中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療現(xiàn)狀初步調(diào)查

中國卒中中心聯(lián)盟急性缺血性卒中血管內(nèi)治療協(xié)作組（Acute Ischemic Stroke

Corporation Group of Endovascular Treatment，ANGEL）（執(zhí)筆：霍曉川，高峰）

2015年中旬，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管內(nèi)治療在經(jīng)歷了幾輪寒冬后，終于迎來了期盼已久的春天。5項隨機對照試驗相繼在《新英格蘭雜志》發(fā)表了陽性結(jié)果，證實了血管內(nèi)治療在救治急性前循環(huán)大血管閉塞中的重要作用[1-6]。隨后，國內(nèi)外更新及制定了指南[7-8]，給予血管內(nèi)治療最高級別證據(jù)推薦（Ⅰ類，A級證據(jù)），這是首次在急性缺血性卒中對血管內(nèi)治療使用此類推薦，指南中提出了急性缺血性卒中血管內(nèi)治療臨床可參考的標準及管理方法。

然而，隨著血管內(nèi)治療救治急性缺血性卒中已蔚然成風(fēng)，諸多待解決的問題擺在醫(yī)務(wù)工作者面前，統(tǒng)一的規(guī)范和質(zhì)量的控制是首要解決的問題之一。為配合中國卒中中心聯(lián)盟和衛(wèi)計委國家質(zhì)量控制中心實施AIS血管內(nèi)治療質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進，中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會擬成立“中國卒中中心聯(lián)盟——急性缺血性卒中血管內(nèi)治療協(xié)作組（Acute Ischemic Stroke Corporation Group of Endovascular Treatment，ANGEL）”，旨在配合衛(wèi)計委神經(jīng)疾病質(zhì)控中心質(zhì)量安全監(jiān)控和持續(xù)改進，促進中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療事業(yè)的發(fā)展。在ANGEL成立伊始，對各中心開展了一項調(diào)查，旨在初步了解中國AIS血管內(nèi)治療現(xiàn)狀，為進一步規(guī)范AIS血管內(nèi)治療，開展有針對性的培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

調(diào)查表發(fā)放日期為2016年3月7日，截止日期為2016年3月14日。ANGEL首批中心為170家，接收到調(diào)查通知的單位為110家。設(shè)計的調(diào)查問卷主要包括以下內(nèi)容：中心名稱、醫(yī)院等級、所在城市、醫(yī)院床位數(shù)、神經(jīng)科病房床位數(shù)、用于AIS救治的床位數(shù)、實施AIS血管內(nèi)治療的科室（多選選項：神經(jīng)內(nèi)科；神經(jīng)外科；神經(jīng)介入科；介入科；其他）、接收AIS急診轉(zhuǎn)診的醫(yī)院數(shù)量（輻射醫(yī)院數(shù)量）、醫(yī)院輻射的當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量（萬人）、AIS患者綠色通道首診科室（多選選項：神經(jīng)內(nèi)科；神經(jīng)外科；神經(jīng)介入科；介入科；其他）、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）是否24 h開放、CT血管成像（CT angiography，CTA）是否可24 h實施、磁共振（magnetic resonance，MR）是否24 h開放、全腦血管數(shù)字減影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）是否24 h可使用、目前是否已開始實施AIS血管內(nèi)治療、開始實施AIS血管內(nèi)治療的時間、可實施AIS血管內(nèi)治療的方式（多選選項：動脈溶栓；機械取栓；球囊擴張；支架成形；血栓抽吸）、累計實施AIS血管內(nèi)治療的患者數(shù)量、過去1年內(nèi)實施AIS血管內(nèi)治療的患者數(shù)量、AIS血管內(nèi)治療患者的再出血比率（單選選項：＜5%，5%～10%，10%～15%，15%～20%，＞20%）、急性大血管閉塞患者血管內(nèi)治療后的卒中溶栓分級（Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale，TICI）2b-3比率（單選選項：＜50%，50%～60%，60%～70%，70%～80%，80%～90%，＞90%）、急性大血管閉塞患者血管內(nèi)治療后90d的良好預(yù)后——改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分0～2比率（選項：＜10%，10%～20%，20%～30%，30%～40%，40%～50%，50%～60%，＞60%）、如果ANGEL組織的AIS血管內(nèi)治療培訓(xùn)包括以下內(nèi)容，哪些您較為感興趣（多選選項：急性缺血性腦血管病的病理生理、急救流程的建立和完善、神經(jīng)科評分系統(tǒng)、急性期無創(chuàng)影像判讀、急診靜脈溶栓、橋接治療關(guān)鍵技術(shù)、重癥患者管理、危險因素控制、患者選擇、急診治療材料選擇和技術(shù)規(guī)范、取栓技巧、術(shù)中決策及突發(fā)問題處理、并發(fā)癥預(yù)防和處理、取栓技術(shù)的關(guān)鍵指標控制、血管內(nèi)藥物選擇應(yīng)用技巧、模擬器取栓練習(xí)、基地醫(yī)院導(dǎo)管室取栓實踐、醫(yī)患溝通和神經(jīng)介入臨床研究設(shè)計）。

