破裂椎基底動脈夾層動脈瘤介入治療（附9例報告）

破裂椎基底動脈夾層動脈瘤介入治療(附9例報告)

方興根，李真保，狄廣福，吳德剛

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：總結(jié)顱內(nèi)破裂椎基底動脈夾層動脈瘤的診斷和介入治療經(jīng)驗。方法：分析9例顱內(nèi)破裂椎基底動脈夾層動脈瘤的癥狀和影像檢查結(jié)果，就其介入治療策略作回顧總結(jié)。結(jié)果：臨床表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，積血以腦干前方腦池最為明顯，DSA顯示為血管的擴張和狹窄。采取支架植入輔助彈簧圈栓塞4例、單純支架治療2例，其余3例采用閉塞載瘤血管遠近端治療。8例恢復(fù)良好，Rankin評分小于3分者7例，4分者1例，死亡1例；6個月后隨訪未見動脈瘤顯影。結(jié)論：積極采取保留或閉塞載瘤動脈的介入方法治療破裂椎基底動脈夾層動脈瘤，可防止再出血。

【關(guān)鍵詞】椎動脈；夾層動脈瘤；支架植入；彈簧圈

【文獻標(biāo)識碼】【中圖號】R 743A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.012

文章編號：1002-0217(2015)01-0047-03

收稿日期：2014-09-22

作者簡介：朱慶寶(1976-)，男，副主任醫(yī)師，(電話)13085555190，(電子信箱)sseldd@163.com.

Interventional treatment for ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysm:Report of 9 casesFANGXinggen,LIZhenbao,DIGuangfu,WUDegang

Department of Neurosurgery，Yijishan Hospital,Wannan Medical college,Wuhu 241001，China

Abstract【】Objective：To summarize experiences in diagnosis and interventional management of ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysm (RVBD).Methods:Clinical symptoms and imaging results as well as interventional strategies were reviewed in 9 cases of RVBD.Results:The clinical symptoms of RVBD were characterized by evident spontaneous subarachnoid hemorrhage that was dominant at the cisternal in front of the brain stem.Digital subtraction angiography(DSA) usually exposed “pearl and string” sign.Interventional management of the rebleeding included stent-assisted coil embolization in 4 cases,simple use of stent in 2,and occlusion of the affected artery with Guglielmi detachable coil(GDC) in another 3.Eight patients were better recovered and one death occurred.By Rankin score,7 cases were under 3 and one scored 4.Follow-up after 6 month showed no aneursym recanalization in the survivals.Conclusion:Interventional management shall be the favorable option for ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysm.

【Key words】 vertebral artery；dissecting aneurysm；stent implantation；coil

破裂椎基底動脈夾層動脈瘤(ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysm，RVBD)與未破裂椎基底動脈夾層動脈瘤表現(xiàn)為椎-基底動脈系統(tǒng)缺血、占位效應(yīng)及頭痛等不同，主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH),占整個自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血的3%～7%，由于其容易再出血及病死率高，是顱內(nèi)破裂動脈瘤中最為兇險的一類。傳統(tǒng)外科手術(shù)包括夾閉、血管吻合后閉塞椎動脈、包裹術(shù)，手術(shù)難度大、風(fēng)險高[1]。血管內(nèi)栓塞治療為破裂椎動脈夾層動脈瘤提供了新的途徑，本文就我院急診診斷和治療的破裂顱內(nèi)椎動脈夾層動脈瘤作初步的經(jīng)驗總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料與臨床表現(xiàn)自2006年10月～2013年3月，我科共治療顱內(nèi)椎動脈夾層動脈瘤患者9例，其中男5例，女4例，年齡43～56歲。臨床表現(xiàn)均為突發(fā)頭痛，伴有惡心、嘔吐，其中4例合并有短暫意識喪失；5例發(fā)病后表現(xiàn)為輕至中度昏迷，其中2例出現(xiàn)呼吸暫停，給予氣管插管人工支持呼吸；無偏癱。Hunt-Hess分級3級以下8例，4級1例；患者既往有高血壓病史2例。所有患者均無明確頸部外傷史。

