中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的兩種術(shù)式比較與術(shù)后并發(fā)癥

作者單位：1.100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科；2.100039北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的兩種術(shù)式比較與術(shù)后并發(fā)癥

李巖1，李冬梅2，于書(shū)卿1，陳思源1，于洮1，錢(qián)珂1

【摘要】目的分析切除中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(central neurocytoma，CNC)的兩種不同術(shù)式的手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥。方法回顧性分析2012-09至2014-08，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科收治的CNC患者87例，按照手術(shù)切除腫瘤入路不同將其分為，經(jīng)縱裂-胼胝體組(27例)和經(jīng)皮層造瘺組(60例)，對(duì)比分析兩組患者的術(shù)前癥狀、切除率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果經(jīng)縱裂-胼胝體組全切7例(25.9%)，經(jīng)皮層造瘺組全切18例(30.0%)，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)比術(shù)后病發(fā)癥，經(jīng)縱裂-胼胝體組術(shù)后出現(xiàn)肌力下降發(fā)生率為3例(11.1%)，癲癇發(fā)生率僅為1例(3.7%)。而經(jīng)皮層造瘺組術(shù)后出現(xiàn)肌力下降發(fā)生率為9例(15.0 %)，發(fā)生癲癇為9例(15.0%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論兩種術(shù)式均為切除CNC的主要手術(shù)方法，但經(jīng)縱裂-胼胝體組術(shù)后發(fā)生癲癇及肌力下降的明顯低于經(jīng)胼胝體入路切除腫瘤組。

【關(guān)鍵詞】中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤；手術(shù)入路；術(shù)后并發(fā)癥

通訊作者：于書(shū)卿，E-mail：yushuqingttyy@163.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(SQ2015BA1300692)；北京自然科學(xué)基金(7132027)

作者簡(jiǎn)介：劉光旭，碩士，E-mail：liuguangxu5560@163.com

【中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)】R739.91

Research of surgical approach to Central neurocytomas and postoperative complications

LI Yan1,LI Dongmei2, YU Shuqing1，CHEN Siyuan1,YU Tao1,and QIAN Ke1.1.Department of Education, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China;2. Department of Education ,General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Abstract【】ObjectiveTo analyze the different surgical results of removing central neurocytomas by different operation methods, and discuss the postoperative complications. Methods87 patients with central neurocytoma admitted to this hospital between September 2012 and August 2014 were enrolled and divided into two groups according to different surgical approaches. Group 1 (27 cases) underwent operation by interhemispheric transcallosal approach, while group 2 (60 cases) had their tumors removed through cortex colostomy. Preoperative symptoms, removal rate and postoperative complications in the two groups were retrospectively analyzed. ResultsThe total removal rates were 26% (7 cases) and 30% (18 cases) in group 1 and group 2, respectively. In group 1, decline of muscle strength occurred in 3 cases (11.1%), and epilepsy in 1 case (3.7%); in group 2, decline of muscle strength and epilepsy both occurred in 9 cases (15.0%). ConclusionsBoth methods are primary treatment choice for central neurocytoma with good prognosis. But decline in muscle strength and epilepsy are more likely to occur when the tumors are removed through cortex colostomy than by interhemispheric transcrallosal approach.