表1 調(diào)查中心的基本情況

2 結(jié)果

2.1 各中心的基線資料、影像設(shè)備開放情況調(diào)查結(jié)果 醫(yī)院等級以三級甲等占81.8%，床位數(shù)的中位數(shù)為1800張（四分位間距1000～2350），神經(jīng)科床位中位數(shù)為170張（四分位間距108～288），用于AIS救治的床位數(shù)為20張（四分位間距10～60），輻射下級醫(yī)院10個（四分位間距8～20），醫(yī)院輻射的當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量300萬（四分位間距100萬～600萬），實施AIS血管內(nèi)治療的科室以神經(jīng)內(nèi)科（61.2%）和神經(jīng)外科（18.0%）為主，AIS患者綠色通道首診科室以神經(jīng)內(nèi)科（64.1%）和急診科（10.2%）為主。全部中心CT檢查24 h開放，CTA的24 h開放比率為59.1%，MR為30.0%，DSA為99.1%。詳細信息見表1。

2.2 各中心開展AIS血管內(nèi)治療的情況及效果各中心累積實施AIS血管內(nèi)治療病例的中位數(shù)為40例（四分位間距10～100例），過去1年內(nèi)實施AIS血管內(nèi)治療的患者中位數(shù)為20例（四分位間距5～34例），1年內(nèi)各中心累計完成2515例AIS血管內(nèi)治療，完成50例以上的中心16家（14.5%）。AIS血管內(nèi)治療患者的再出血比率＜5%最多，占45.7%。年10例以上中心，血管內(nèi)治療后的再通（TICI 2b-3）比率81%～90%最多，占32.9%。90 d的良好預(yù)后（mRS 0～2）比率50%～60%最多，占33.8%。再通率60%以下的中心占年開展10例以上中心的比率為8.6%，顱內(nèi)出血在10%以上的中心比率為24.3%，90 d功能獨立（mRS 0～2）在40%以下的中心比率為8.8%（表2）。

2.3 培訓(xùn)的意向 針對培訓(xùn)的調(diào)查顯示術(shù)中決策及突發(fā)問題處理，急診治療材料選擇和技術(shù)規(guī)范，并發(fā)癥預(yù)防和處理為最為關(guān)注的3項內(nèi)容，具體比率見表3。

3 討論

ANGEL是我國首個AIS血管內(nèi)治療的多中心協(xié)作組織，對AIS血管內(nèi)治療的發(fā)展有著深遠意義。ANGEL致力于促進我國AIS血管內(nèi)治療領(lǐng)域科研及救治水平的提高，促進多中心、多學(xué)科聯(lián)合互助下實施AIS血管內(nèi)治療模式的發(fā)展，縮小我國與歐美發(fā)達國家在AIS血管內(nèi)治療中救治水平的差距。在本次調(diào)查中，集中有效地對ANGEL的中心AIS血管內(nèi)治療相關(guān)的基本情況進行了調(diào)查，調(diào)查的中心遍布國內(nèi)25個省的64個城市，能有代表性地體現(xiàn)中國AIS血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀和進一步的培訓(xùn)需求。

