2例輸入性卵形瘧散點圖異常對瘧原蟲的篩查作用*

張 蓓，邱建萍，戚偉強，胡香南，胡綠蔭(上海市公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)學(xué)檢驗科，上海 201508)

瘧疾是被按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染所引起的蟲媒傳染病，表現(xiàn)為周期性規(guī)律發(fā)作，全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗，長期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大，是世界性的嚴(yán)重威脅人類生命和健康的公共衛(wèi)生問題。寄生于人體的瘧原蟲有四種，即間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲?！?012年全國瘧疾疫情分析》報告指出我國臨床瘧疾診斷病例中，間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲感染占39.7%和52.2%，卵形瘧和三日瘧少見，共占2.1%，主要為國外輸入性病例[1]。近年來，隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展和全球經(jīng)濟一體化進(jìn)程的加快，前去非洲交流務(wù)工人員明顯增多，輸入性瘧疾大幅增加，個別省份有輸入性卵形瘧病例報道，但上海市尚未見報道。本研究的兩個病例為非洲務(wù)工感染，回國后發(fā)病，在上海市公共衛(wèi)生臨床中心就診，血涂片鏡檢查到瘧原蟲，并且都表現(xiàn)出全自動血細(xì)胞分析儀散點圖的異常，后經(jīng)上海市疾病預(yù)防控制中心核酸分析確診為卵形瘧，治療后痊愈。

1 材料與方法

1.1 研究對象 病例1.男性，34歲，職業(yè)工程管理，于2013年5月在喀麥隆援非工作中首次出現(xiàn)發(fā)熱，口服青蒿素治療好轉(zhuǎn)，并于2014年8月22日返回中國。后發(fā)熱(體溫最高40.0℃)，并有畏寒、寒戰(zhàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮瘧疾，9月9日轉(zhuǎn)入我院治療。入院時查血常規(guī)：RBC 4.74×1012/L，Hb 148 g/L，PLT 82×109/L，WBC 5.22×109/L。肝功能：總膽紅素57.6 μmol/L，直接膽紅素18.3 μmol/L，清蛋白47.4 g/L；腎功能：尿素氮6.48 mmol/L，肌酐56.2 μmol/L。

病例2.男性，28歲，自由職業(yè)，2014年6月于幾內(nèi)亞工作期間出現(xiàn)發(fā)熱，蒿甲醚治療兩日后好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)肌肉疼痛癥狀。9月18日返滬后，再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，隔日體溫再升高。我院擬“發(fā)熱待查：瘧疾？”收治入院。入院時查血常規(guī)：RBC 4.22×1012/L，Hb 133 g/L，PLT 79×109/L，WBC 4.96×109/L。肝功能：總膽紅素73.8 μmol/L，直接膽紅素29.4 μmol/L，清蛋白42.5 g/L；腎功能：尿素氮5.15 mmol/L，肌酐71.9 μmol/L。

1.2 試劑與儀器 SYSMEX XT-4000i五分類血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)，試劑、校正品和質(zhì)控品均為原裝配套試劑。顯微鏡為日本奧林巴斯 CX-51型，血涂片染色采用珠海貝索公司的瑞士-吉姆薩染液。上海疾控生物科技有限公司生產(chǎn)的瘧原蟲抗原檢測試劑盒(膠體金法)。

1.3 方法 患者EDTA抗凝外周血在SYSMEX XT-4000i五分類血細(xì)胞分析儀上以自動進(jìn)樣模式檢測。取一滴患者EDTA抗凝外周血制備厚薄血片，待厚血片徹底溶血后與薄血片一起做瑞士吉姆薩染色。于10×100油鏡下觀察瘧原蟲蟲體。

2 結(jié)果

2.1 顯微鏡鏡檢及原蟲抗體檢測結(jié)果 例1血涂片油鏡下見瘧原蟲滋養(yǎng)體、裂殖體和配子體，見圖1(1-A，1-B，1-C，1-D)，原蟲密度1 466/μl；例2血涂片見大量瘧原蟲配子體，見圖1(2-A，2-B，2-C，2-D)，原蟲密度7 061/μl。被卵形瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞可呈卵圓形、梭形或淚滴形，略脹大，邊緣不整齊呈鋸齒狀或一端似掃帚狀等。滋養(yǎng)體階段細(xì)胞核粗大明顯呈紫紅色，胞漿粗壯，可有空泡，亦可出現(xiàn)阿米巴樣偽足，薛氏小點可見，瘧色素深棕色；裂殖體階段蟲體呈圓形或卵圓形，細(xì)胞核呈分裂狀，不成熟的裂殖體可以含有2個以上裂殖子不規(guī)則排列；配子體階段被寄生紅細(xì)胞胞體漲大，蟲體呈圓形或橢圓形位于細(xì)胞中央，薛氏小點可見，瘧色素深棕色，紅細(xì)胞略漲大。

1-A，1-B，1-C；2-A，2-B，2-C為薄血片中原蟲形態(tài)。1-D，2-D為厚血片中原蟲形態(tài)。1-A：原蟲大滋養(yǎng)體，1-B：原蟲裂殖體，其它：原蟲配子體。

瘧原蟲抗原檢測試劑盒檢測結(jié)果為陰性，因該試劑盒僅針對惡性瘧原蟲和間日瘧原蟲抗原，故卵形瘧標(biāo)本檢測結(jié)果為陰性?；颊邩?biāo)本送上海市疾病預(yù)防控制中心復(fù)核血片并核酸檢測均確診為卵形瘧。

