Cook水囊在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的臨床應(yīng)用研究

Cook水囊在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的臨床應(yīng)用研究

龍梅， 王松峰， 臘曉琳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科生殖中心， 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討米索前列醇聯(lián)合Cook水囊在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育病區(qū)剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕、要求引產(chǎn)的患者50例。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)利凡諾引產(chǎn)，觀察組采用米索前列醇聯(lián)合Cook水囊引產(chǎn)。比較兩組從規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留率及產(chǎn)道損傷情況。結(jié)果(1) 對(duì)照組從規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間為(14.6±3.26)h,觀察組從規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間為(7.3±2.56)h,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2) 對(duì)照組引產(chǎn)成功率為92%，觀察組引產(chǎn)成功率為100%，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3 )對(duì)照組產(chǎn)后24 h出血量為(214±103)mL，觀察組產(chǎn)后24 h出血量為(156±98)mL，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。(4 )對(duì)照組患者胎盤胎膜殘留率為44%，引產(chǎn)成功者中有2例宮頸輕度裂傷。觀察組胎盤胎膜殘留率為24%，與對(duì)照組相比，觀察組完全流產(chǎn)率高，清宮率低，引產(chǎn)并發(fā)癥少，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。結(jié)論對(duì)于瘢痕子宮中期妊娠的患者，在米非司酮軟化宮頸的基礎(chǔ)上，聯(lián)合米索前列醇和Cook水囊比單用依沙吖啶效果好，特別對(duì)于宮頸條件差、內(nèi)口緊的患者，效果更佳。有引產(chǎn)成功率高、產(chǎn)后出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮； 中期妊娠； 米非司酮； Cook水囊

中圖分類號(hào)：R711.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.01.023

[收稿日期：2014-06-26]

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(30760239)

作者簡(jiǎn)介：阿勒哈(1968-)，男(哈薩克族)，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胃腸微創(chuàng)外科。

The clinical observation on terminating intermediate pregnancy of

scar uterus with Cook water sac

LONG Mei, WANG Songfeng, LA Xiaolin

(DepartmentofReproductive,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of Misoprostol in combination with Cook water sac terminating second trimester pregnancy with scar uterus. Methods50 patients who voluntarily requested termination of pregnancy due to scar uterus were randomly divided into two groups: observation group and control group. Misoprostol in combination with Cook water sac was used in the observation group. A comparison was made between two groups from regular uterine contract to fetal childbirth time, success rate of induced labor, postpartum blood loss and placental retention rate of membranes and the status of birth canal injury. ResultsThe average time from regular uterine contract to fetal disengagement was (7.3±2.56) hours in observation group (14.6±3.26). hours in control group, having statistical significance (P<0.05). The success rate of induced labor was 92% in control group while 100% in observation group, showing statistical significance (P<0.05). As to the amount of uterus bleeding 24h after delivery, observation group was (156±98) mL and the control group was (214±103) mL, the differences between two groups was significant (P<0.05); placental retention rate of membranes was 44% in control group while 24% in observation group, the difference was significant (P<0.05). ConclusionMisoprostol in combination with Cook water sac proves better than Ethacridine in the induction of labor in the second trimester for the scarreduterus, which especially serves patients with poor conditions of the tight cervix. It has advantages of higher induction success rate, less postpartum blood loss and fewer complications.

