全胸腔鏡肺葉肺段切除術(shù)治療肺癌的效果觀察

論著

全胸腔鏡肺葉肺段切除術(shù)治療肺癌的效果觀察

顧濤馬春平陸亞東

作者單位： 215600江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院心胸外科

【摘要】目的探討采用全胸腔鏡(VATS)肺葉/肺段切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的近期療效與遠(yuǎn)期預(yù)后效果。方法根據(jù)患者意愿將心胸外科2009至2011年收治的91例早期非小細(xì)胞肺癌患者分為VATS組39例，傳統(tǒng)組52例，VATS組采用全胸腔鏡肺葉/肺段切除術(shù)、傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，比較2組患者手術(shù)情況、手術(shù)并發(fā)癥情況及隨訪36個(gè)月的生存情況差異。結(jié)果VATS組手術(shù)時(shí)間[(156.4±31.2)min]顯著高于傳統(tǒng)組[(120.5±26.4)min](P<0.05)，VATS組術(shù)中出血量[(210.6±51.4)ml]、胸腔引流量[(906.3±208.4)ml]、術(shù)后住院時(shí)間[(10.5±2.8)d]均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VATS組患者術(shù)后第1、3、5天VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。 VATS組患者術(shù)后共有9例(23.08%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)組的46.15%(χ2=5.135，P<0.05)。術(shù)后3年隨訪中，VATS組有患者失訪1例，傳統(tǒng)組患者失訪2例；術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪觀察，VATS組3年無疾病進(jìn)展生存中位時(shí)間18.00個(gè)月、傳統(tǒng)組 16.00個(gè)月，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.348，P>0.05)；VATS組3年生存率[69.23%(27/39)]與傳統(tǒng)組[65.38%(34/52)]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.149，P>0.05)；VATS組患者3年隨訪中位生存時(shí)間28個(gè)月，傳統(tǒng)組患者中位生存時(shí)間25個(gè)月，2組患者中位生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.408，P>0.05)。結(jié)論VATS肺葉/肺段切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌具有手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后疼痛較輕，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)遠(yuǎn)期預(yù)后與開胸手術(shù)患者基本一致。

【關(guān)鍵詞】全胸腔鏡；肺葉/肺段切除術(shù)；非小細(xì)胞肺癌；近期療效；預(yù)后

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.009

【中圖分類號(hào)】R 734.2

收稿日期：(2015-02-03)

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，也是惡性腫瘤死亡的主要因素之一，約占全世界所有癌癥死亡人數(shù)的1/3。肺癌按照生物學(xué)行為分為小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)和非小細(xì)胞癌(non-small-cell carcinoma，NSCLC)，其中NSCLC占80%[1]。對(duì)于具有手術(shù)指征的患者來說，手術(shù)是其治療的首要方法，其臨床常規(guī)術(shù)式為傳統(tǒng)開胸手術(shù)，可以改善患者的臨床病癥，延緩生存期，但術(shù)中出血量較多，對(duì)機(jī)體損傷較大。隨著高精度光學(xué)技術(shù)、高清晰度攝顯像系統(tǒng)的發(fā)展，全胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺葉/肺段切除術(shù)已成為胸外科常用手術(shù)之一，由于其在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，且對(duì)非小細(xì)胞肺癌治療的相關(guān)報(bào)道較少，仍有部分學(xué)者對(duì)其療效存在質(zhì)疑[2]。本研究對(duì)我院收治的早期非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施傳統(tǒng)開胸手術(shù)與VATS術(shù)，并對(duì)比其臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料以本院心胸外科2009至2011年收治的91例早期非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿將其分為VATS組39例，傳統(tǒng)組52例。VATS組男21例，女18例；年齡44～79歲，平均年齡(61.87±9.62)歲；病灶部位：左上肺5例、左下肺7例、左上葉舌段2例，右肺上葉8例、右肺下葉9例、右肺中葉4例、右肺下葉背段2例；病理類型：鱗癌7例、腺癌30例、腺鱗癌2例。傳統(tǒng)組男29例，女23例；年齡42～76歲，平均年齡(59.3±10.2)歲；病灶部位：左上肺8例、左下肺9例、左上葉舌段3例，右肺上葉11例、右肺下葉12例、右肺中葉6例、右肺下葉背段3例；病理類型：鱗癌10例、腺癌39例、腺鱗癌3例。2組患者年齡、病灶部位、病理類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有肺癌患者術(shù)前均經(jīng)過X線片、CT、MRI及病理活檢確診的肺癌患者；②病理檢查確診為Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者；③病灶<5 cm；影像學(xué)檢查為發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；④采用VATS治療的患者具有全胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證；⑤術(shù)前均簽訂知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過放療或化療的患者；術(shù)前檢查已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者；既往有胸膜炎病史的患者；術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)廣泛性胸膜粘連增厚的患者；術(shù)后不能夠接受隨訪觀察的患者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1VATS：所有患者實(shí)施靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管健肺通氣，保持側(cè)臥位。VATS組：患者保持側(cè)臥位時(shí)，肩下墊枕，腰下墊軟摯，增加肋間隙。于腋中線第7～8肋骨間行1.0 cm切口，為觀察孔，置入胸腔鏡，檢查腫瘤位置、大小與是否轉(zhuǎn)移，確定位置后，于腫瘤處胸外部行4～5 cm皮膚切口，為主操作孔，此處切口長(zhǎng)度較長(zhǎng)易于手術(shù)操作與取出以切除的肺葉。在肩胛下行1.5 cm操作切口,為副操作孔，不撐開肋骨。置入無損傷卵圓鉗與分離鉗進(jìn)行手術(shù)操作。分離肺葉粘連，游離病變肺葉，使用電灼處理葉裂，切除肺葉。清掃淋巴結(jié)后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗胸腔。經(jīng)觀察孔放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉胸腔并縫合切口。