1.2影像學(xué)資料所有患者均行CT檢查，均證實有蛛網(wǎng)膜下腔積血。DSA均顯示有椎基底動脈擴張和狹窄，椎基底動脈平均受累長度為(8.67±3.04)mm，受累局部最大寬度為(5.02±1.33)mm，部分病例有明顯的局部囊狀膨出，膨出多位于病變中部，其中5例呈現(xiàn)椎基底動脈動脈瘤伴有囊狀突起，動脈瘤位于PICA遠端未累及基底動脈匯合部及對側(cè)的椎動脈，3例累及小腦后下動脈(PICA)起始部,這3例中又有1例患有雙側(cè)椎動脈夾層動脈瘤，根據(jù)其CT及動脈瘤形態(tài)，考慮累及PICA側(cè)為出血責(zé)任動脈瘤，另一側(cè)考慮未破裂動脈瘤后繼續(xù)治療，無單純椎動脈PICA近段夾層動脈瘤，1例累及椎基底動脈匯合部及雙側(cè)小腦前下動脈起始部，所有患者均進行雙側(cè)椎動脈、后交通動脈代償供血評估。

1.3治療方法9例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血均行急診腦血管造影發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤后行血管內(nèi)介入手術(shù)治療。預(yù)采取支架治療的患者,治療方案確定后立即給予波立維、阿司匹林各300 mg納入肛門，同時注入20 mL生理鹽水，自給藥后至支架完全釋放植入到血管內(nèi)的時間40～45 min，患者在氣管插管后靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，股動脈穿刺后置入6F鞘，靜脈內(nèi)給予肝素80 U/kg，此后肝素以每30 min追加半量維持全身肝素化，至手術(shù)治療結(jié)束。術(shù)后皮下注射低分子肝素3 000 U，q12 h，共3 d；同時自術(shù)后第1天起給予波立維75 mg、口服或鼻飼，每日1次、共6周，阿司匹林各100 mg、口服或鼻飼，每日1次、終身服用。

1.3.1支架輔助彈簧圈栓塞治療6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于椎動脈內(nèi)近第1頸椎水平。采用單側(cè)或雙側(cè)椎動脈路圖下，prowler select plus 支架導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下通過載瘤動脈，并導(dǎo)入支架，支架主體覆蓋動脈瘤瘤頸部位或病變段載瘤動脈，再將微導(dǎo)管超選到動脈瘤內(nèi)，選擇不同型號大小的彈簧圈，先成藍后填塞栓塞動脈瘤，力求動脈瘤不顯影。

1.3.2閉塞受累載瘤動脈需要進行閉塞病變段椎動脈的患者，充分評估對側(cè)椎動脈、雙側(cè)后交通動脈后，采用雙側(cè)椎動脈路圖下，將雙微導(dǎo)管分別經(jīng)雙側(cè)椎動脈超選到需要閉塞的受累椎動脈的遠近端，采用夾心技術(shù)，對動脈瘤中部疏松填塞以節(jié)約成本，對夾層動脈瘤載瘤動脈受累兩端致密填塞，使夾層動脈瘤血流完全阻斷

1.3.3雙支架治療支架導(dǎo)管到位后，導(dǎo)入2枚enterprise支架。其他治療包括預(yù)防腦血管痙攣、腦室外引流或腰穿、脫水以控制顱內(nèi)壓、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、補液及營養(yǎng)支持等對癥處理。

2結(jié)果

本組病例2例椎動脈及基底動脈夾層動脈瘤采用單純雙支架輔助彈簧圈治療(圖1)，其中死亡1例，該患者于治療后第6天，再次突發(fā)劇烈頭痛，神智由治療前昏睡到治療后清醒再次昏迷，CT檢查示再發(fā)SAH，并突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。

aCT示四腦室積血，腦干前方腦池高密度影;b.左側(cè)椎動脈PICA以遠梭型擴張，伴遠近端狹窄;c.左椎動脈梭型夾層動脈瘤3D影像;d.雙側(cè)椎動脈路圖顯示夾層累及到基底動脈匯合處;e.單純雙支架植入后造影見局部血管狹窄好轉(zhuǎn);f.顯示6月以后隨訪左側(cè)椎動脈3D影像

圖1椎動脈及基底動脈夾層動脈瘤治療前后影像圖

4例患者接受支架輔助彈簧圈治療(圖2)，動脈瘤囊性突出部分不顯影，載瘤動脈通暢，夾層動脈瘤擴張部分填塞后大部不顯影，PICA血流通暢。其中1例術(shù)后因腦積水行腦室外引流術(shù)繼發(fā)顱內(nèi)血腫，行開顱血腫清除。

aCT示四腦室積血，腦干前方積血明顯;b.累及到PICA夾層動脈瘤，梭型擴張局部囊狀突起;c.累及到PICA夾層動脈瘤3D圖像;d.支架輔助彈簧圈栓塞治療;e.治療結(jié)束時造影;f.6月后隨訪結(jié)果動脈瘤穩(wěn)定