Key words: scar uterus; intermediate pregnancy; Misoprostol; Cook water sac

中期妊娠引產(chǎn)是計(jì)劃生育的一種補(bǔ)救措施，在胎兒畸形或母體患病無(wú)法繼續(xù)妊娠而需終止妊娠時(shí)需行中期妊娠引產(chǎn)[1]。特別是在當(dāng)前剖宮產(chǎn)率逐年增高及瘢痕子宮妊娠數(shù)量增加的情況下，采用安全、有效的方法終止瘢痕子宮的中期妊娠，可避免子宮破裂、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，是婦產(chǎn)科醫(yī)生所面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。本研究采用米索前列醇聯(lián)合水囊引產(chǎn)，終止瘢痕子宮中期妊娠，取得了較滿意的效果，為探索較安全的中期引產(chǎn)方法積累了經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月-2013年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育病區(qū)剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕的中期妊娠患者因胎兒畸形或者意外懷孕等個(gè)人因素要求終止妊娠的患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組(25例)和觀察組(25例)。所有孕婦用停經(jīng)月份計(jì)算并經(jīng)B超復(fù)合和婦檢確診為妊娠16～28 w，無(wú)使用米非司酮及依沙吖啶的禁忌證，無(wú)生殖道畸形，無(wú)急慢性炎癥病史，血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、免疫及白帶常規(guī)、心電圖檢查結(jié)果均無(wú)異常。如白帶常規(guī)有異常，陰道放藥治療后再行引產(chǎn)。兩組孕婦年齡24～40歲，平均年齡35.5歲。兩組年齡、孕產(chǎn)次、孕周構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2用藥方法兩組患者均于術(shù)前完善常規(guī)檢查，如檢查結(jié)果無(wú)異常，給予米非司酮片50 mg, 口服，3次/d，服用藥物前后2 h禁食，連服2 d，總量300 mg。對(duì)照組第3天行利凡諾羊膜腔穿刺注藥引產(chǎn)，常規(guī)消毒后行羊膜腔內(nèi)穿刺術(shù)，見羊水后注入依沙吖啶100 mg(廣西河豐藥業(yè)生產(chǎn))。觀察組患者陰道放置米索前列醇0.1～0.2 mg(根據(jù)月份大小選擇用藥量)，4～6 h可以重復(fù)給藥，如當(dāng)日不能分娩，第4天經(jīng)陰道放入Cook水囊，內(nèi)囊注水80～100 mL,如水囊沒有脫出，24 h內(nèi)取出水囊，可以繼續(xù)米索前列醇誘發(fā)宮縮至分娩為止。

1.3觀察指標(biāo)所有用藥孕婦均住院并觀察以下指標(biāo)：(1)規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間;(2)引產(chǎn)成功率;(3)產(chǎn)后出血量;(4)胎盤胎膜殘留率及產(chǎn)道損傷情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間超過(guò)72 h，視為引產(chǎn)失敗。復(fù)查B超有殘留病例行清宮術(shù)。產(chǎn)后24 h出血量估算采用稱重法,自胎兒娩出后開始計(jì)算出血量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組引產(chǎn)效果比較

2.1.1規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間對(duì)照組從規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間為(14.6±3.26)h,觀察組從規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間為(7.3±2.56)h,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組有2例超過(guò)72 h無(wú)宮縮，視為利凡諾引產(chǎn)失敗，改為其他方法引產(chǎn)，見表1。

2.1.2引產(chǎn)成功率對(duì)照組引產(chǎn)成功率為92%(23/25)，觀察組引產(chǎn)成功率為100%(25/25),兩組引產(chǎn)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.1.3產(chǎn)后出血量對(duì)照組產(chǎn)后24 h出血量為(214±103)mL； 觀察組產(chǎn)后24 h出血量為(156±98)mL，觀察組出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，見表1。

2.1.4宮腔殘留及產(chǎn)道損傷對(duì)照組患者11例在胎兒娩出后0.5 h,均不同程度地胎盤或胎膜未完整娩出，為預(yù)防產(chǎn)后大出血，均行清宮術(shù)，清宮率占44%，并且引產(chǎn)成功者中有2例宮頸輕度裂傷。觀察組因?qū)m頸軟化充分，無(wú)軟產(chǎn)道損傷，有6例因胎膜不全行清宮術(shù)，清宮率占24%，與對(duì)照組相比，觀察組完全流產(chǎn)率高，清宮率低，無(wú)引產(chǎn)并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，見表1。

表1　兩組引產(chǎn)效果比較( ±s)

表1　兩組引產(chǎn)效果比較( ±s)

組別宮縮至胎兒娩出時(shí)間/h引產(chǎn)成功率/%產(chǎn)后出血量/mL胎盤粘膜殘留率/%觀察組(n=25)14.6±3.2692214±10344對(duì)照組(n=25)7.3±2.56100156±9824P<0.05>0.05<0.05<0.05