1.3.2開胸手術(shù)：對(duì)照組：根據(jù)病變位置選擇第5或第6肋間隙進(jìn)胸，行約20 cm的后外側(cè)切口，保留前鋸肌，斷第6后肋，撐開肋骨后實(shí)施肺葉切除與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。常規(guī)方法切除肺葉，清掃淋巴結(jié)后用 0.9%氯化鈉溶液沖洗胸腔。

1.4術(shù)后處理術(shù)后將切除的病灶送病理檢查。2組手術(shù)均實(shí)施上葉切除留置2根引流管，下葉切除留置1根。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后無漏氣且24 h 引流量小于100 ml則將其拔出。

1.5觀察指標(biāo)及隨訪比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目；術(shù)后第1、3、5天疼痛評(píng)分；術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后36個(gè)月隨訪觀察的無疾病進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)、中位生存時(shí)間及生存率。

1.5.1PFS：PFS是指患者從首次治療到觀察到有客觀證據(jù)證實(shí)的疾病進(jìn)展或因任何原因死亡的時(shí)間間隔。

1.5.2總生存期(overan survival，OS)：指患者首次治療到由于任何原因死亡的時(shí)間。在隨訪截止日期仍存活的患者將以隨訪截止日期作為截尾數(shù)值進(jìn)行分析。

1.5.3VAS疼痛評(píng)分[3]：采用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面兩端分別標(biāo)記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標(biāo)尺的另一面標(biāo)出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。

1.5.4術(shù)后隨訪：主要采用電話、登門隨訪的方式，患者每隔2個(gè)月主動(dòng)到醫(yī)院門診接受隨診檢查，觀察患者的疾病進(jìn)展情況。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)情況比較VATS組手術(shù)時(shí)間顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，VATS組術(shù)中出血量、胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)情況　 ±s

2.22組患者術(shù)后疼痛評(píng)分觀察VATS組患者術(shù)后第1、3、5天VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組患者(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分觀察　 ±s

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥情況VATS組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥9例(23.08%)，顯著低于傳統(tǒng)組(χ2=5.135，P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況　例

2.42組患者術(shù)后3年隨訪觀察結(jié)果比較術(shù)后3年隨訪中，VATS組患者失訪1例，傳統(tǒng)組患者失訪2例；術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪觀察，VATS組3年P(guān)FS中位時(shí)間為18個(gè)月、傳統(tǒng)組16個(gè)月，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.348，P>0.05)。VATS組3年生存率與傳統(tǒng)組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.149，P>0.05)；2組患者3年中位生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.408，P>0.05)。見圖1、2。

圖1 2組患者無進(jìn)展生存函數(shù)圖

圖2 2組患者3年中位生存函數(shù)圖

3討論

肺癌是胸外科常見疾病，且絕大部分為非小細(xì)胞肺癌，大約占所有肺癌的80%左右，發(fā)病年齡主要集中于中老年人，患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、胸痛、發(fā)熱、胸悶等臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命與健康[4]。肺癌的發(fā)生是以癌基因的激活與抑癌基因的失活為基礎(chǔ)的多步驟、多階段過程，與患者的遺傳、吸二手煙以及環(huán)境因素具有密切聯(lián)系。肺葉切除術(shù)是胸外科常見的術(shù)式，也是早期肺癌的主要治療方式[5]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療是臨床常規(guī)術(shù)式，切開胸部各層肌肉，對(duì)肋骨造成牽拉與斷裂，術(shù)后極易出現(xiàn)胸痛與肌肉僵直，嚴(yán)重影響患者心肺功能[6]。故此，本文選擇新型手術(shù)即VATS肺葉/肺段切除術(shù)進(jìn)行肺癌治療。

