冠心病康復與二級預防中國專家共識

王連生

心臟康復的概念

心臟康復治療是指在規(guī)范的專業(yè)治療基礎上，對病人進行運動訓練、生活方式、精神和心理上的綜合指導，以安全有效地預防心臟病的一些并發(fā)癥，減少心臟病惡化的危險性，提高患者的生存質(zhì)量。

背景

20世紀80年代的隨機對照實驗證明，心臟康復能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8—37%和心血管死亡率7—38%

穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ摺⑿呐K瓣膜置換或修復術后以及心臟移植術后患者，都可以從心臟康復項目中獲益

心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率。

冠心病的康復與二級預防

危險因素

●血脂異常

●吸煙、飲酒

●高血壓

●糖尿病

●腹型肥胖

●心理社會壓力

●攝入水果蔬菜少

●規(guī)律的體力活動少

冠心病可防可控，二級預防是冠心病康復的一部分！

冠心病的康復與二級預防的具體內(nèi)容

生活方式的改變：主要包括指導患者戒煙、合理飲食、科學地運動以及睡眠管理

雙心健康：注重患者心臟功能康復和心理健康的恢復

循證用藥：冠心病的康復必須建立在藥物治療的基礎上

生活質(zhì)量的評估與改善：冠心病康復的目的是提高患者生活質(zhì)量

職業(yè)康復：冠心病康復的最終目標是使患者回歸家庭、回歸社會

冠心病康復的五大處方

冠心病康復分期及內(nèi)容

Phase Ⅰ：（In hospital）院內(nèi)康復期

Phase Ⅱ：（Early post discharge period）院外早期康復或門診康復期

Phase Ⅲ：（Long term maintenance of lifestyle changes including formal exercise programmes）院外長期康復期

Phase Ⅰ：院內(nèi)康復期

●目標

縮短住院時間，促進日常生活及運動能力的恢復，增加患者自信心，減少心里痛苦，減少再住院；避免臥床帶來的不利影響，提醒戒煙并為Ⅱ期康復提供全面完整的病情信息和準備

●內(nèi)容

1、患者早期病情評估：進一步明確冠心病的診斷，了解患者目前癥狀及藥物治療情況（表1）；明確冠心病的危險因素（表2），制定干預計劃。

2、患者教育

3、運動康復及日常生活指導

4、出院計劃

患者教育

●生存教育

（1）請患者回顧心臟病發(fā)作時的癥狀和征兆

（2）告訴患者如何識別胸痛等不適癥狀是否與心臟病相關

（3）一旦發(fā)生應積極處理

步驟：①停止正在從事的任何事情；②馬上坐下或躺下；③如果癥狀1-2min后沒有緩解立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg）；若3-5min后癥狀不緩解或加重，再舌下含服1篇；必要時5min后再含服1片。如果經(jīng)上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油應馬上呼叫急救電話就近就醫(yī)。

●戒煙

心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預成功率高。

運動康復及日常生活指導

運動康復啟動參考標準

●過去8h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛

●心肌損傷標志物水平?jīng)]有進一步升高

●無明顯心力衰竭失代償征兆

●過去8h內(nèi)無新發(fā)嚴重心律失常或心電圖改變

康復干預通常于入院24h內(nèi)開始，如果病情不穩(wěn)定，應延遲至3-7d后酌情進行

運動康復及日常生活指導

●患者運動康復和恢復日?；顒拥闹笇П仨氃谛碾姾脱獕罕O(jiān)護下進行

●運動量宜控制在較靜息心率增加20次/min左右

●患者感覺不大費力（Borg評分<12）

Tips：CABG患者術后需進行呼吸訓練，用力咳嗽促進排痰，預防肺部感染。應在術前教會患者呼吸訓練方法，避免患者術后因傷口疼痛影響運動訓練效果。為防止用力咳嗽時手術傷口震裂，可讓患者手持定制的小枕頭，保護傷口。

代謝當量

Metabolite Equivalents

代謝當量（metabolite equivalents，METs）是在運動試驗中心通過運動心、肺功能直接測定耗氧量而計算出來的。

在安靜條件下，正常人每分鐘耗氧量為3.5ml/kg，定為1MET（代謝當量）。不同活動狀態(tài)下的能量消耗為3.5ml/kg的倍數(shù)，即為其代謝當量數(shù)METs。