表2 開展AIS血管內(nèi)治療的情況

急診入院的每一位AIS患者都需要實施神經(jīng)影像對病情進行評估，包括平掃CT，CTA，CT灌注成像（CT perfusion，CTP），MR血管成像（MR angiography，MRA），彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）及MR灌注成像（MR perfusion，MRP）等。神經(jīng)影像在AIS血管內(nèi)治療中發(fā)揮著以下幾個方面的作用[9]：①排除顱內(nèi)出血；②判斷顱內(nèi)閉塞血管及側(cè)支循環(huán)；③評估梗死核心及可挽救腦組織；④指導(dǎo)制訂決策。AIS血管內(nèi)治療的幾項陽性試驗均通過影像指標篩選入組患者的試驗，排除不可逆性梗死區(qū)域較大的患者。本調(diào)查結(jié)果顯示，CTA的24 h開放比率為59.1%，MRI為30.0%。這一比例表明，很多中心在實施AIS血管內(nèi)治療是基于平掃CT，多模式影像的評估率仍然較低。在AIS血管內(nèi)治療的急救流程中，通過快速有效的神經(jīng)影像技術(shù)快速排除存在較大梗死核心（平掃CT中ASPECTS評分較低，多模式CTA中側(cè)支循環(huán)較差，CTP提示大的梗死核心）的患者尤為重要，并且要盡量減少因影像檢查帶來的院內(nèi)延誤[10]。因此，在中國人群中探索適合急診影像檢查技術(shù)，提高AIS血管內(nèi)治療救治效率，是廣大醫(yī)學(xué)研究人員進一步努力的方向。

表3 各中心培訓(xùn)意向

目前《國際缺血性卒中血管內(nèi)介入治療培訓(xùn)指南：國際多組織共識》對于醫(yī)生的要求推薦達到的指標為[11]：成功再通（TICI 2b-3）至少達到60%，新區(qū)域的栓塞少于15%，癥狀性顱內(nèi)出血（例如臨床癥狀加重的腦實質(zhì)血腫）發(fā)生率少于10%。本數(shù)據(jù)結(jié)果表明再通率60%以下的中心占年開展10例以上中心的比率為8.6%，顱內(nèi)出血在10%以上的中心比率為24.3%，90 d功能獨立（mRS 0～2）在40%以下的中心比率為8.8%。根據(jù)此數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)我國仍然和國際的最低標準有一定的差距，在過去的一年中，調(diào)查的110家中心累積治療了AIS患者2515例，而且多數(shù)中心的病例在近一年較以往有顯著的增加。因此，中國AIS血管內(nèi)治療數(shù)量逐漸增加的同時，如何規(guī)范地實施AIS血管內(nèi)治療，如何有效地提高臨床醫(yī)生的技術(shù)，改善治療效果，是當(dāng)前急需解決的問題。ANGEL的成立為解決這一問題建立了一個良好的開端，ANGEL將針對AIS血管內(nèi)治療的整個流程，開展一系列的規(guī)范化培訓(xùn)。

本次調(diào)查針對即將開展的培訓(xùn)內(nèi)容也進行了調(diào)查，調(diào)查顯示各中心最為關(guān)注的內(nèi)容主要是術(shù)中決策及突發(fā)問題處理，急診治療材料選擇和技術(shù)規(guī)范，并發(fā)癥預(yù)防和處理這三個方面，其次為操作技巧、流程及用藥的規(guī)范化。在調(diào)查問卷中，還調(diào)查了各個中心對培訓(xùn)的建議和意見，每個中心都表現(xiàn)出對于AIS血管內(nèi)治療流程規(guī)范化的關(guān)注以及對早期開展培訓(xùn)的渴望，ANGEL根據(jù)調(diào)查的結(jié)果設(shè)置了各中心較為迫切需要的培訓(xùn)課程，期待為提高中國AIS血管內(nèi)治療貢獻力量。

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