2.2 血細(xì)胞分析儀檢測結(jié)果 兩例卵形瘧患者的抗凝外周血標(biāo)本在血細(xì)胞分析儀上檢測時出現(xiàn)了散點圖異常，見圖2(1-A，2-A)，中性粒細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞的間距縮小甚至消失。例2外周血標(biāo)本的中性粒細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞的間距消失，儀器報警無法分類(圖2.2-A)，后手工分類計數(shù)報告白細(xì)胞分類結(jié)果。兩例患者接受抗瘧治療結(jié)束后，其外周血涂片厚、薄血片中均未找到瘧原蟲蟲體，這時患者血標(biāo)本再次在血細(xì)胞分析儀上檢測，中性粒細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞的間距恢復(fù)正常(圖2.1-B，2-B)。

3 討論

本文報道為非洲中西部國家喀麥隆和幾內(nèi)亞的輸入性卵形瘧病例，患者在入院治療前都有抗瘧史，再次發(fā)病不能排除為首次感染后治療不徹底而引起的復(fù)發(fā)，因此醫(yī)生在接診境外務(wù)工返回的發(fā)熱患者時，應(yīng)考慮到瘧疾。本文的兩位患者在明確卵形瘧診斷后，經(jīng)青蒿琥酯注射治療，癥狀控制后再用伯氨喹殺滅配子體，最后康復(fù)出院。

目前瘧疾的快速診斷主要靠基層醫(yī)院制備厚、薄血涂片顯微鏡檢查瘧原蟲，厚血片查找瘧原蟲蟲體，薄血片鑒定蟲體的種類和階段，同時選用疾病預(yù)防與控制中心提供的瘧原蟲抗原檢測試劑盒檢測患者外周血中的間日瘧抗原和惡性瘧抗原。然而，實際工作中如果患者體內(nèi)感染的瘧原蟲蟲體較少或者感染的是卵形瘧、三日瘧時，容易漏檢。因此臨床實驗室工作人員須對每位可疑患者標(biāo)本制備厚薄血膜篩查蟲體，并輔以瘧原蟲抗原檢測或PCR基因分析，這樣不僅可以降低基層醫(yī)院工作人員的瘧疾鏡檢漏檢率，而且鏡檢時比較有針對性，可以縮短時間。但是，瘧原蟲抗原檢測試劑盒只能選擇性的檢測間日瘧抗原和惡性瘧抗原，三日瘧和卵形瘧易造成漏診。因此，對于高度懷疑瘧疾的患者，即使排除惡性瘧和間日瘧，基層工作人員還是要在鏡檢時多下功夫，增加三日瘧和卵形瘧瘧原蟲形態(tài)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，以免遺漏診，并對晚上或節(jié)假日標(biāo)本建立上級檢驗人員復(fù)檢制度。另外，制備瘧原蟲血片時可選用姬姆薩染液，其染色可使蟲體結(jié)構(gòu)清晰，顏色鮮亮，提高檢出率，染色效果要優(yōu)于瑞士-吉姆薩復(fù)合染液。

1-A，1-B為患者1治療前和治療后的SYSMEX ST-4000i血細(xì)胞分析儀白細(xì)胞分類散點圖；2-A，2-B為患者2治療前和治療后的儀器白細(xì)胞分類散點圖。DIFF：白細(xì)胞分類散點圖，SSC：側(cè)向散射光強度，SFL：側(cè)向熒光強度。

兩例患者的外周血在SYSMEX 4000i全自動血細(xì)胞分析儀上檢測時，均不同程度的出現(xiàn)散點圖異常，并伴血小板下降。血小板減少是瘧疾最常見、最早出現(xiàn)的血像改變。其血小板減少可能與脾臟巨噬細(xì)胞吞噬血小板功能亢進(jìn)及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)[2]。近年來，各種先進(jìn)的血細(xì)胞分析儀在各級醫(yī)院普遍使用，有發(fā)熱史，血細(xì)胞減少及脾腫大，臨床疑似瘧疾的患者使用血細(xì)胞分析儀進(jìn)行白細(xì)胞分類時，要注意白細(xì)胞散點圖的改變，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞異常散點圖的報警[3，4]。散點圖異常的原因可能是吞噬了瘧色素的中性粒細(xì)胞，其側(cè)向角散射光強度改變，從而顯示在嗜酸性粒細(xì)胞的散點圖位置上。同樣，國外研究學(xué)者認(rèn)為血液分析儀中的散點圖在瘧疾診斷中有相當(dāng)重要的篩選意義，例如血細(xì)胞分析儀的某些組合模式，如DIFF+WBC/BASO+RET等特征性散點圖組合模式對于瘧疾診斷的靈敏度和特異度達(dá)到86%～97%和81%～98%，因此出現(xiàn)有意義的散點圖時，應(yīng)用顯微鏡仔細(xì)觀察血液涂片[5～7]。本文兩例患者的帶蟲量有較大差異，患者1原蟲密度1 466/μl，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于患者2的原蟲密度7 061/μl。在散點圖的表現(xiàn)上看，患者1的散點圖只出現(xiàn)中性粒細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞的間距縮小，而患者2的散點圖中中性粒細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞間距完全消失，可能與患者2體內(nèi)吞噬瘧色素的中性粒細(xì)胞明顯較前者多相關(guān)，該現(xiàn)象也進(jìn)一步證實散點圖異常在瘧疾診斷篩查中的價值。

總之，及時準(zhǔn)確的實驗室檢查可以在第一時間向臨床醫(yī)生提供診斷治療依據(jù)，切斷傳染源控制瘧疾的傳播。因此，實驗室工作人員在涂片顯微鏡鏡檢查找瘧原蟲的同時，還需要重視自動血細(xì)胞分析儀上特征性的散點圖異常報警在篩查瘧原蟲上的重要價值。

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