【Key words】central neuroytoma；surgical approach；post-operative complications

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(central neurocytoma，CNC)是一種少見(jiàn)的分化較好的顱內(nèi)神經(jīng)元性腫瘤，其發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的0.1%[1]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，其病理生物學(xué)行為屬于低度惡性[2]。首發(fā)癥狀主要為占位性效應(yīng)，隨著病情進(jìn)展，瘤體增大，可引起腦積水,出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇等顱內(nèi)壓增高的癥狀，嚴(yán)重危害患者的健康。目前，手術(shù)為治療首選手段，由于該腫瘤多為腦室內(nèi)腫瘤，其手術(shù)入路的選擇大多選用經(jīng)縱裂-胼胝體入路切除腫瘤以及經(jīng)皮層造瘺切除腫瘤兩類(lèi)手術(shù)方法，本研究回顧性分析北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科收治的經(jīng)手術(shù)治療87例CNC患者，并進(jìn)行隨訪。旨在探討不同手術(shù)入路手術(shù)效果及并發(fā)癥，為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象收集2012-09至2014-08于天壇醫(yī)院行CNC切除術(shù)87例患者資料。按照手術(shù)切除腫瘤入路不同將其分為，經(jīng)縱裂-胼胝體組(27例)和經(jīng)皮層造瘺組(60例)。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡在25～35歲以下；(2)并經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)為CNC的患者；(3)于我科首次行該腫瘤切除；(4)臨床隨訪時(shí)間為4～24個(gè)月。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)原發(fā)性癲癇病史；(2)除CNC以外的其他原因引起繼發(fā)性癲癇的疾病史(嚴(yán)重頭外傷史、腦卒中病史、顱內(nèi)感染以及其他類(lèi)型顱內(nèi)腫瘤等)；(3)患有其他嚴(yán)重疾病，預(yù)期生存期不足12個(gè)月的患者。

1.2方法

1.2.1影像學(xué)檢驗(yàn)本研究中患者術(shù)前有CT和/或MRI檢查輔助確診。CT表現(xiàn)為等或高密度的不規(guī)則形狀的塊狀物，呈現(xiàn)不規(guī)則分葉狀， MRI見(jiàn)腫瘤實(shí)性部分T1WI、T2WI均顯示為等或高信號(hào)，腫瘤實(shí)質(zhì)部分信號(hào)與腦皮質(zhì)信號(hào)相等或稍高，瘤內(nèi)含有囊腔、鈣化及血管流空現(xiàn)象，如伴有瘤卒中者，有被輕、中度增強(qiáng)，腫瘤中可見(jiàn)明顯鈣化。

1.2.2手術(shù)方法(1)經(jīng)縱裂-胼胝體組：取仰臥位，全身麻醉，頭部稍上抬，麥菲爾德三釘頭架固定。切口及骨瓣成型，一般取右側(cè)發(fā)際內(nèi)馬蹄形切口，骨瓣設(shè)計(jì)前后跨越冠狀縫，冠狀縫前約2/3，冠狀縫后約1/3。術(shù)前應(yīng)用CE-MRV技術(shù)，通過(guò)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估引流靜脈位置，避開(kāi)引流靜脈，巧妙設(shè)計(jì)合適的骨瓣。骨瓣內(nèi)側(cè)暴露矢狀竇，暴露縱裂，切開(kāi)胼胝體前部，從兩側(cè)腦室中央進(jìn)入腦室內(nèi)，從而完成腫瘤的暴露。(2)經(jīng)皮層造瘺組：取仰臥位，全身麻醉，暴露同側(cè)額中回，切開(kāi)腦皮質(zhì)向下2～3 cm，暴露側(cè)腦室額角。保證腫瘤邊緣在鏡下充分暴露，進(jìn)行腫瘤切除。經(jīng)皮層造瘺組因手術(shù)位置可分為：經(jīng)額中回皮層造瘺術(shù)；經(jīng)三角區(qū)入路腫瘤切除術(shù)；經(jīng)顳中回皮層造瘺切除腫瘤；以及通過(guò)術(shù)中導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)的，其他位置造瘺切除腫瘤。

1.3手術(shù)切除程度界定按手術(shù)記錄情況，術(shù)后6～8 h行CT或MRI檢查，測(cè)定腫瘤殘余百分比。切除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腫瘤全切，未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余；(2)近全切，術(shù)后CT或MRI檢查證實(shí)腫瘤有殘余，但小于原腫瘤的15%；(3)大部分切除，術(shù)后CT或MRI檢查證實(shí)腫瘤明顯殘余，但小于原腫瘤的35%。統(tǒng)計(jì)本研究中兩類(lèi)手術(shù)在腫瘤切除率的差異。