VATS肺葉/肺段切除術(shù)是一種全新的手術(shù)方法，屬于微創(chuàng)外科手術(shù)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、對(duì)機(jī)體免疫抑制與干擾較小等優(yōu)點(diǎn)[7]。VATS術(shù)在臨床手術(shù)治療過程中的作用包括以下幾點(diǎn)[8，9]。(1)胸腔鏡的放大成像系統(tǒng)與精密的腔鏡操作器械，擴(kuò)大了手術(shù)視野，減少開胸手術(shù)的創(chuàng)傷，提高了手術(shù)操作準(zhǔn)確性，且對(duì)周圍正常組織與器官的損傷較小，減輕肺功能損傷，保護(hù)了患者的肺功能。(2)VATS術(shù)的切口較小，對(duì)肌肉離斷較少，不破壞胸壁的完整性，且不影響肋骨，手術(shù)操作細(xì)致，減少術(shù)中出血量。(3)VATS術(shù)不斷分離胸壁肌肉，對(duì)呼吸肌及其輔助肌群的損傷較小，對(duì)呼吸功能的限制較小，對(duì)心肺功能影響減輕。對(duì)肺功能損害較輕的表現(xiàn)為患者早期對(duì)皮膚、肌肉損傷小，疼痛較輕，早期可下床活動(dòng)與咳嗽排痰，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。(4)可對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行充分清掃，有效控制患者機(jī)體內(nèi)殘存的癌細(xì)胞，降低腫瘤生長(zhǎng)與復(fù)發(fā)率，利于機(jī)體恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示， VATS組的手術(shù)時(shí)間高于傳統(tǒng)組，且術(shù)中出血量、胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，但2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目無差異性。這可能與腔鏡下手術(shù)野集中且放大倍數(shù)有關(guān)，靈活調(diào)整鏡頭可在術(shù)中做到無死角手術(shù)，輔助超聲刀沿淋巴外膜的鈍性游離較大而減少術(shù)中出血量。同時(shí)，胸腔鏡手術(shù)不行開胸，減少了開、關(guān)胸操作時(shí)間，避免了流血量。本研究還發(fā)現(xiàn)，VATS組患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺炎、漏氣、支氣管胸膜漏、膿胸、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組。2組患者3年生存率與中位生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用VATS肺葉/肺段切除術(shù)治療的根治性、安全性與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似，且術(shù)后康復(fù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道[10]相一致。因此，我們認(rèn)為，臨床上對(duì)于非小細(xì)胞肺患者的治療，建議實(shí)施VATS術(shù)，有助于殺死殘留的癌細(xì)胞，對(duì)組織創(chuàng)傷小，利于肺功能恢復(fù)。

綜上所述，VATS肺葉/肺段切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者在遠(yuǎn)期生存率方面無太大差異，但VATS術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效降低患者的機(jī)體疼痛，促進(jìn)康復(fù)，值得臨床應(yīng)用與推廣。

參考文獻(xiàn)

1李勝平,胡衛(wèi)建,谷電雷.兩種手術(shù)方式對(duì)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)對(duì)照研究.臨床肺科雜志,2014,49:1663-1667.

2孟慶山,唐東方,李昌盛,等.Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌電視胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的對(duì)比.河南外科學(xué)雜志,2014,20:8-9.

3梁宇強(qiáng),黃健,王茂生,等.電視胸腔鏡在Ⅰ-Ⅱ期NSCLC切除中的中遠(yuǎn)期療效及安全性分析.臨床肺科雜志,2014,49:874-1877.

4張志強(qiáng),王洪江,龐作良,等.電視胸腔鏡肺癌手術(shù)與開胸手術(shù)淋巴結(jié)清掃的研究.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,37:328-331.

5范興龍.電視胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究及預(yù)后分析.山東大學(xué)學(xué)報(bào),2013,51:173-175.

6田文鑫,佟宏峰,孫耀光,等.非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡與常規(guī)開胸術(shù)后血清VEGF、MMP-9變化的研究.中國(guó)肺癌雜志,2014,17:24-29.

7王光宇,初向陽,李國(guó),等.單操作孔電視胸腔鏡與開胸肺癌根治術(shù)對(duì)早期肺癌淋巴結(jié)清掃及療效的對(duì)比研究.中國(guó)醫(yī)藥,2014,9:37-40.

8臧鑫,趙輝,王俊,等.全胸腔鏡與開胸肺葉切除治療臨床Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的多中心對(duì)比.中華胸心血管外科雜志,2014,30:285-289.

9趙云鵬,叢波,趙小剛,等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與開胸肺葉切除術(shù)淋巴結(jié)清掃及生存的meta分析.中華胸心血管外科雜志,2014,30:467-472.

10陳志軍,楊國(guó)才,王烈,等.全胸腔鏡下單向式肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌.浙江醫(yī)學(xué),2014,13:1462-1464.