用METs表示康復運動方案中運動強度的大小和能量代謝的情況，用來評定康復時的心臟功能水平及日常生活活動能力（ADL）水平，是一種公認的客觀指標。

Borg自覺勞累分級

患者主管的用力程度是重要的評價指標。常用Borg自覺勞累分級（rating of Perceived exertion，RPE）進行量化評估

重視患者的自覺勞累程度，特別是在缺乏必要的監(jiān)測設備或不宜用心率作為自我監(jiān)測指標時（如患者服用影響心率的藥物如β受體阻滯劑等時）

出院計劃

●給予出院后的日常生活及運動康復的指導

●告訴患者出院后應該和不應該做什么

●評估出院前功能狀態(tài)（如病情允許，建議出院前行運動負荷試驗或6 rain步行試驗）

●告知患者復診時間

●推薦患者參加院外早期心臟康復計劃

6分鐘步行試驗

●6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。

●要求患者在平直走廊里盡可能快地行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離

●<150m 為重度心功能不全

●150—425m 為中度心功能不全

●426—550m 為輕度心功能不全

●>550m 為心功能正常

本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效

Phase Ⅱ：院外早期康復或門診康復期

一般在出院后1—6個月進行

PCI、CABG后常規(guī)2—5周進行

除了患者評估、患者教育、日?；顒又笇А⑿睦碇С滞?，這期的康復計劃增加了每周3—5次心電和血壓監(jiān)護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等。每次持續(xù)30—90min，共3個月左右

推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次

康復對象

對AMI和（或）ACS恢復期、穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個月內(nèi)的患者建議盡早進行康復計劃

暫緩康復治療：不穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅳ級，未控制的嚴重心律失常，未控制的高血壓（靜息收縮壓>160mm Hg或靜息舒張壓>100mm Hg）

患者評估

既往史、本次發(fā)病情況、冠心病的危險因素、平常的生活方式和運動習慣以及常規(guī)輔助檢查（心肌損傷標志物、超聲心動圖、運動負荷試驗以及心理評估）對患者進行評定及危險分層

冠心病患者的危險性分層標準

低危層

●心肌梗死住院時無臨床并發(fā)癥，無心肌缺血的證據(jù)

●心臟功能容量≥7METs

●左室功能正常（LVEF≥50%）

●無嚴重室性心律失常

中危層

●ST段呈水平型或下斜型壓低≥2mm，冠狀動脈核素心肌灌注顯像異常為可逆性的，有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作

●心臟功能容量5—7METs

●左室功能輕、中度受損（LVEF 40—49%）

●無嚴重室性心律失常

高危層

●心肌梗死波及左室范圍≥35%，缺血性胸痛持續(xù)或反復發(fā)作≥24h，住院期間有充血性心力衰竭癥狀

●心臟功能≤5METs

●休息時LVEF<40%

●運動負荷試驗時伴有低血壓反應或ST段下降>1mm，在峰值心率≤135次/分時ST段壓低≥2mm

●嚴重異常的室性心律失常

運動負荷試驗

通過一定量的運動增加心臟負荷，觀察心電圖變化，對已知或懷疑患有心血管疾病、尤其是冠心病進行臨床評估的方法

運動負荷試驗

●絕對禁忌證：

①AMI（2d內(nèi)）；②不穩(wěn)定性心絞痛；③未控制的心律失常，且引發(fā)癥狀或血液動力學障礙；④心力衰竭失代償期；⑤三度房室傳導阻滯；⑥急性肺心源性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進等；⑦運動系統(tǒng)功能障礙，影響測試進行；⑧患者不能配合

●相對禁忌證：

①左主干狹窄或類似情況；②重度狹窄性瓣膜?。虎垭娊赓|(zhì)異常；④心動過速或過緩；⑤心房顫動且心室率未控制；⑥未控制的高血壓

運動負荷試驗終止指征

●達到目標心率

●出現(xiàn)典型心絞痛

●出現(xiàn)明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運動失調(diào)、缺血性跛行

●隨運動而增加的下肢不適感或疼痛

●出現(xiàn)sT段水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型sT段抬高≥2.0mV

●出現(xiàn)惡性或嚴重心律失常，如室性心動過速、心室顫動、R onT室性早搏、室上性心動過速、頻發(fā)多源性室性早搏、心房顫動等

●運動中收縮壓不升或降低>10mm Hg；血壓過高，收縮壓>220mm Hg

●運動引起室內(nèi)傳導阻滯

●患者要求結束運動

運動負荷試驗

極量運動試驗：逐級增加運動量和氧耗量，達到高水平運動量時，氧耗量也達到最大，繼續(xù)增加運動量，氧耗量不再增加，這時的運動量稱為極量運動。極量運動的試驗很少用于冠心病患者