1.4隨訪通過(guò)復(fù)查、電話等方式進(jìn)行隨訪，時(shí)間 4～24個(gè)月，記錄出現(xiàn)記憶力下降、性格改變及癲癇發(fā)作例數(shù)及發(fā)生率，分析術(shù)后出現(xiàn)偏癱或偏癱加重(肌力評(píng)分下降)、失語(yǔ)、偏盲或偏盲等癥狀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況經(jīng)胼胝體組27例，其中男13例，女14例，年齡26～33歲，平均(29±3.1)歲。皮層造瘺組60例，其中男38例，女22例，年齡25～31歲，平均(27±2.8)歲。兩組一般情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2癥狀對(duì)比兩組術(shù)前分別出現(xiàn)了不同程度的頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并出現(xiàn)視力下降、肢體感覺(jué)障礙、肢體乏力、視乳頭水腫等伴隨癥狀。術(shù)后相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)了不同程度的改善。兩組對(duì)比術(shù)前、術(shù)后癥狀改善情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

2.3手術(shù)切除率按手術(shù)記錄情況和術(shù)后CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胼胝體組與皮層造瘺組手術(shù)全切率基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1　兩組中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤切除術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后癥狀對(duì)比　( n；%)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

表2　兩組中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤切除情況對(duì)比　( n；%)

2.4術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后6～8 h常規(guī)復(fù)查CT，5例出現(xiàn)血腫，經(jīng)顱內(nèi)血腫清除恢復(fù)良好。術(shù)后兩組均出現(xiàn)不同程度的記憶力下降、腦積水、失語(yǔ)、偏盲、肌力下降、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。經(jīng)胼胝體組與皮層造瘺組的癲癇發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.52，P<0.05)，兩組肌力下降對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.52，P<0.05)，表3。

表3　兩組中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比　( n；%)

注： 與經(jīng)胼胝體組相比，①P<0.05

2.5隨訪本研究87例，通過(guò)復(fù)查、病歷回顧及電話隨訪。隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，無(wú)死亡病例。4個(gè)月隨訪時(shí)， 19例記憶力減退不同程度的恢復(fù)，9例緘默癥狀減輕，24個(gè)月隨訪時(shí)，6例無(wú)再發(fā)癲癇。

3　討　　論

目前，在臨床上CNC是一種少見(jiàn)的神經(jīng)元性腫瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的0.1%～0.5%[3，4]，其發(fā)病年齡以中青年為主，年齡集中于25～35歲，也少有兒童發(fā)病的現(xiàn)象，美國(guó)曾有關(guān)于3歲兒童CNC的報(bào)道[5]。本研究中患者平均年齡為30.8歲，與報(bào)道相符。 CNC的首發(fā)癥狀主要是腫瘤占位效應(yīng)產(chǎn)生的腦積水，繼而發(fā)生高顱壓癥狀。因腫瘤位置多數(shù)在側(cè)腦室內(nèi)，所以手術(shù)入路要根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位、大小、血運(yùn)豐富程度、血供來(lái)源以及毗鄰的腦組織而選擇謹(jǐn)。

本病發(fā)病初期由于腫瘤增大后堵塞室間孔或突入第3腦室，堵塞中腦導(dǎo)水管，出現(xiàn)的梗阻性腦積水，其首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為頭痛不適、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，文獻(xiàn)[6]報(bào)道,主要癥狀可達(dá)頭痛(100%)、視乳頭水腫(83%)、嘔吐(80%)。本研究中頭痛(95.8%)、視乳頭水腫(75.8%)、嘔吐(73.6%)，與文獻(xiàn)[6]基本一致。