2.2不良反應(yīng)有些患者服用米索前列醇后有惡心嘔吐不良反應(yīng)，少數(shù)患者有體溫上升，胎兒娩出后體溫即下降,無(wú)需特殊處理。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，剖宮產(chǎn)后再孕的人群也在增加。瘢痕子宮中期引產(chǎn)已成為計(jì)劃生育面臨的常見問(wèn)題。雖然各種引產(chǎn)方法都有相對(duì)禁忌，但經(jīng)陰道引產(chǎn)終止妊娠仍然在臨床上廣泛應(yīng)用。對(duì)于瘢痕子宮，引產(chǎn)時(shí)面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)是子宮破裂和產(chǎn)后出血[2]及胎盤粘連、產(chǎn)道損傷等并發(fā)癥。妊娠中期時(shí)胎盤已形成，胎兒較大，骨骼變硬，但宮頸成熟度差，特別是剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道分娩者，宮頸一般質(zhì)韌，宮頸管長(zhǎng)。如果宮頸不能得到充分軟化和擴(kuò)張，宮縮時(shí)宮腔壓力過(guò)大，容易導(dǎo)致胎兒從子宮薄弱處破裂而娩出。

雖然有研究將依沙吖啶在瘢痕妊娠引產(chǎn)列為慎用[3]，但是近年來(lái)米非司酮聯(lián)合依沙吖啶在瘢痕子宮引產(chǎn)中仍然應(yīng)用廣泛，但是要注意宮頸的條件。馮晶瑾等[4]研究表明，瘢痕子宮中期妊娠使用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)，加用米非司酮，并不增加子宮破裂的發(fā)生率。黃紅英[5]研究認(rèn)為，米非司酮聯(lián)合乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射用于中期引產(chǎn)陰道出血量少,術(shù)后清宮率低,不良反應(yīng)少,優(yōu)于米非司酮聯(lián)合米索前列醇及依沙吖啶聯(lián)合米索前列醇，適合臨床推廣應(yīng)用。

米非司酮通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)子宮內(nèi)膜的孕酮受體[1],可使子宮蛻膜和絨毛組織變性,促進(jìn)宮頸成熟和軟化。術(shù)前運(yùn)用米非司酮進(jìn)行軟化宮頸的預(yù)處理，有利于引產(chǎn)成功。但是，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些孕婦在進(jìn)行米非司酮預(yù)處理后宮頸條件仍不理想，導(dǎo)致引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，患者抱怨較多。本研究顯示，經(jīng)過(guò)米非司酮預(yù)處理后，采用米索前列醇聯(lián)合水囊引產(chǎn)，效果較好，Cook水囊在擴(kuò)張宮頸口，特別是對(duì)內(nèi)口緊的患者，效果更佳，比米非司酮聯(lián)合依沙吖啶產(chǎn)程短，出血量少，殘留率低。保涇芳等[6]研究結(jié)果顯示，掌握用藥指征，根據(jù)患者子宮收縮情況，調(diào)整給藥劑量和間隔時(shí)間，可提高引產(chǎn)成功率，未發(fā)生子宮破裂。水囊引產(chǎn)是通過(guò)對(duì)子宮下段及宮頸的機(jī)械性壓迫反射性引起子宮收縮，其對(duì)宮頸的軟化和擴(kuò)張作用效果更明顯，可減少子宮破裂或?qū)m頸裂傷發(fā)生，并且對(duì)肝腎功能無(wú)損害。本研究所用的水囊為傳統(tǒng)的水囊，很多為自制的水囊。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠的患者，宮頸條件都較差，盡管事先米非司酮預(yù)處理起到軟化宮頸的作用，但仍有部分患者用藥后宮頸條件仍不理想，宮頸在沒有充分軟化的基礎(chǔ)上，直接行羊膜腔穿刺引產(chǎn)，有子宮瘢痕處破裂的風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)后出血多、產(chǎn)程長(zhǎng)的缺點(diǎn)。本研究在用米非司酮+米索前列醇軟化宮頸的基礎(chǔ)上，采用Cook水囊，對(duì)于宮頸條件不佳，特別是內(nèi)口緊的患者，效果很好，適用于瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)者，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯張巧蓮)

通信作者：曹峻，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胃腸微創(chuàng)外科,E-mail：bruce3000@sina.com。