用VerifyNow系統(tǒng)檢測(cè)血栓形成與安全性（Gauging Responsiveness with a VerifyNow Assay–Impact on Thrombosis and Safety，GRAVITAS）研究中，將高血小板反應(yīng)患者隨機(jī)分成常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組，給予標(biāo)準(zhǔn)量氯吡格雷或一次氯吡格雷負(fù)荷量600 mg頓服，然后每天150 mg。高劑量氯吡格雷并沒(méi)有減少6個(gè)月的復(fù)合缺血事件[29]。而在Meta分析中證實(shí)在高血小板反應(yīng)患者中強(qiáng)化抗血小板治療，減少了心血管死亡[30]。在腦血管病領(lǐng)域，相關(guān)研究較少。Depta[31]的研究認(rèn)為依據(jù)檢測(cè)血小板功能調(diào)整抗血小板治療增加不良反應(yīng)，該研究對(duì)324例IS或TIA患者檢測(cè)血小板功能，阿司匹林或氯吡格雷無(wú)反應(yīng)性分別占43%和35%。23%患者在檢測(cè)血小板功能后增加抗血小板藥物劑量。結(jié)果顯示血小板治療調(diào)整增加了死亡、缺血性事件或出血的風(fēng)險(xiǎn)（HR2.24，95%CI1.12～4.47，P=0.02）。本研究中，在高血小板反應(yīng)患者中并沒(méi)有采用強(qiáng)化抗血小板治療，關(guān)于治療方案和預(yù)后的關(guān)系，將在以后的研究中進(jìn)一步討論。

本研究存在一些局限性。本研究是一個(gè)單中心研究，樣本量較小，因此可能存在選擇偏倚。需要前瞻性多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證高血小板反應(yīng)與缺血性血管病復(fù)發(fā)的關(guān)系。

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