3.1手術(shù)入路的選擇(1)經(jīng)縱裂-胼胝體入路：依據(jù)腫瘤生長(zhǎng)位置、大小及有無(wú)伴發(fā)腦積水等情況，直接利用大腦自然間隙進(jìn)入側(cè)腦室，從側(cè)腦室上方，達(dá)到最低程度損傷正常腦組織從而暴露腫瘤，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤的切除[7，8]。這種手術(shù)入路方式適合腫瘤位于側(cè)腦室額角的腫瘤，尤其適合側(cè)腦室未擴(kuò)大的情況。本研究87例中，27例選用經(jīng)縱裂-胼胝體入路，18例達(dá)到腫瘤全切。(2)經(jīng)皮層造瘺切除腫瘤：分為額中回造瘺、頂葉皮層造瘺，顳中回皮質(zhì)造瘺三大類(lèi)。額中回造瘺保證腫瘤的邊緣在鏡下充分顯露。但未出現(xiàn)腦積水時(shí)，準(zhǔn)確進(jìn)入側(cè)腦室較困難，適合腦積水較嚴(yán)重的患者。經(jīng)頂葉皮層造瘺三角區(qū)入路，主要用于切除側(cè)腦室三角區(qū)或側(cè)腦室體部及后部的腫瘤，尤其適合切除位于上述部位并伴有腦室擴(kuò)大的巨大腫瘤。尤其當(dāng)腫瘤前方腦室擴(kuò)大時(shí)，視放射基本無(wú)移位，可經(jīng)頂上小葉溝內(nèi)切開(kāi)皮層暴露腫瘤。與顳中回皮層入路相比，雖然脈絡(luò)膜前動(dòng)脈往往被腫瘤覆蓋，不利于早期處理供血?jiǎng)用}，但該手術(shù)入路引起語(yǔ)言功能障礙的機(jī)會(huì)較小[9]。腫瘤位于腦室顳角的，也有術(shù)者選用選擇經(jīng)顳中回皮質(zhì)造瘺切除腫瘤。本研究中60例采用經(jīng)皮層造瘺切除腫瘤手術(shù)入路，32例達(dá)到腫瘤全切。CNC的手術(shù)治療，因腫瘤本身質(zhì)軟，但血供豐富，極易損傷大腦內(nèi)靜脈及丘紋靜脈，注意這些主要血管的保護(hù)，能有效的控制術(shù)后致殘、致死率[10]。經(jīng)胼胝體入路切除腫瘤優(yōu)點(diǎn)在于不破壞腦皮質(zhì)，利用大腦自然間隙到達(dá)側(cè)腦室，但對(duì)于術(shù)者要求較高。經(jīng)皮質(zhì)造瘺側(cè)腦室入路的主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)路徑短,腫瘤暴露較充分，缺點(diǎn)是術(shù)中需破壞腦皮質(zhì),引起相關(guān)并發(fā)癥。

3.2術(shù)后并發(fā)癥文獻(xiàn)[11]報(bào)道，經(jīng)縱裂-胼胝體入路切開(kāi)了部分連接雙側(cè)大腦半球的通路導(dǎo)致患者出現(xiàn)緘默、短期記憶力的障礙。同時(shí)在不同程度上影響了患者的記憶力、視覺(jué)認(rèn)知能力、言語(yǔ)能力，及雙側(cè)大腦間信息傳遞的速度。本研究結(jié)果表明，6例術(shù)后出現(xiàn)了緘默癥狀，2例在術(shù)后也有不同程度的性格改變。胼胝體的切開(kāi)在主要影響的是兩側(cè)大腦半球的信息傳遞，患者出現(xiàn)不同程度的注意力障礙，反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，視覺(jué)認(rèn)知能力障礙，雙手配合遲鈍等[12]。10例患者出現(xiàn)了記憶力下降(隨訪4個(gè)月，記憶力均有不同程度的恢復(fù))，術(shù)后癲癇發(fā)作1例，與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果一致。CNC由于腫瘤位置較深，不直接影響大腦皮質(zhì)，腫瘤本身引起癲癇發(fā)作的可能性較小[12]。選擇皮層造瘺手術(shù)時(shí)，損傷運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)引起術(shù)后語(yǔ)言功能異常，同時(shí)造成腦組織的缺失，術(shù)后形成腦穿通畸形，引起癲癇。盡管患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用預(yù)防癲癇藥物，其癲癇發(fā)生率也較高[13]。經(jīng)皮質(zhì)造瘺切除腫瘤，因保留了胼胝體的完整， “切開(kāi)綜合癥”的問(wèn)題暴露較少。然而，經(jīng)皮質(zhì)造瘺切除腫瘤需要切開(kāi)大腦半球皮質(zhì)，有研究表明，腦皮質(zhì)切開(kāi)者約25%出現(xiàn)了不同程度的癲癇發(fā)作[9]。Kavm等[13]也證明了這一觀點(diǎn), 約4%～19%的患者在皮質(zhì)損傷的術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的癲癇發(fā)作。而術(shù)后晚期癲癇發(fā)生率達(dá)17%～70%。無(wú)原發(fā)癲癇的患者，在術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，跟術(shù)中無(wú)法避免的大腦皮質(zhì)損傷有著直接的關(guān)系。本研究60例經(jīng)皮層造瘺患者，3例出現(xiàn)了術(shù)后緘默；13例出現(xiàn)了不同程度的記憶力下降(隨訪4個(gè)月，13例患者的記憶力均有恢復(fù))；9例術(shù)后出現(xiàn)了癲癇發(fā)作(隨訪4個(gè)月，9例患者癲癇基本得到控制)，也與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。經(jīng)胼胝體入路的術(shù)后發(fā)生癲癇1例(3.7%)；經(jīng)皮質(zhì)造瘺切除腫瘤術(shù)后發(fā)生癲癇9例(15.0%),其癲癇發(fā)生率明顯高于經(jīng)胼胝體入路。為延長(zhǎng)患者的生存期，手術(shù)是中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤治療的必然選擇[13]，因腫瘤位于側(cè)腦室內(nèi)，顯露腫瘤需要破壞一些腦組織正常結(jié)構(gòu)。皮質(zhì)造瘺入路可能誘發(fā)術(shù)后癲癇，需引起足夠重視，并加以控制?；仡檭深?lèi)手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥，各有優(yōu)劣點(diǎn)。