圖2累及PICA椎動脈夾層動脈瘤支架輔助栓塞

3例患者接受載瘤動脈閉塞治療(圖3)，首先閉塞動脈瘤，繼而對載瘤動脈的遠近端進行閉塞，使得動脈瘤完全不顯影。所有病例造影及微導(dǎo)絲探查均未探及血管雙腔征。

aCT示腦干前方腦池高密度影;b.動脈瘤囊狀擴張伴有椎動脈狹窄;c.椎動脈夾層動脈瘤3D影像;d.對動脈瘤中段疏松填塞，近端致密填塞;e.對遠端致密填塞;f～g.分別經(jīng)雙側(cè)椎動脈造影結(jié)果;h～i. 6月后隨訪雙側(cè)椎動脈造影未見動脈瘤復(fù)發(fā)

圖3載瘤動脈閉塞前后影像圖

臨床隨訪2～24個月，除1例死亡外其余8例患者中，生活完全自理或恢復(fù)正常工作者7例，1例中度殘疾日常生活需要他人幫助。復(fù)查造影未見動脈瘤復(fù)發(fā)。

3討論

自發(fā)性椎動脈-基底動脈夾層動脈瘤的年發(fā)生率在1～10/萬人口[2]，80%發(fā)生在30～50歲人群。破裂椎基底動脈夾層動脈瘤病情兇險，再發(fā)出血發(fā)生率高，病死率高，46.7%的出血患者1周內(nèi)死亡[3]。破裂椎基底動脈夾層動脈瘤主要表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。本組病例均有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn),劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙，其中2例發(fā)病初期便有呼吸功能障礙，表現(xiàn)為呼吸暫停，經(jīng)氣管插管呼吸支持后病情好轉(zhuǎn)，可能與出血后腦干功能障礙有關(guān)。

破裂椎基底動脈夾層動脈瘤的輔助檢查主要依賴CT、MRA和血管造影。CT可以提供蛛網(wǎng)膜下腔出血的準(zhǔn)確信息，本組病例CT均有SAH表現(xiàn)，出血部位相對位置較低，表現(xiàn)為腦橋前池、延髓前池、第四腦室、中腦環(huán)池和鞍上池出血。在MRA上，夾層動脈瘤可以表現(xiàn)為血管內(nèi)徑變細或血流中斷或高信號的血管外徑增大，即假性膨大，極少見到雙腔征。

DSA血管造影是診斷椎基底動脈夾層動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以直接觀察動脈瘤的部位、形態(tài)、大小，可以通過三維影像多角度準(zhǔn)確判斷與小腦下后動脈(PICA)的關(guān)系,同時可以準(zhǔn)確評估血管代償情況。特征性的椎基底動脈夾層動脈瘤表現(xiàn)為雙腔征很難見到，血管增粗或囊狀擴張與血管變細交替出現(xiàn)，呈現(xiàn)所謂“串珠征”是比較典型的夾層動脈瘤影像學(xué)表現(xiàn)[4]。對椎基底動脈夾層動脈的病理報道較少[5]，根據(jù)文獻中描述，未破裂動脈瘤多為動脈內(nèi)膜、內(nèi)彈力層被撕裂后血液進入動脈中膜層，向遠心端推壓，使得血管內(nèi)腔狹窄，同時可使整體血管增粗。若血管全層穿透便形成破裂椎基底動脈動脈瘤。同時如果血液進入動脈中層后，再自中層穿透內(nèi)膜層，其結(jié)果是造影所見的擴張的血管腔為假血管腔，真血管腔已經(jīng)被血流壓閉，我們認(rèn)為這是臨床中很少見到“雙腔征”的原因,本組病例中未見到血管“雙腔征”,對于囊性膨出部分實際為血管外膜或含部分中膜覆蓋的假性動脈瘤，由于其病死率及再出血率高，我們認(rèn)為對于破裂的椎基底動脈夾層動脈瘤均應(yīng)給予手術(shù)干預(yù)治療。破裂椎基底夾層動脈瘤傳統(tǒng)手術(shù)治療報道很少，通過夾閉夾層動脈瘤近端椎動脈保留PICA血管，使夾層動脈瘤曠置愈合，手術(shù)復(fù)雜、暴露困難、技術(shù)要求高、風(fēng)險極大，不易為患者及其家屬和手術(shù)醫(yī)師接受[1]。