次極量運動試驗有一個預先設定的重點，通常為預測最大心率的70—85%，或峰值心率為120或為主觀設定的代謝當量水平如5METs。較低水平的次極量運動試驗常用于AMI后4—6d的患者

癥狀限制性的運動試驗設計為直到患者出現(xiàn)運動試驗必須終止的癥狀和體征才停止，通常用于AMI后14d以上的患者

冠心病的常規(guī)運動康復程序

第一步：準備活動 持續(xù)5—10min

采用低水平有氧活動，目的是放松和伸展肌肉、提高關節(jié)活動度和心血管的適應性，預防運動誘發(fā)的心臟不良事件及預防運動性損傷

第二步：訓練階段 時間30—90min

包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，有氧運動是基礎，阻抗運動和柔韌性運動是補充

第三步：放松運動 持續(xù)5—10min

有利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或是柔韌性訓練，病情越重放松運動的持續(xù)時間宜越長

有氧運動

方式：行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運動20—40min

建議初始從20min開始，根據(jù)患者運動能力逐步增加運動時間

運動頻率3—5次/周

運動強度為最大運動強度的50—80%

通常采用心率評估運動強度

運動強度

心率儲備法：目標心率=（最大心率-靜息心率）×運動強度%+靜息心率。此法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用

無氧閾法：無氧閾法水平相當于最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數(shù)需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得

目標心率法：在靜息心率的基礎上增加20—30次/min，此方法簡單方便，但欠精確

自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分表，通常建議患者在12—16分范圍內(nèi)運動

阻抗運動

常用的方法有利用自重（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶等

初始推薦強度為：上肢為一次最大負荷量的30—40%，下肢為50—60%，Borg評分11—13分

注意運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣

柔韌性運動

訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行，并逐漸加大活動范圍

訓練方法：每一部位拉伸時間6—15s，逐漸增加到30s，如可耐受，可增加到90s，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3—5次，總時間10rain左右，每周3—5次

冠心病患者日常生活指導

根據(jù)運動負荷試驗測得患者最大運動能力，將目標活動時的METs值與患者測得的METmax比較，評估進行該活動的安全性

開車所需能量消耗水平較低（<3METs）。一般而言，病情穩(wěn)定1周后可開始嘗試駕駛活動

冠心病患者恢復工作的指導

低風險的心肌梗死患者（年齡<70歲，左心室射血分數(shù)>45%，1—2個血管病變且PCI成功）行PCI后2周即可重返工作

心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復工作能力的最佳獨立預測因子

其他康復方法

●太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復方法也有利于冠心病患者康復

●體外反搏也可用于冠心病患者的康復

Phase Ⅲ：院外長期康復期

心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務，是Ⅱ期康復的延續(xù)

此期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣

低?；颊叩倪\動康復無需醫(yī)學監(jiān)護，中、高?；颊叩倪\動康復中仍需醫(yī)學監(jiān)護

糾正危險因素和心理社會支持

冠心病患者的詢證規(guī)范用藥

抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林80—100mg/d，若不能耐受可用氯吡格雷75mg/d代替。發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治療12個月

β受體阻滯劑和ACEI/ARB：若無禁忌證，所有冠心病患者均應使用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。Β受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和維地洛，將患者清醒時靜息心率控制在55—60次/分

他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者TC和（或）LDL-C無明顯升高，也可啟動并堅持長期使用他汀類藥物

多重危險因素控制

●合理膳食

●戒煙限酒

●控制體質(zhì)量（BMI 18.5—23.9）

●控制血壓（<130/80mm Hg）

●調(diào)節(jié)血脂

●控制血糖（糖化血紅蛋白47%）

●心率管理（55—60次/分）

●改善癥狀、減輕缺血

情緒管理

評估患者的精神心理狀態(tài)

了解患者對疾病的擔憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況、社會支持，給予有針對性的治療措施

通過一對一方式或小組干預對患者進行健康教育和咨詢。促進患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢

輕度焦慮抑郁治療以運動康復為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療

病情復雜或嚴重時應請精神科會診或轉診治療

睡眠管理

失眠（<6h）和睡眠過多（>9h）是年齡>35歲無心臟病史成年人發(fā)生冠心病的獨立危險因素

治療原則

①綜合治療：軀體治療結合心理治療

②鎮(zhèn)靜安眠藥治療要短程、足量、足療程

③個性化治療：根據(jù)患者年齡、過去療效、患者的藥物治療意愿和對治療藥物的選擇、耐受性及治療費用等因素，選擇合適藥物進行治療

④選擇有適應證處方的藥物