綜上所述，以腫瘤本身的位置、大小、是否靠近重要解剖結(jié)構(gòu)等因素作為依據(jù)，為患者進(jìn)行手術(shù)前討論，分析兩類(lèi)入路的利弊，采取合適的手術(shù)入路，最大限度控制術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)入路的選擇是患者的術(shù)后的生活質(zhì)量的決定因素，所以術(shù)前應(yīng)慎重選擇。探討手術(shù)入路效果及相關(guān)并發(fā)癥，為手術(shù)入路的選擇，創(chuàng)造新的手術(shù)方式等進(jìn)一步研究提供了依據(jù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李昱，葉秀峰，李偉，等. 15例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的臨床病理分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,35(15):1101-1104.

[2]陳潔，王健，王瑩，等. 24例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的臨床病理特點(diǎn)及免疫組化分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2014,27(12):131-132.

[3]Barani I J, Raleigh D R, Larson D. The management of central neurocytoma: radiotherapy[J]. Neurosurg Clin N Am,2014,26(1):45-56.

[4]Stapleton C J, Walcott B P, Kahle K T,etal. Diffuse central neurocytoma with craniospinal dissemination[J]. J Clin Neurosci,2012,19(1):163-166.

[5]Li Y, Ye X F, Qian G,etal. Pathologic features and clinical outcome of central neurocytoma: analysis of 15 cases[J]. Chin J Cancer Res,2012,24(4):284-290.

[6]Apuzzo M L, Chikovani O K, Gott P S,etal. Transcallosal, interfornicial approaches for lesions affecting the third ventricle: surgical considerations and consequences[J]. Neurosurgery， 1982,24(10):547-554.

[7]Ulm A J, Russo A, Albanese E,etal. Limitations of the transcallosal transchoroidal approach to the third ventricle[J]. Neurosurgery ，2009,111(6):600-609.

[8]Loftus C M，Copeland B. Seizures during the immediate postoperative period[J].Neurosurgery,1983:12(1)14-17.

[9]錢(qián)海鵬,林松,曹勇,等.中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤94例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(2):10-12.

[10]于書(shū)卿,趙繼宗.中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤17例臨床分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2002,29(3):208-210.

[11]Vndon P N ，Mahapata A K，Khosla A.Epilieptic seizures in supratentorial gliomas[J]. Neurol India， 2001,49(1)：55-59.

[12]Piepmeier J M，Spencer D D， Sass K J，etal.Lateral ventricular masses apuzzomlg brain surgery:complication avoidance management[J].New York: Churchill LI Ving stone,1993,15(8):581-600.

[13]Kim C Y, Kim D G, Joo J D，Kim Y H.Clinical outcome and quality of life after treatment of patients with central neurocytoma[J].Neurosurg Clin N Am， 2015，26(1):83-90.

(2014-11-11收稿2015-02-04修回)

(責(zé)任編輯郭青)