目前血管內(nèi)介入治療為其主要治療方法，血管內(nèi)介入治療可以明顯改善患者預(yù)后，使很多患者得到救治[6-8]。其具體介入手術(shù)策略包括：①單純彈簧圈栓塞椎基底動脈囊性膨出部分，載瘤動脈保持通暢；②支架輔助彈簧圈栓塞治療，栓塞基層動脈瘤囊性膨出部分，保留載瘤血管通暢[9]；③單純支架治療[10]；④填塞動脈瘤同時閉塞載瘤血管[11]。

本組多數(shù)病例采用與支架相關(guān)的治療，適合單純彈簧圈的椎基底動脈夾層動脈瘤的病例很少，本組病例中無適合單純彈簧圈填塞的病例，6例采用支架輔助彈簧圈栓塞的方法或單純支架治療的方法，保持載瘤動脈和重要分支如小腦下后動脈的通暢。選擇支架輔助栓塞治療的理由有： ①病變累及基底動脈主干或椎基底的重要分支如PICA、AICA，不適合行單純載瘤血管閉塞者；② 病變相對局限在椎動脈PICA遠端，并且動脈瘤相對有囊狀膨出適合支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療者；③ 單獨一側(cè)椎動脈供應(yīng)后循環(huán)者。雖然支架用于急性期破裂動脈瘤治療有爭議，但部分病例只能行支架結(jié)合彈簧圈進行治療。另外行支架結(jié)合彈簧圈治療的理由是支架技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，出血部位為夾層動脈瘤的中部，此已經(jīng)由病理得到支持，對破裂出血部位填塞可以有效阻止再出血。支架輔助彈簧圈治療的方法，我們認(rèn)為可以提高閉塞出血動脈瘤致密栓塞率，同時保持載瘤血管的通暢，使得假血管腔(病理提示血流通暢的通道為假腔，原含有內(nèi)膜的通道閉塞)得以再塑重建，其具體重建過程急待進一步研究。支架可以選擇多支架重疊達到血流導(dǎo)向的目的，彈簧圈可以選擇各種修飾的彈簧圈增加動脈瘤的致密栓塞率。對于僅單純使用支架治療的病例，理由有： ①由于動脈瘤局部無明顯膨大，不適合選擇輔助彈簧圈；②受累載瘤血管為主要供血血管，對側(cè)椎動脈纖細；③病變累及基底動脈主干不適合閉塞載瘤血管只能選擇重疊支架處理，單純支架治療其結(jié)果有待進一步觀察，本組病例中1例選擇單純支架治療，術(shù)后再出血經(jīng)搶救無效后死亡。血流導(dǎo)向支架可能是夾層動脈瘤治療的一種方法[12]；選擇支架治療或輔助治療的同時，需要行抗血小板聚集治療，可能會增加出血風(fēng)險。本組中1例患者在介入治療后行單側(cè)腦室外引流，術(shù)后并發(fā)腦內(nèi)血腫，經(jīng)開顱血腫清除后好轉(zhuǎn)，6個月后隨訪Rankin分級為4分。

填塞動脈瘤同時閉塞載瘤血管為另一種治療椎基底動脈夾層動脈瘤的方法，有作者把該方法作為主要治療方法，我們認(rèn)為保持載瘤動脈通暢，不輕易犧牲血管依然具有重要意義[13]。盡管患者的側(cè)枝代償良好，脊髓前動脈及小腦下后動脈在血管閉塞中存在風(fēng)險,對于少部分病例需要針對行小腦下后動脈的血管吻合后再行載瘤動脈的閉塞[14]。在閉塞載瘤動脈瘤的過程中，單純閉塞載瘤動脈近端，遠端動脈瘤不全閉塞或仍顯影，部分類似結(jié)扎載瘤血管，動脈瘤曠置，有文獻報道有再出血的發(fā)生[1]，如果條件和技術(shù)允許，可考慮對夾層動脈瘤遠近兩端進行閉塞，減少夾層動脈瘤的再出血。本組病例中3例采取雙側(cè)椎動脈路圖下，對夾層動脈瘤遠近端成功閉塞，6個月后隨訪未見動脈瘤顯影。故我們認(rèn)為血管內(nèi)介入治療應(yīng)作為破裂椎基底夾層動脈瘤的首先治療方法。

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